李河北，王茜

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044)

干燥綜合征(SS)是以灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)外分泌腺為特征的自身免疫性疾病，唾液腺為最常受累的部位之一，常出現(xiàn)口干的臨床癥狀。唾液腺顯像不僅可以觀察雙側(cè)腮腺及頜下腺的攝取和分泌功能，而且可以進(jìn)行定量測(cè)量。攝取率和峰計(jì)數(shù)是最常用的反映SS唾液腺攝取功能的參數(shù)，分泌分?jǐn)?shù)是最常用的反映SS唾液腺分泌功能的參數(shù)，然而究竟哪個(gè)參數(shù)更適宜評(píng)價(jià)唾液腺功能目前尚無(wú)共識(shí)[1～12]。本研究我們觀察了3個(gè)常用參數(shù)(攝取率、峰計(jì)數(shù)、分泌分?jǐn)?shù))以及2個(gè)新參數(shù)(分泌值、刺激后口腔最大計(jì)數(shù))對(duì)于唾液腺攝取及分泌功能判斷的價(jià)值，旨在尋找評(píng)價(jià)唾液腺功能的最佳參數(shù)，并且應(yīng)用這些參數(shù)診斷SS。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2010年4月～2012年9月北京大學(xué)人民醫(yī)院收治的SS患者74例(A組)，男3例，女71例；年齡18～81歲；原發(fā)51例，繼發(fā)23例。其他結(jié)締組織病36例(B組)，男4例，女32例；年齡14～79歲；其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎16例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡10例，未分化結(jié)締組織病5例，系統(tǒng)性硬化3例，混合結(jié)締組織病1例，結(jié)節(jié)性紅斑1例。甲狀腺結(jié)節(jié)患者27例(C組)，男4例，女23例；年齡23～81歲；均無(wú)口干、眼干等癥狀，也無(wú)結(jié)締組織病及頭頸部放療病史，且甲狀腺功能正常。各組患者均知情同意。

1.2 顯像方法、圖像處理及數(shù)據(jù)分析所有受試者都在空腹?fàn)顟B(tài)下，飲水300 mL，靜注高锝酸鹽10 mCi，立即行唾液腺動(dòng)態(tài)采集，使用Precedence 6，低能高分辨率準(zhǔn)直器，采集前位像，每分鐘采集1幀，在第20分鐘時(shí)用維生素C溶液進(jìn)行酸刺激，共采集30 min。采集視野為頭頸部，以口腔為中心，矩陣為128×128，放大倍數(shù)為2.19，能峰為(140±10)keV。使用Phillips EBM NM 2.0工作站進(jìn)行圖像處理。分別勾畫(huà)雙側(cè)腮腺、頜下腺以及口腔的ROI，腮腺本底選擇在臨近腮腺的頭部，頜下腺及口腔的本底選擇頸部，并且避開(kāi)甲狀腺。以時(shí)間為橫坐標(biāo)，ROI內(nèi)的平均放射性計(jì)數(shù)為縱坐標(biāo)，生成每個(gè)腺體及口腔在扣除本底后的TAC。分別得到以下參數(shù)：①攝取率：腺體最大計(jì)數(shù)與本底計(jì)數(shù)的比值；②峰計(jì)數(shù)：腺體最大計(jì)數(shù)；③分泌分?jǐn)?shù)：分泌分?jǐn)?shù)=(腺體最大計(jì)數(shù)-刺激后最低計(jì)數(shù))/腺體最大計(jì)數(shù)×100%；④分泌值：腺體最大計(jì)數(shù)-刺激后最低計(jì)數(shù)；⑤刺激后口腔最大計(jì)數(shù)。攝取率與峰計(jì)數(shù)用以評(píng)價(jià)唾液腺攝取功能，分泌分?jǐn)?shù)與分泌值用以評(píng)價(jià)唾液腺分泌功能，刺激后口腔最大計(jì)數(shù)用以評(píng)價(jià)唾液腺的整體分泌功能。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Kruskal-Wallis分析比較各組的差異，應(yīng)用post-hoc進(jìn)行兩兩比較，用ROC分別分析反映唾液腺攝取及分泌功能的參數(shù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組唾液腺峰計(jì)數(shù)、攝取率、分泌分?jǐn)?shù)、分泌值比較結(jié)果見(jiàn)表1。A、B、C組刺激后口腔最大計(jì)數(shù)分別為7.93(3.00～12.00)、30.50(21.00～43.50)、40.00(29.00～49.75)，A組分別與B、C組比較，P均<0.05。

表1　各組唾液腺峰計(jì)數(shù)、攝取率、分泌分?jǐn)?shù)、分泌值比較[M(P25～P75)]

注：與B、C組比較，*P<0.05。

2.2各參數(shù)診斷SS的ROC分析在反映攝取功能的參數(shù)中，腮腺峰計(jì)數(shù)的AUC(0.894)高于腮腺攝取率(0.791)，頜下腺峰計(jì)數(shù)AUC(0.878)高于頜下腺攝取率(0.807)；在反映分泌功能的參數(shù)中，刺激后口腔增大計(jì)數(shù)的AUC(0.923)高于腮腺分泌值(0.753)、頜下腺分泌值(0.859)。另由于腮腺分泌分?jǐn)?shù)和頜下腺分泌分?jǐn)?shù)在3組中無(wú)顯著差異，因此未進(jìn)行ROC分析。

