劉宗來(lái)，袁 強(qiáng)，張 志，杜 丹

(宜昌市第二人民醫(yī)院，湖北 宜昌，443000)

復(fù)雜性腎結(jié)石為泌尿系結(jié)石病中直徑大于2.5 cm的結(jié)石，多為鹿角形或多發(fā)性結(jié)石，還包括腎解剖及功能異常的腎結(jié)石(如馬蹄腎、海綿腎、獨(dú)腎等)[1-2]。腎結(jié)石的復(fù)雜程度取決于以下因素:(1)結(jié)石的成分、大小、形狀及其在腎內(nèi)的分布；(2)腎臟功能是否正常；(3)是否合并泌尿系感染；(4)集合系統(tǒng)有無(wú)解剖異常；(5)位置有無(wú)異常；(6)有無(wú)手術(shù)史。影響腎結(jié)石的復(fù)雜因素越多，臨床治療難度越大。目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管軟鏡取石術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)、開放手術(shù)取石術(shù)、腹腔鏡腎切開取石術(shù)均已用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石，各種術(shù)式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，如何選擇最佳的治療方式，臨床上尚無(wú)規(guī)范的診療指南及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

PCNL是治療上尿路結(jié)石的常用方法。1955年Goodwin首次報(bào)道了經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治愈1例梗阻性腎病患者；1977年Fernstrom與Johansson報(bào)道了經(jīng)皮腎穿刺造瘺并取石的經(jīng)驗(yàn)；1994年美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(American Urological Association，AUA)強(qiáng)調(diào)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是鹿角形、巨大鑄型、腎下盞及直徑>2.5 cm結(jié)石的首選方法。國(guó)內(nèi)，1984年吳開俊教授等率先開展經(jīng)皮腎鏡穿刺取石技術(shù)。近年，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡因具有操作微創(chuàng)、結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，很多學(xué)者認(rèn)為PCNL是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方式[3-6]。2000年歐洲提出了三種PCNL通道標(biāo)準(zhǔn)，分別為微通道PCNL(F14～F20)、標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL(F22～F24)及大通道PCNL(F26～F30)[7]。其中具中國(guó)特色的是微通道PCNL，國(guó)內(nèi)已得到大樣本、多中心的應(yīng)用與推廣，促進(jìn)了我國(guó)PCNL的技術(shù)發(fā)展。標(biāo)準(zhǔn)PCNL成功的關(guān)鍵在于構(gòu)建合適的工作通道，目前臨床上穿刺引導(dǎo)方法主要有X線、超聲、CT、GPS等，也有聯(lián)合兩者引導(dǎo)穿刺的方法，實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺可提高穿刺精確度，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石清除率[8-10]。PCNL常聯(lián)合氣壓彈道、超聲、激光及EMS碎石系統(tǒng)碎石，目前應(yīng)用最普遍的為鈥激光、氣壓彈道碎石術(shù)，也可聯(lián)合兩種方式同時(shí)碎石，兩種碎石技術(shù)均具有較好的療效，聯(lián)合碎石方式療效更加突出[11]。第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)具有負(fù)壓吸引、氣壓彈道及超聲碎石等特點(diǎn)，碎石效果較單一碎石方式顯著提高，同時(shí)具有手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少等優(yōu)勢(shì)[12]。近年，無(wú)管化PCNL逐漸應(yīng)用于臨床，相較標(biāo)準(zhǔn)PCNL(留置輸尿管支架管及腎造瘺管)，其具有術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)[13]。然而，此手術(shù)僅適于結(jié)石負(fù)荷小、單通道取石、一次手術(shù)結(jié)石能完全取凈、術(shù)中無(wú)明顯出血、感染的患者，因其無(wú)法再次手術(shù)治療術(shù)后殘石，因此復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)用較少[14]。隨著GPS導(dǎo)航穿刺針、可視穿刺器及第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)的應(yīng)用，PCNL術(shù)中工作通道的建立更加精準(zhǔn)、安全；碎石取石效果更加顯著，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)安全性。但PCNL技術(shù)性非常強(qiáng)，要求術(shù)者需掌握一定的影像學(xué)知識(shí)與技術(shù)，術(shù)前熟悉結(jié)石大小、部位及數(shù)量，術(shù)中需精確的定位穿刺，建立通道，碎石取石。對(duì)于復(fù)雜的鹿角形結(jié)石，單通道常無(wú)法一次取盡結(jié)石，臨床需建立多通道或二期手術(shù)建立新通道取石，以提高清石率，可在X線、超聲、CT引導(dǎo)下建立多通道取石，以治療單通道無(wú)法處理的腎盞結(jié)石，多角度清理結(jié)石，提高取石效率，效果確切，但術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率較單通道高2～3倍[15]。

2 輸尿管軟鏡取石術(shù)

