江成龍，張昌軍

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，十堰　442000)

玻璃化胚胎冷凍技術是人類輔助生殖技術(ART)的重大進步，與新鮮周期胚胎移植相比，玻璃化胚胎冷凍技術增加了患者胚胎利用率，改善累積妊娠率，減輕患者治療成本方面起著重要作用[1]。但是關于兩者妊娠結局的差異一直存在爭議[2-4]。自然流產是ART常見的并發(fā)癥之一，不但降低抱嬰率，還將增加患者夫婦的心理壓力和經(jīng)濟負擔。因此，重視ART妊娠后流產原因的研究，并采取相應的防治措施，對提高ART治療最終成功率具有重要的臨床意義[5]。本研究回顧分析了2012年1月至2016年12月在本中心接受IVF后行鮮胚和凍融胚胎移植獲得臨床妊娠的6 834個周期患者的臨床資料，比較新鮮胚胎移植與凍融胚胎移植對流產率和活產率的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧分析2012年1月至2016年12月本中心接受IVF-ET及凍融胚胎移植獲得臨床妊娠的患者的臨床資料，共收集6 834個周期。納入標準：(1)患者年齡21～49歲；(2)不育年限1年～21年；(3)新鮮周期患者均采用GnRH-a長方案；(4)所有患者至少有一枚優(yōu)質胚胎或者囊胚移植；(5)所有患者均為臨床妊娠，即胚胎移植后2周驗尿HCG陽性，胚胎移植后30 d宮腔內見孕囊樣回聲。排除標準：(1)生化妊娠；(2)異位妊娠包括宮內合并宮外妊娠；(3)死產死胎；(4)嚴重的子宮病變，如子宮粘膜肌瘤、宮腔粘連及子宮畸形；(5)選擇性減胎。符合標準的6 834個周期患者根據(jù)移植胚胎不同分為鮮胚組和凍胚組。另外根據(jù)移植胚胎級別分為卵裂期胚胎移植組(D3組)和囊胚期胚胎移植(D5組)。

二、方法

1.鮮胚組促排卵及新鮮胚胎移植：所有患者均采用GnRH-a長方案垂體降調節(jié)[6-7]，降調節(jié)達標后每日肌肉注射促性腺激素150～225 IU促排卵，至少2個卵泡平均直徑達18～20 mm時注射HCG 5 000～10 000 IU，34～36 h經(jīng)陰道穿刺取卵，行常規(guī)IVF或者卵胞漿內單精子顯微注射受精(ICSI)，取卵后72 h或者120 h選擇1～3枚胚胎(卵裂期胚胎移植)或者1～2枚囊胚(囊胚期胚胎移植)移植，胚胎移植后肌肉注射黃體酮(浙江仙琚)60～80 mg/d支持黃體。移植14 d驗血、尿HCG，移植30 d B超宮腔見孕囊為臨床妊娠。

2.凍胚組內膜準備、胚胎復蘇及移植：所有冷凍胚胎均采用玻璃化胚胎冷凍技術。擬行凍融胚胎移植患者于月經(jīng)期采用長效GnRH-a降調節(jié)聯(lián)合激素替代或者激素替代周期準備內膜[8]，當子宮內膜厚度≥8 mm，肌肉注射黃體酮支持黃體(方法同上)，注射黃體酮后72 h(卵裂期胚胎)或者120 h(囊胚期胚胎)，按玻璃化冷凍操作常規(guī)解凍復蘇胚胎，胚胎移植及妊娠確定同鮮胚組。

3.判定標準：胚胎分4級：1級胚胎，卵裂球大小均勻，無細胞死亡，碎片<10%；2級胚胎：卵裂球大小比較均勻，死亡卵裂球或碎片在10%～20%；3級胚胎：碎片或死亡卵裂球在20%～50%的胚胎；4級胚胎：碎片或死亡卵裂球大于50%的胚胎。1和2級胚胎為優(yōu)質胚胎。

妊娠的確定：胚胎移植后14 d血清HCG>50 IU/L確定為妊娠。胚胎移植后30 d經(jīng)陰道B超看到妊娠囊確定為臨床妊娠。單胎妊娠或多胎妊娠的確定：根據(jù)宮內孕囊數(shù)確定。胚胎流失周期數(shù)包括流產周期數(shù)和活產周期中發(fā)生孕卵停止發(fā)育的周期數(shù)。

4.觀察指標及計算方法：種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)；流產率=流產周期/妊娠周期；胚胎流失率=(流產周期數(shù)+活產周期中發(fā)生孕囊停止發(fā)育周期數(shù))/妊娠周期數(shù)。