2.3各參數(shù)診斷SS的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性以腮腺峰計(jì)數(shù)<9作為診斷SS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為75.68%、96.83%、89.32%；以頜下腺峰計(jì)數(shù)<7作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為72.60%、93.65%、86.05%；以刺激后口腔最大計(jì)數(shù)<13作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為74.32%、95.24%、87.78;以這三者任何一項(xiàng)減低作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為94.59%、87.30%、91.24%。

3　討論

SS是以口、眼干燥為常見(jiàn)表現(xiàn)的一種全身性自身免疫性疾病，既能以原發(fā)SS形式單獨(dú)存在，也可繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他自身免疫病，稱為繼發(fā)SS。唾液腺顯像可以同時(shí)觀察雙側(cè)腮腺及頜下腺的攝取及分泌功能，而且簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，得到臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可。

攝取率和峰計(jì)數(shù)是唾液腺顯像中評(píng)價(jià)攝取功能的參數(shù)，前者為腺體最大計(jì)數(shù)與本底計(jì)數(shù)的比值，后者為腺體最大計(jì)數(shù)；二者都是由TAC曲線獲得，而TAC曲線本身就已經(jīng)扣除了本底，因此兩者實(shí)際上都是從某種程度上扣除了本底的影響。攝取率的應(yīng)用更為普遍，且得到廣泛認(rèn)可[2,5～7]，而對(duì)峰計(jì)數(shù)的評(píng)價(jià)尚不統(tǒng)一。研究[3]認(rèn)為，峰計(jì)數(shù)的變異過(guò)大，不適合用來(lái)診斷SS；Nishiyama等[4]認(rèn)為，腮腺峰計(jì)數(shù)對(duì)于SS的診斷很有價(jià)值，但并未評(píng)價(jià)頜下腺峰計(jì)數(shù)的價(jià)值。分泌分?jǐn)?shù)是唾液腺顯像中最常用的評(píng)價(jià)分泌功能的參數(shù)，但關(guān)于此參數(shù)存在較多爭(zhēng)論。Umehara等[7]認(rèn)為，分泌分?jǐn)?shù)可以區(qū)分SS和正常人；Zou等[5]認(rèn)為，分泌分?jǐn)?shù)與SS患者組織病理學(xué)的進(jìn)展有相關(guān)性；而研究[4,6]則認(rèn)為分泌分?jǐn)?shù)沒(méi)有作用。分泌分?jǐn)?shù)是一個(gè)比值，當(dāng)攝取功能明顯減低時(shí)，最大計(jì)數(shù)非常低，甚至接近于零，此時(shí)非常小的分泌的變化會(huì)導(dǎo)致分泌分?jǐn)?shù)非常大的變化，使其用于評(píng)價(jià)分泌功能的價(jià)值受到影響。為了更好地評(píng)價(jià)唾液腺分泌功能，本研究引入分泌值和刺激后口腔最大計(jì)數(shù)，前者反映每個(gè)腺體的分泌情況，后者反映所有腺體的整體分泌功能，兩者都可以直接從TAC上獲得，不受攝取功能的影響。

本研究顯示，A組腮腺及頜下腺的攝取率、峰計(jì)數(shù)、分泌值及刺激后口腔最大計(jì)數(shù)均低于B、C組。說(shuō)明上述參數(shù)有助于判斷唾液腺功能。本研究還顯示，3組腮腺及頜下腺分泌分?jǐn)?shù)比較無(wú)差異，其原因可能與Nishiyama等[4]的結(jié)果類似。接下來(lái)的ROC分析發(fā)現(xiàn)，腮腺及頜下腺峰計(jì)數(shù)的AUC均高于相應(yīng)攝取率，而且峰計(jì)數(shù)的計(jì)算方法更為簡(jiǎn)單，因此我們推薦使用峰計(jì)數(shù)評(píng)價(jià)攝取功能。刺激后口腔最大計(jì)數(shù)的AUC高于腮腺分泌值及頜下腺的分泌值，回顧圖像時(shí)發(fā)現(xiàn)非SS組中頜下腺經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性分泌，即在酸刺激前頜下腺自發(fā)性地分泌唾液，曲線出現(xiàn)下降，使得腺體的最大計(jì)數(shù)可能稍低，并且在酸刺激后可能不會(huì)產(chǎn)生足夠的反應(yīng)，此時(shí)分泌值就不能很好的反映腺體的分泌功能。

本文結(jié)果顯示，峰計(jì)數(shù)和刺激后口腔最大計(jì)數(shù)分別是評(píng)價(jià)唾液腺攝取和分泌功能的最佳參數(shù)，但當(dāng)單獨(dú)使用它們來(lái)診斷SS時(shí)均具有較低的靈敏度和較高的特異度?；仡檲D像時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，在某些SS患者中，腮腺和頜下腺并非同時(shí)受累，一些患者只有腮腺受累而頜下腺基本正常，反之亦然；此外，某些患者的攝取功能和分泌功能也不是同時(shí)受累，有的患者只有分泌功能受損，其攝取功能基本正常，反之僅攝取功能受損，分泌功能正常者卻極少。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，分泌功能早于攝取功能受累，而當(dāng)攝取功能受損時(shí)分泌功能皆已經(jīng)受損，此與本研究結(jié)果相符。本研究以腮腺峰計(jì)數(shù)、頜下腺峰計(jì)數(shù)和刺激后口腔最大計(jì)數(shù)三個(gè)參數(shù)任意一項(xiàng)減低作為SS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，充分考慮到腮腺與頜下腺不同時(shí)受累，以及攝取和分泌功能不同時(shí)受累的情況。本研究顯示，以這三者任何一項(xiàng)減低作為診斷SS標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，靈敏度為94.59%，特異度為87.30%，準(zhǔn)確性為91.24%。

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