RIRS已有近50年的臨床發(fā)展歷史，1964年Marshall首次應(yīng)用9F輸尿管軟鏡診斷上尿路結(jié)石；1971年Takagi等制作可彎曲的6F輸尿管軟鏡，用于診斷上尿路疾病；1980年Huffman與Lyon研發(fā)了第一副真正的輸尿管軟鏡。近5年，隨著RIRS及碎石工具的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，RIRS被認(rèn)為是治療腎結(jié)石的理想選擇[16-17]。輸尿管軟鏡技術(shù)是完全經(jīng)自然腔道的微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)人體泌尿系自然腔道逆行進(jìn)入腎盂、腎盞，并配合鈥激光碎石，因具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，近年越來(lái)越廣泛的用于上尿路疾病的診治。RIRS的成功首先在于術(shù)中置鞘，術(shù)前1～2周留置雙J管，不僅提高了置鞘成功率，而且降低了輸尿管損傷率，Torricelli等[18]報(bào)道術(shù)前留置雙J管，軟鏡置鞘成功率達(dá)100.0%。其次，術(shù)中控制腎盂內(nèi)高壓可提高手術(shù)安全性，減少術(shù)中菌血癥、感染性休克及尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥。楊嗣星等[19]發(fā)現(xiàn)術(shù)中腎盂壓力變化與灌注壓力、手術(shù)時(shí)間有關(guān)。最后，RIRS術(shù)中應(yīng)用套石籃等設(shè)備可明顯提高結(jié)石清除率，套石籃可套取鈥激光碎石粉末化后直徑>3 mm的結(jié)石碎片，減少RIRS術(shù)后石街形成。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者，如腎下盞結(jié)石、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、孤立腎腎結(jié)石，腎臟畸形如馬蹄腎、腎旋轉(zhuǎn)不良等，由于RIRS術(shù)后排石更加困難，使用套石籃等取石設(shè)備能顯著提高結(jié)石清除率[20]。RIRS處理復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)，尤其直徑≥2.0 cm的腎下盞結(jié)石，清石率與結(jié)石直徑呈負(fù)相關(guān)，結(jié)石直徑越大，清除率越低[21]。隨著輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光技術(shù)的日益成熟，其并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，主要并發(fā)癥有感染、發(fā)熱，其他常見(jiàn)并發(fā)癥有血尿、腎盂穿孔、尿瘺及周圍臟器損傷等[22]。RIRS治療直徑>2.0 cm的腎結(jié)石具有良好的安全性，對(duì)于鹿角形結(jié)石有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可多次輸尿管軟鏡取石或術(shù)后聯(lián)合體外沖擊波碎石，可明顯提高結(jié)石清除率[3]。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷推廣，一體式輸尿管鏡、電子輸尿管軟鏡、可拆卸組合式輸尿管軟鏡、機(jī)器人輔助輸尿管軟鏡技術(shù)的成熟，RIRS可能成為上尿路結(jié)石的首選治療方法，開創(chuàng)了復(fù)雜性腎結(jié)石的微創(chuàng)時(shí)代。

3 開放手術(shù)取石

近三十年，相較開放取石術(shù)，ESWL、腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，尤其PCNL與RIRS的發(fā)展，使腎結(jié)石的治療取得突破性進(jìn)展。最新歐洲泌尿外科尿石癥診療指南認(rèn)為，開放取石術(shù)是復(fù)雜性腎結(jié)石的二線或三線治療方法。國(guó)內(nèi)多中心報(bào)道腎結(jié)石病例中開放手術(shù)取石占1.0%～5.4%[23]。開放手術(shù)在某些情況下仍具有臨床應(yīng)用價(jià)值。AUA最新指南認(rèn)為，開放取石術(shù)僅適于極大腎結(jié)石、體型超肥胖、多發(fā)性腎結(jié)石及微創(chuàng)手術(shù)(ESWL、PCNL、URS、RIRS)無(wú)法成功取石的患者。2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南認(rèn)為，腎結(jié)石手術(shù)適應(yīng)證為：(1)存在ESWL、URS和(或)PCNL治療腎結(jié)石的禁忌證。(2)ESWL、PCNL、URS治療失敗，需開放手術(shù)處理；(3)合并其他疾病，需開放手術(shù)同時(shí)處理，如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。開放取石術(shù)的手術(shù)方式包括：(1)腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)。(2)腎盂聯(lián)合腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。(3)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。復(fù)雜性腎結(jié)石會(huì)嚴(yán)重?fù)p害腎功能，而開放手術(shù)較其他微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腎損傷大，主要并發(fā)癥有術(shù)中、術(shù)后出血，感染，術(shù)后漏尿等，且患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。筆者認(rèn)為，術(shù)中精細(xì)解剖、嫻熟操作、徹底止血，術(shù)后充分引流、足量抗感染、兩周絕對(duì)臥床休息是減少開放手術(shù)并發(fā)癥的最佳方法。其中，術(shù)后漏尿是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其原因?yàn)樾g(shù)中損傷腎盂腎盞黏膜，使血凝塊阻塞腎盂，同時(shí)雙J管引流不暢。解決方法為術(shù)后充分引流(雙J管及腎造瘺管)。雙J管有內(nèi)支架、內(nèi)引流的雙重作用，可有效解除上尿路梗阻，保護(hù)腎功能，減少術(shù)后漏尿、感染的發(fā)生[24-25]。術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管，有助于排除殘留小結(jié)石，降低感染及引流不暢的發(fā)生率，可經(jīng)造瘺管沖洗，預(yù)防血塊形成及殘石阻塞，還可經(jīng)造瘺管水囊壓迫止血。此外，如果術(shù)后復(fù)查殘石較多，可沿造瘺管行PCNL取石。術(shù)中、術(shù)后出血也是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后出血多選擇保守觀察、介入栓塞止血及再次手術(shù)治療；術(shù)中無(wú)法控制的大出血，可行切腎處理。筆者單位的多年經(jīng)驗(yàn)，開放手術(shù)取石切腎的指征為：(1)嚴(yán)重腎萎縮或腎發(fā)育不良；(2)結(jié)石合并上尿路腫瘤；(3)結(jié)石合并無(wú)功能膿腎；(4)術(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重大出血而對(duì)側(cè)腎功能正常。

