李冬　湯曉雨　秦羽

[摘要]目的：探討唇腭裂整復(fù)術(shù)后伴發(fā)牙頜面畸形患者正頜手術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的作用。方法：對(duì)68例實(shí)施正頜手術(shù)的唇腭裂整復(fù)術(shù)后伴發(fā)牙頜面畸形患者圍手術(shù)期行優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前、術(shù)后心理干預(yù)，生命體征監(jiān)測(cè)，口腔、鼻腔護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持及出院指導(dǎo)等。結(jié)果：術(shù)后所有患者均恢復(fù)良好，手術(shù)效果滿意，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：唇腭裂正頜手術(shù)患者圍手術(shù)期實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)是正畸正頜治療過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]唇腭裂；牙頜面畸形；正頜手術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0146-03

唇腭裂是口腔頜面部最常見(jiàn)的先天性畸形，初期整復(fù)術(shù)后常伴發(fā)不同程度的牙頜面畸形，嚴(yán)重影響患者的身心健康和社會(huì)生活。隨著技術(shù)水平的提高，正頜外科解決了唇腭裂整復(fù)術(shù)后伴發(fā)牙頜面畸形患者的困擾，但由于正頜手術(shù)的復(fù)雜性，術(shù)后容易出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。2001年7月一2017年7月筆者科室為68例唇腭裂整復(fù)術(shù)后伴發(fā)牙頜面畸形患者行正頜手術(shù)，同時(shí)采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組68例患者，其中女性19例，男性49例；年齡18～26歲，平均19.4歲；單側(cè)唇腭裂58例，雙側(cè)唇腭裂10例；均為唇腭裂整復(fù)術(shù)后伴發(fā)牙頜面畸形；術(shù)式選擇：Lefort Ⅰ型骨切開(kāi)術(shù)（Lefort I osteotomy）18例，Lefort Ⅰ型骨切開(kāi)術(shù)+雙側(cè)下頜支矢狀骨劈開(kāi)術(shù)（Bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）48例，Lefort Ⅰ型骨切開(kāi)術(shù)[[[～BSSRO+頦成形術(shù)2例；所有患者均前期行牙槽突裂植骨術(shù)。

2護(hù)理方法

采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理、健康宣教，做好術(shù)前飲食護(hù)理及常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)中做好巡查，術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理干預(yù)：患者入院后即開(kāi)始行心理干預(yù)。首先是對(duì)手術(shù)效果期望值的干預(yù)，利用既往患者照片，并結(jié)合模型、模擬軟件讓患者更直觀地看到術(shù)后模擬效果，增強(qiáng)手術(shù)信心。其次是對(duì)手術(shù)恐懼的干預(yù)，用通俗易懂的語(yǔ)言講解手術(shù)過(guò)程、復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)等，讓患者充分理解。如果同期有類似住院患者可在醫(yī)生陪同下進(jìn)行針對(duì)性交流，緩解心理恐懼和壓力。

2.1.2健康教育：向患者進(jìn)行整個(gè)正頜治療期間的健康教育指導(dǎo)，告知其口腔衛(wèi)生的重要性，指導(dǎo)其正確刷牙方法。抽煙者需術(shù)前戒煙1周。

2.1.3口、鼻腔及皮膚護(hù)理：術(shù)前1個(gè)月即開(kāi)始行牙周治療，全口牙齒潔治，控制牙齦炎、牙周炎；術(shù)前1周開(kāi)始用口腔專用漱口液餐后含漱，保持口腔衛(wèi)生。沖洗鼻腔，修剪鼻毛。術(shù)前1周應(yīng)注意面部清潔，保持口周、面部皮膚清潔干燥，有癤腫等病灶者應(yīng)及早處理；術(shù)前理發(fā)，洗頭，男性需剃須。術(shù)前洗澡，保持全身皮膚清潔。

2.1.4告知全麻患者術(shù)前12h禁食水的目的和注意事項(xiàng)，患者必須嚴(yán)格履行，再次做好術(shù)前心理安撫，必要時(shí)給與藥物睡眠輔助。

