郭秋爽　徐宇紅

[摘要]埋伏牙是指在牙齒萌出過程中，因骨、牙或纖維組織的阻擋等多種原因不能萌出到正常位置的牙齒。它可以與不同種類的錯(cuò)（牙+合）畸形伴發(fā)，屬正畸矯治中的難點(diǎn)之一，準(zhǔn)確診斷并適時(shí)地治療是獲得良好療效的關(guān)鍵。因此，本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)埋伏牙早期診斷的重要性及診斷方式進(jìn)行回顧與總結(jié)，以期為臨床治療提供參考。

[關(guān)鍵詞]埋伏牙；診斷；早期；療效

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0152-03

在牙齒萌出過程中，因骨、牙或纖維組織的阻擋等多種原因不能萌出到正常位置的牙齒稱為阻生牙。嚴(yán)重時(shí)，牙齒可能埋伏于黏膜或骨內(nèi)稱為埋伏阻生牙。任何牙位的牙齒都可能發(fā)生埋伏阻生，發(fā)病率為5.6%～18.8%，其中以第三磨牙及上頜尖牙較為常見。埋伏牙常與不同的錯(cuò)（牙+合）畸形伴發(fā)，導(dǎo)致鄰牙錯(cuò)位、牙根吸收及牙源性囊腫等。因此，早期對(duì)埋伏牙進(jìn)行完善的檢查，準(zhǔn)確的診斷定位以及適時(shí)的治療，才能實(shí)現(xiàn)建立良好咬合，改善口腔系統(tǒng)功能，恢復(fù)美觀的目標(biāo)。本文將對(duì)埋伏牙診斷方式及早期診斷的重要性做一綜述。

1診斷的方式

1.1臨床檢查：埋伏阻生牙一般在其遲遲未萌后才被患者注意，從而錯(cuò)過了早期矯治時(shí)機(jī)。因此，在臨床檢查中若發(fā)現(xiàn)超過正常萌出時(shí)間還未萌出的牙齒及牙槽嵴較窄時(shí)應(yīng)考慮是否有阻生可能，以便盡早治療。

1.2影像學(xué)輔助檢查

1.2.1X線平片：迄今為止，傳統(tǒng)x線片如根尖片、曲面體層片等因其較低的輻射量而成為口腔臨床醫(yī)學(xué)運(yùn)用最為普遍的輔助檢查方法，并且能在大多數(shù)情況下滿足常規(guī)診斷。根尖片：根尖片為最常用的初步定位埋伏牙的方法。且在顯示埋伏牙牙根數(shù)目時(shí)，精確性較高。Clark等最先提出以改變球管位置來初步確定埋伏牙位置，移動(dòng)球管后若埋伏阻生牙與光源移動(dòng)方向一致則說明埋伏牙位于標(biāo)記牙的腭側(cè)，反之，埋伏牙則位于標(biāo)記牙唇側(cè)。根尖片定位法較為簡單，輻射劑量低，適用性廣，但其局限性在于往往需要拍攝多張根尖片，且受牙片尺寸大小的限制而不能完整地顯示埋伏牙與周圍組織的關(guān)系。橫斷咬合片：橫斷咬合片投射時(shí)射線與牙長軸近乎平行，能觀察埋伏牙唇頰舌腭側(cè)的關(guān)系。特別是在下頜，橫斷咬合片反映唇舌向關(guān)系更為準(zhǔn)確。

1.2.2斷層片

1.2.2.1全頜曲面斷層片：全頜曲面斷層片對(duì)于患者來說危害性較小，且能提供關(guān)于牙齒數(shù)目、對(duì)稱性、牙齒萌出序列等有效信息。定位埋伏牙時(shí)，越接近于X線源的結(jié)構(gòu)會(huì)被放大越多。因此，臨床上常利用它的失真來初步評(píng)估埋伏牙的唇腭側(cè)位置，即越接近于腭側(cè)的牙越呈現(xiàn)放大影像。但應(yīng)注意埋伏牙的冠根不處于同一位點(diǎn)時(shí)，因放大率不同會(huì)導(dǎo)致埋伏牙形態(tài)迥異。全景片能顯示埋伏牙在頜骨中的大致位置，且操作簡便。