三、統(tǒng)計學處理

結　　果

一、患者一般情況比較

統(tǒng)計結果顯示，鮮胚組和凍胚組患者的年齡、不育年限、不育原因分布比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；凍胚組移植胚胎數(shù)和種植胚胎數(shù)顯著高于鮮胚組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1、2)。

表1　鮮胚組和凍胚組患者一般情況比較(-±s)

注：與凍胚組相比，*P<0.05

表2　鮮胚組和凍胚組患者不育原因構成(%)

二、患者妊娠結局比較

統(tǒng)計結果顯示，鮮胚組的多胎率(雙胎和三胎)、胚胎流失率和流產率均明顯低于凍胚組，而鮮胚組的種植率和活產率明顯高于凍胚組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

三、卵裂期與囊胚期胚胎移植結局比較

分別比較D3組和D5組中凍胚和鮮胚患者的移植結局發(fā)現(xiàn)，D3組凍胚種植胚胎流失率、流產率和活產率均顯著高于鮮胚組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而D5組患者凍胚組和鮮胚組種植胚胎流失率、流產率和活產率沒有顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表3　患者妊娠結局比較(%)

注：與凍胚組相比，*P<0.05

表4　卵裂期與囊胚期胚胎移植結局比較(%)

注：與同組凍胚組相比，*P<0.05

討　　論

本研究結果顯示凍胚組著床胚胎流失率和流產率顯著高于鮮胚組，與方春霞等[4]研究結果類似而與張琦華等[9]研究結果不同，可能是研究樣本數(shù)的差異。本研究中患者凍胚組胚胎流失率和流產率高可能的原因在于以下幾點：(1)凍胚組胚胎移植個數(shù)高于鮮胚組，導致種植胚胎數(shù)高于鮮胚組，雙胎及三胎率顯著高于鮮胚組。多胎妊娠是妊娠期胚胎流失及流產的最重要的因素之一，因此減少凍胚移植個數(shù)可能有助于減少妊娠早期胚胎流失率。(2)胚胎冷凍可能導致胚胎卵裂球損傷。多個研究表明盡管采用玻璃化胚胎冷凍技術，但是卵裂球損傷仍然是胚胎凍融移植過程中的常見現(xiàn)象。卵裂球損傷可降低胚胎的種植率和妊娠率[10-11]。本研究中凍胚組移植胚胎數(shù)高于鮮胚組，但是種植率反而沒有鮮胚組高也證明這一點。

本研究結果還顯示D3組患者凍胚種植胚胎流失率、流產率和活產率分別為顯著高于鮮胚組，而D5組患者凍胚組與鮮胚組流產率和活產率沒有顯著差異。種植胚胎流失除了包括一般意義上的早期流產外，還包括胚胎移植8周后，B超宮內孕囊容量>2.5 ml，而未見胚芽或者未見心管搏動或者先看到胎心，在隨后的B超隨訪檢查時胎心停止搏動(本中心一般會要求患者在孕12周之前至少做2～3次B超)，俗稱枯萎孕卵(blighted ovum)[12]。枯萎孕卵既可以單獨發(fā)生，也可以在多胎妊娠中發(fā)生，即孕8周后B超宮腔內見兩個或者兩個以上的孕囊，但存在一個枯萎孕卵。因此胚胎流失可能發(fā)生在有活產的患者，種植胚胎流失率高于流產率。種植胚胎流失降低了種植胚胎的有效利用率(沒有換來有效的活產)，嚴重損害了患者的身心健康。因此要采取一定的措施降低這種種植胚胎流失。有研究表明囊胚對冷凍的耐受能力更強，發(fā)生卵裂球損傷的幾率更低，凍融囊胚有更高的種植率和臨床妊娠率[13-14]。因此將胚胎培養(yǎng)至囊胚階段冷凍可以減少這種損害，而且可以降低胚胎染色體非整倍體率[15]。本研究中D5組患者鮮胚與凍胚在種植胚胎流失率和流產率上沒有顯著統(tǒng)計學差異印證了這種觀點。

總之，本研究顯示與新鮮胚胎移植周期相比，凍融胚胎移植可能會增加妊娠早期胚胎流失率和流產率，降低活產率。囊胚移植組鮮胚與凍胚的流產率沒有顯著差異，因此在IVF周期中應盡量選擇新鮮胚胎移植，如果選擇凍融胚胎移植，應盡可能選擇凍融囊胚移植。本文為回顧性數(shù)據(jù)分析，盡管周期數(shù)較大，但仍需要多中心前瞻性隨機對照研究予以證實。

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