2.2術(shù)中護(hù)理：與手術(shù)護(hù)士做好交接，由其對(duì)患者行術(shù)中護(hù)理，做好患者麻醉前安撫、體位擺放，檢查有無(wú)局部壓迫，觀察生命體征，維護(hù)靜脈通道。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1嚴(yán)密觀察生命體征，保持呼吸道通暢：護(hù)士及值班醫(yī)師要認(rèn)真與麻醉醫(yī)師交接，特別是個(gè)體注意事項(xiàng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，進(jìn)行持續(xù)低流量氧氣吸入（2L/min），觀察口唇顏色是否紅潤(rùn)，有無(wú)氣促、煩躁、胸悶、鼻翼煽動(dòng)等呼吸梗阻癥狀。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，出現(xiàn)因麻醉引起的低體溫時(shí)，應(yīng)注意保暖，出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱應(yīng)及時(shí)告知值班醫(yī)生，對(duì)癥處理。同時(shí)，注意口內(nèi)傷口有無(wú)明顯出血。

為保持呼吸通暢，術(shù)后常規(guī)留置氣管插管48h，患者取平仰臥位，避免頭部大幅度活動(dòng)而引起氣管插管導(dǎo)致的嗆咳。為減輕氣管插管對(duì)咽喉部黏膜的壓迫，每4h定時(shí)將套囊氣體放出30min，再注入等量空氣，放氣前先行氣管內(nèi)、口腔、鼻腔吸痰，注意氣管插管要牢固固定。注意及時(shí)吸出口鼻腔分泌物及滲血；給予霧化吸入，及時(shí)行氣管插管內(nèi)吸痰、濕化，防止痰液結(jié)痂。待患者麻醉完全清醒后，將床頭逐漸抬高30°～45°，以促進(jìn)頭頸部靜脈回流，減輕腫脹。待口咽腔腫脹明顯減輕，經(jīng)床位醫(yī)師和麻醉醫(yī)師評(píng)估拔出氣管插管后，患者可改為自主體位，開(kāi)始下床活動(dòng)，但要注意體虛暈倒等不良事件的發(fā)生。

2.3.2術(shù)后局部冷療：術(shù)后48h內(nèi)用冰袋進(jìn)行間斷局部冷敷，冷敷雙側(cè)下頜骨的全部區(qū)域，為避免凍傷，在冰袋和皮膚之間要加墊1層毛巾，并確保冰袋固定完好且緊靠術(shù)區(qū)。

2.3.3飲食護(hù)理：患者術(shù)后均行鼻飼流食。通過(guò)健側(cè)鼻孔置入胃管，但對(duì)于雙側(cè)唇腭裂患者，需與主管醫(yī)師溝通，確定置入鼻孔。術(shù)后當(dāng)天給予胃腸減壓，并給予35℃～38℃ 5%葡萄糖氯化鈉溶液200ml清洗患者胃部，即刻吸出，再鼻飼上述溶液200ml，1h后再鼻飼米湯等流食200ml。每天給予富含維生素、高蛋白質(zhì)、高熱量流食，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，并及時(shí)記錄鼻飼流食量。

2.3.4口腔護(hù)理：術(shù)后第1天開(kāi)始，每天于患者雙側(cè)口角損傷糜爛處涂抹紅霉素眼膏；口腔護(hù)理每天2次，動(dòng)作要輕柔；用20ml注射器將口腔專用含漱液緩緩注入口腔并含漱1min，吸出后再用0.5%過(guò)氧化氫溶液和0.9%氯化鈉注射液交替沖洗，注意后牙牙間隙及上下頜前庭溝等隱蔽部位的沖洗，用棉簽蘸取0.9%氯化鈉注射液進(jìn)一步清除粘附較牢的痰痂、血痂，尤其是術(shù)后3d。口腔護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意觀察傷口是否有異常、引流條是否脫落、置于口內(nèi)下頜矢狀劈開(kāi)切口處的負(fù)壓引流是否漏氣等，并及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。注意鼻腔護(hù)理，及時(shí)去除鼻腔分泌物及血痂，防止壓傷。

2.3.5心理干預(yù)：術(shù)后完全消腫需要一個(gè)過(guò)程，可以拍攝患者側(cè)面照，比較術(shù)前、術(shù)后側(cè)面形態(tài)，增強(qiáng)其自信。