1.2.2.2頜骨牙列斷層片：頜骨牙列斷層片可作上下頜骨、顳頜關(guān)節(jié)及頜面部的任何部位的體層拍攝，能較為直觀地顯示埋伏牙在頜骨的位置及牙體形態(tài)。它通過對(duì)埋伏牙所在頜骨部位實(shí)施連續(xù)的縱向斷層掃描，排除了兩側(cè)及鄰近多個(gè)牙齒的重疊影像，更加清晰地顯示埋伏牙的唇腭側(cè)位置及牙軸方向。

1.2.3電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：X線片是以二維圖片來描述有一定曲度的頜骨，因此，往往不能準(zhǔn)確地顯示牙齒真實(shí)的形態(tài)、物體間的關(guān)系以及克服影像重疊的誤導(dǎo)。Ziegler等認(rèn)為尤其是在上頜狹窄的解剖區(qū)域其診斷誤差更明顯。而CT的出現(xiàn)較好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)x片在特定細(xì)節(jié)顯示時(shí)的欠缺，使埋伏牙的定位更為精確。

1.2.3.1錐形束CT（CBCT）：即錐形束投照計(jì)算機(jī)重組斷層影像設(shè)備，一次旋轉(zhuǎn)掃描后獲得所需二維圖像，經(jīng)計(jì)算機(jī)配套軟件直接重建為三維影像。它與傳統(tǒng)的cT相比，具備以下優(yōu)勢(shì)：首先，其圖像精度高，線性距離誤差小于1mm，角度誤差小于1°，且能保持1：1的比率，沒有對(duì)組織進(jìn)行放大，可對(duì)埋伏牙寬度形態(tài)作一個(gè)精確判斷；其次，CBCT對(duì)所有掃描平面都具有相同的成像質(zhì)量，能借助任意截面精確顯示埋伏牙的位置、萌出路徑以及形狀大小等，以便于精確地暴露及牽引埋伏牙、減少組織的損傷及提高導(dǎo)萌率；最后，CBCT的輻射劑量少，偽影少，掃描時(shí)間相對(duì)較短，且對(duì)于好動(dòng)的兒童和不合作的老人，只要患者不發(fā)生多次或者復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，其圖像質(zhì)量也不會(huì)顯著降低，因此，顯示頜面部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)更為精準(zhǔn)。

隨著影像學(xué)的發(fā)展，近年來將CBCT的數(shù)據(jù)輸入電腦并利用三維圖像的處理軟件，實(shí)現(xiàn)埋伏牙的充分可視化成為埋伏牙診斷的熱點(diǎn)。CBCT可以從冠狀位、水平位和矢狀位直觀顯示埋伏牙及其周圍組織的情況。還通過提供相互關(guān)聯(lián)的3個(gè)正交平面圖像的數(shù)據(jù)及任何角度的三維重建，利用快速成形技術(shù)（Rapid prototyping，RP）加工出埋伏牙所在牙列、頜骨與上頜竇的樹脂模型，立體直觀顯示埋伏牙的形態(tài)、在頜骨中的位置以及與鄰牙、上頜竇在三維空間的毗鄰關(guān)系。CBCT結(jié)合三維重建并運(yùn)用相應(yīng)三維軟件進(jìn)行埋伏牙定位，測(cè)量和手術(shù)模擬，可有效降低阻生牙外科導(dǎo)萌的風(fēng)險(xiǎn)和難度。其提供的動(dòng)態(tài)3D圖像不僅能對(duì)上頜埋伏阻生牙給予定性分析，還可以對(duì)其形態(tài)、大小、阻力方向、與鄰牙和頜骨之間的空間距離進(jìn)行定量分析。因此，CBCTt以一個(gè)精確度較高、輻射劑量少，成本更低的方式替代傳統(tǒng)CT。