4 腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)

目前，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腔鏡泌尿外科，但關(guān)于腹腔鏡下腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)的報(bào)道國(guó)內(nèi)外較少見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道腹腔鏡腎盂切開取石較多，常聯(lián)合腎鏡、輸尿管軟鏡及膽道鏡等輔助取石。腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)多適于合并腎盂輸尿管狹窄、腎盞頸狹窄、腎囊腫、腎積水及多囊腎病例，?？赏瑫r(shí)行粘連松解，解除對(duì)輸尿管的壓迫或行囊腫去頂減壓、腎實(shí)質(zhì)部分切除，減少腎臟擴(kuò)張及結(jié)石復(fù)發(fā)因素。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡腎盂切開取石被大部分學(xué)者認(rèn)為是安全、有效的治療手段，完全可替代傳統(tǒng)開放取石術(shù)。此技術(shù)開展早期，由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)熟練程度所限，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較開放手術(shù)略長(zhǎng)。1997年Micali等[26]報(bào)道了17例腹腔鏡治療上尿路手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均294 min(140～380 min)，其中2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，1例由于手術(shù)早期選擇器械不當(dāng)；另1例由于結(jié)石巨大而當(dāng)時(shí)缺乏腔鏡下碎石器械。但根據(jù)Micali的數(shù)據(jù)，術(shù)中平均失血132.9 ml(20～350 ml)，術(shù)后嗎啡平均用量26 mg(0～100 mg)，術(shù)后平均住院4.5 d(1～15 d)，均短于開放手術(shù)。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)技巧的熟練，上述數(shù)據(jù)已明顯改善。2002年Gaur等[27]報(bào)道手術(shù)時(shí)間平均160 min，術(shù)中失血量平均30.4 ml，術(shù)后平均住院4.5 d。Miller等[28]報(bào)道，手術(shù)時(shí)間平均133.8 min，術(shù)中失血量平均70 ml，術(shù)后平均住院36 h。Goel等[29]比較了16例后腹腔鏡腎盂切開取石與12例PCNL，后腹腔鏡腎盂切開取石組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PCNL組，但術(shù)中失血、術(shù)后恢復(fù)程度及術(shù)后住院時(shí)間兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道，術(shù)后尿瘺是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，但一般5～7 d均能自愈，無(wú)需特殊處理，且術(shù)中精準(zhǔn)的創(chuàng)口縫合、留置D-J管能顯著減少尿瘺的發(fā)生。

5 前景與展望

近年，復(fù)雜性腎結(jié)石的手術(shù)治療發(fā)生了革命性的變化，90%的病例首選微創(chuàng)治療。ESWL多次碎石率高，常需轉(zhuǎn)內(nèi)鏡治療，因此需加強(qiáng)、深入ESWL技術(shù)的研究。隨著電子輸尿管軟鏡的廣泛應(yīng)用及更多新技術(shù)的引入，輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石會(huì)產(chǎn)生更深遠(yuǎn)的影響，輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波取石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石具有很高的清石率與實(shí)用性[30]，尤其小兒上尿路結(jié)石，是安全、有效的治療方法。而PCNL在改進(jìn)過(guò)程中，可視穿刺、無(wú)管化、微通道是主要趨勢(shì)，精準(zhǔn)穿刺、無(wú)管化PCNL的研究代表了未來(lái)PCNL的發(fā)展方向。精準(zhǔn)的穿刺技術(shù)、安全的手術(shù)操作、簡(jiǎn)單的手術(shù)過(guò)程及快速的術(shù)后恢復(fù)是患者與醫(yī)生共同追求的目標(biāo)。治療復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，全面考慮結(jié)石特點(diǎn)、患者自身?xiàng)l件、醫(yī)院條件等，制定個(gè)體化的治療方案，為患者選擇最佳治療方式。

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