2.3.6出院指導(dǎo)：術(shù)后1周消腫后開(kāi)始逐漸進(jìn)行適應(yīng)性張口和咀嚼訓(xùn)練；術(shù)后2周后改流食為半流食，1個(gè)月后改為軟食；出院后1周必須復(fù)診，視咬合情況調(diào)整頜間牽引位置或去除頜間牽引，1個(gè)月后開(kāi)始術(shù)后正畸治療，調(diào)整咬合關(guān)系至功能狀態(tài)；如遇特殊不適應(yīng)及時(shí)就診處理；由于容貌改變，待面部消腫后需重新辦理身份證。

3結(jié)果

術(shù)后所有患者恢復(fù)良好，手術(shù)切口均一期愈合，手術(shù)效果滿意，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后7～10d出院。

4討論

唇腭裂伴發(fā)牙頜面畸形患者使其正頜手術(shù)更具復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)性更高，更容易出現(xiàn)出血、窒息、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者科室針對(duì)此類患者采取的這種預(yù)見(jiàn)性圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，在強(qiáng)調(diào)圍繞患者病情進(jìn)行護(hù)理的同時(shí)，對(duì)患者心理、宣教等其他方面施以更加全面的護(hù)理，使患者身心狀態(tài)均得以明顯改善。

唇腭裂患者常因其容貌、語(yǔ)音不清等原因造成性格自卑，相對(duì)健康人群來(lái)說(shuō)，對(duì)美的追求和渴望更強(qiáng)。這類患者常常表現(xiàn)的非常敏感，總是關(guān)注治療時(shí)間的長(zhǎng)短，反復(fù)詢問(wèn)最后的治療結(jié)果，不能正確認(rèn)識(shí)自己本身的畸形程度，對(duì)醫(yī)生缺乏信任。其自卑心理也會(huì)對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后滿意度產(chǎn)生影響，甚至造成醫(yī)患矛盾和糾紛，所以加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)護(hù)理是手術(shù)治療順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，尤其是正頜患者術(shù)后3～5d的面部腫脹明顯期，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、受挫等短期心理過(guò)程。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)能提高成人唇腭裂患者心理健康水平，心理干預(yù)對(duì)成人唇腭裂患者的影響是積極的。正頜術(shù)后半年及1年，其癥狀因子評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，患者主觀自評(píng)術(shù)后自信心提高，幸福感增強(qiáng)，心理狀況有了積極改善，并隨時(shí)間呈動(dòng)態(tài)上升趨勢(shì)。

在?？谱o(hù)理中還應(yīng)注意：①口鼻腔及上頜竇存在大量細(xì)菌，正頜手術(shù)基本是在口內(nèi)進(jìn)行，易發(fā)生感染，所以，除了嚴(yán)格規(guī)范使用抗生素外，還應(yīng)重視患者口腔衛(wèi)生，術(shù)前全口牙潔治，規(guī)范熟練的術(shù)后口腔護(hù)理能有效減少手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生；②唇腭裂患者多數(shù)進(jìn)行雙頜手術(shù)，除口周、雙側(cè)眶下區(qū)腫脹外，還會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)咽側(cè)、頜下及頰部軟組織腫脹，術(shù)后予以雙下頜區(qū)加壓包扎、適度冰塊冷敷均可有效減少術(shù)后出血，且能減輕術(shù)區(qū)腫脹反應(yīng)；③注意鼻底、鼻翼護(hù)理，因?yàn)榇诫窳鸦颊呋紓?cè)鼻底存在瘢痕在術(shù)中分離時(shí)容易撕裂，另，經(jīng)鼻氣管插管壓迫時(shí)間較長(zhǎng)易導(dǎo)致鼻翼壓力性損傷。

總之，唇腭裂患者正頜手術(shù)圍手術(shù)期全面化、細(xì)節(jié)化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理是整個(gè)正頜治療過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是手術(shù)成功、患者安全康復(fù)的重要保障，可減少術(shù)后上呼吸道梗阻、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，提高其滿意度。結(jié)合院前、院后護(hù)理形成全面系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理體系，有助于患者達(dá)到個(gè)體-心理-社會(huì)狀態(tài)的統(tǒng)一。

[收稿日期]2018-01-04 [修回日期]2018-01-27

編輯/朱婉蓉