1.2.3.2螺旋CT：目前螺旋CT為埋伏牙最為精確診斷的方式，其掃描時(shí)間短，精度高，尤其是在牙根吸收和骨質(zhì)評(píng)估時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯，但輻射劑量較高。多層螺旋cT（MSCT）采用多平面重建法（MPR）、表面遮蓋重建法（SSD）、容積再現(xiàn)法（vR）、虛擬內(nèi)鏡（CTVE）和曲面重建技術(shù)成像（CPR）等多種方式重建圖像。不同的重建方式運(yùn)用于指導(dǎo)埋伏牙的正畸牽引價(jià)值有所不同，其中VR技術(shù)是借助于容積內(nèi)不同像素透明度不同以及可作任意角度的旋轉(zhuǎn)、切割圖像，來立體地顯示埋伏牙的形態(tài)、數(shù)目、唇腭向位置、與鄰牙毗鄰關(guān)系以及埋伏牙的牽引方向，是一種準(zhǔn)確有效的檢查方法。MPR圖像能同時(shí)從橫斷面、冠狀面及矢狀面觀察埋伏牙與頜骨之間的細(xì)微結(jié)構(gòu)，結(jié)合原始的軸面圖像是埋伏牙診斷和測(cè)量的重要手段。通過實(shí)例比較，Spin-Neto等認(rèn)為，在描述埋伏牙牙胚及齒寬時(shí)MSCT比CBCT更為精確，且操作更簡單，但螺旋CT輻射劑量相對(duì)較高。

2早期診斷的意義

2.1提高牽引成功率：埋伏牙的治療是一個(gè)復(fù)雜的、需要多學(xué)科合作的過程，治療的時(shí)機(jī)是其牽引成功的關(guān)鍵。李華輝等的研究表明成年人的埋伏牙牽引成功率為61.11%，低于青少年，且青少年組治療時(shí)間更短。其中埋伏尖牙的治療更是一個(gè)復(fù)雜且耗費(fèi)時(shí)間的過程，當(dāng)位于腭側(cè)的埋伏尖牙被早期診斷時(shí)，其治愈率明顯提高，但13歲后才被診斷出的埋伏尖牙其療效治愈率有所降低。因此，早期診斷并采取適時(shí)的治療對(duì)提高埋伏牙的治愈率至關(guān)重要。

2.2可縮短正畸療程：任何錯(cuò)（牙+合）畸形都有其最佳的矯治時(shí)機(jī)，早期矯治能最大程度地建立顱頜面穩(wěn)定協(xié)調(diào)的環(huán)境，還可以在一定程度上縮短正畸療程。Harris等認(rèn)為在牙根形成前，牙齒能獲得最大的移動(dòng)效率。因此，早期進(jìn)行埋伏牙牽引可縮短矯治時(shí)間。

埋伏牙可能出現(xiàn)偏離其正常萌出位置的情況，這種偏離一般不會(huì)超過牙弓的一側(cè)，但嚴(yán)重者可移位到對(duì)側(cè)，稱為埋伏牙的遷徙。Ando等用6年時(shí)間觀察了1例下頜尖牙逐漸由其萌出位置移動(dòng)到對(duì)側(cè)頦孔位置的病例，認(rèn)為埋伏牙應(yīng)早期進(jìn)行牽引。若能早期進(jìn)行影像學(xué)檢查并適時(shí)進(jìn)行正畸治療，則能在其牙根尚未發(fā)育完成且未遷徙到更遠(yuǎn)位置之前及時(shí)攔截，縮短療程并引導(dǎo)下頜尖牙在牙弓處萌出至理想位置。

2.3減少并發(fā)癥：埋伏牙會(huì)造成鄰牙的移位、牙根吸收及牙周損害。若埋伏牙阻生過程中與鄰牙物理接觸，則會(huì)因壓力而導(dǎo)致鄰牙牙根吸收，而這種吸收通常與其牙囊本身無關(guān)，故早期治療埋伏牙對(duì)避免鄰牙的牙根吸收有極其重要的意義。埋伏牙還可以造成臨牙牙周的損害，下頜第二磨牙阻生時(shí)，若出現(xiàn)了第一磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收，應(yīng)盡早豎直埋伏的第二磨牙使牙槽骨的吸收停止，利于牙周長期穩(wěn)定性，F(xiàn)u等的研究表明埋伏第二磨牙的最佳治療時(shí)間為11～14歲，因此，早期診斷有利于牙周牙體健康。

第三磨牙阻生常引起冠周炎、咬合紊亂及張口受限等諸多臨床疾患，且隨著年齡的增長，骨密度增加、位置與鄰牙更接近且牙根發(fā)育完成，拔除第三磨牙時(shí)來自于牙根及鄰牙的阻力增大，還需去除過多的骨壁，并發(fā)癥也相應(yīng)增加，術(shù)中最常見的為下頜神經(jīng)管的損傷，故學(xué)者們提倡在24歲之前預(yù)防性拔除第三磨牙，以減少并發(fā)癥發(fā)生。Huang等的研究表明，精確的術(shù)前診斷能有效減少損傷下頜神經(jīng)管的幾率，尤其是全景片中出現(xiàn)下頜神經(jīng)管狹窄、走向改變及中斷的射線圖像時(shí)應(yīng)特別注意。更為嚴(yán)重的是Umashree列出了1例罕見的超低位傾斜下頜埋伏尖牙的遷徙，它在對(duì)側(cè)尖牙下方近乎穿破下頜下緣。若患者牙根尚未完成發(fā)育，進(jìn)一步遷徙則會(huì)造成下頜骨嚴(yán)重破壞，因此，應(yīng)早期診斷并適時(shí)治療埋伏牙。

2.4利于自然萌出：早期診斷埋伏牙并進(jìn)行治療利于其自然萌出。Jung等的研究證明，當(dāng)拔除了乳牙或多生牙后，在混合牙列期埋伏牙便可白行萌出。Bjerklin等也認(rèn)為當(dāng)患者處于10～13歲，78%的患兒在拔除乳尖牙后，埋伏的尖牙可自行萌出。

2.5利于最佳療效：在埋伏牙牽引過程中需足夠的間隙，有時(shí)甚至需選擇拔除鄰牙拓展間隙。其中尖牙埋伏時(shí)常傾向于拔除第一前磨牙拓展間隙，但如果早期診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)側(cè)切牙牙根吸收，甚至牙髓暴露，則應(yīng)該更改正畸治療方案，拔除牙根吸收的側(cè)切牙而保留情況較好的第一前磨牙，以獲得最佳療效。正畸牽引是患者首選的治療方式，但這種方式最好在牙根尚未發(fā)育完成前進(jìn)行，其更利于牙列完整、牙周穩(wěn)定和美觀的恢復(fù)，且早期牽引埋伏牙更利于牙根的發(fā)育及減少牙槽骨的喪失，而較晚治療埋伏牙時(shí)，外科拔除則成為首選方式。

埋伏牙前牙牽引入牙弓后，最常見的問題就是齦緣形態(tài)的美觀。學(xué)者們研究表明，成功牽引的埋伏牙較健側(cè)會(huì)有牙周探診深度增加、探診出血及牙齦退縮等牙周問題出現(xiàn)，因此，早期診斷并進(jìn)行助萌有利于獲得最佳療效。

近年來，埋伏牙的發(fā)病率日漸升高，形式變化多樣，還可以與不同種類的錯(cuò)（牙+合）畸形伴發(fā)，治療時(shí)間長，屬正畸矯治中的難點(diǎn)之一。因此，臨床上應(yīng)盡早診斷并適時(shí)進(jìn)行治療，以便減少并發(fā)癥、縮短療程并獲得良好的美觀及功能效果。

[收稿日期]2017-12-08 [修回日期]2018-02-05

編輯/李陽利