張琴　張小超　黃燕婷

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）02--01

氣管食管瘺分為先天性及獲得性?xún)深?lèi)。獲得性氣 管食管瘺是由于氣管內(nèi)導(dǎo)管的壓迫、摩擦，使氣管壁發(fā) 生壞死，并向后穿透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道[1]，先天性氣管食管瘺是一種嚴(yán)重的先天發(fā)育畸形，早產(chǎn)未成熟兒多見(jiàn)。多伴有食道閉鎖，診斷較容易，而單純的先天性食管氣管瘺非常罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。我科于2017年9月16日收治一例單純氣管食管瘺氣管插管患兒，經(jīng)過(guò)治療護(hù)理轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例資料

患兒，男，一歲3個(gè)月，因咳嗽、吼喘3+天，加重伴氣促、發(fā)熱1-天”于 2017年9月16日入院。既往多次吼喘，數(shù)次因“”喘支炎、肺炎“在當(dāng)?shù)睾臀以褐委?，否認(rèn)異物吸入史。入院查體：急性危重病容，神萎，嗜睡，未吸氧下口唇發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，吸氣性三凹征陽(yáng)性，咽部充血，呼吸音粗糙，可聞及大量干濕啰音，腹軟，肝臟肋下3cm，質(zhì)軟。血常規(guī)示：WBC23.39*10/L，N25.3%，L66.9%，CRP 1.31mg/L。血?dú)夥治觯篜CO240.2mmHg，PO246mmHg.胸部CT考慮雙肺炎癥。立即予心電監(jiān)護(hù)，無(wú)創(chuàng)輔助通氣經(jīng)鼻高流量吸氧，頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染，沐舒坦化痰，硫酸鎂解痙，甲強(qiáng)龍抗炎，普米克令舒、可比特霧化，補(bǔ)充多種維生素，安置保留胃管，留置cvc導(dǎo)管。治療期間，患兒多次吐奶，為非噴射性嘔吐，予減少奶量。患兒9月17日時(shí)出現(xiàn)HR200次/min，R56次/分，SPO291%，神萎，雙肺可聞及大量濕啰音及哮鳴音，血?dú)夥治鎏崾狙醴謮撼掷m(xù)降低，乳酸增高，行氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣，插管深度為12cm。機(jī)械通氣期間，多次從氣管導(dǎo)管中吸引出胃內(nèi)容物，患兒出現(xiàn)腹脹，予胃腸減壓后經(jīng)胃腸減壓出較多氣體，呼吸機(jī)常顯示有效通氣量不足，持續(xù)漏氣，考慮予更換氣管導(dǎo)管。氣管插管成功后多次予以復(fù)蘇囊通氣，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，但均見(jiàn)腹部膨隆，從胃腸減壓壺中引出較多氣體，考慮患兒存在食管氣管瘺可能。床旁行纖維支氣管鏡檢示：患兒主支氣管距氣管隆突約3cm處見(jiàn)一瘺口與食道相通，2.8mm支氣管鏡可輕松通過(guò)，瘺口光滑，能見(jiàn)位于食管中的胃管。在纖維支氣管鏡下，調(diào)整氣管插入深度為14cm。確診食管氣管瘺后請(qǐng)小兒外科會(huì)診，轉(zhuǎn)入小兒外科行手術(shù)治療。

2 護(hù)理

2.1 氧療：患者氣促，心率快，入院后予無(wú)創(chuàng)輔助通氣經(jīng)鼻高流量吸氧，Q2h松動(dòng)鼻塞，用魚(yú)肝油行鼻粘膜護(hù)理，并密切觀察患兒呼吸、血氧飽和度的變化。血?dú)夥治鎏崾净純捍嬖诤粑ソ?，血氧飽和度不能維持，立即行氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.2 氣管插管的位置及固定 2005版的CRP指南建議導(dǎo)管在氣管內(nèi)的最佳位置是： 氣管內(nèi)導(dǎo)管尖端位于隆突上2 ～ 4 cm，氣囊位于聲門(mén)下 2 cm。準(zhǔn)確判定合適氣管插管深度，最佳方法是使用支氣管鏡檢查確認(rèn)法。本例患兒在纖維支氣管鏡下，及時(shí)與醫(yī)生共同調(diào)整并確認(rèn)氣管導(dǎo)管插入深度，插入深度由12cm增加為14cm，同時(shí)應(yīng)警惕導(dǎo)管過(guò)深會(huì)滑入右側(cè)主支氣管，造成單純右側(cè)肺通氣；過(guò)淺則無(wú)法堵住氣管食管食管瘺的瘺口，起不到臨時(shí)堵封的效果。所以合適插管深度既能防止胃內(nèi)容物反流進(jìn)氣管引起吸入性肺炎，也能防止氣體進(jìn)入胃腸道引起胃腸脹氣。因此該患兒導(dǎo)管的固定非常重要，對(duì)本例患兒膠布固定方法：首先患兒口周臉頰貼5*4cm3M人工皮親水性敷料，用3M彈力膠布剪一段，長(zhǎng)度超過(guò)患兒口唇的長(zhǎng)度3cm，用剪刀分別從兩端剪，中間留約1cm部分不剪斷，膠布的上半段粘貼在患兒的上唇以上人工皮覆蓋處。膠布的下半段的左右兩段膠布分別以順時(shí)針?lè)较蚝湍鏁r(shí)針?lè)较蛘迟N在氣管插管上面。第2條膠布的固定方法是與第1條膠布對(duì)稱(chēng)粘貼固定。此方法能很好的固定導(dǎo)管，本例住院期未發(fā)生導(dǎo)管移位。護(hù)理人員需班班交接導(dǎo)管外露的刻度，及時(shí)清理口鼻腔內(nèi)的分泌物，如膠布被浸濕需及時(shí)更換，常規(guī)每日更換膠布和人工皮，并注意患兒臉部的皮膚有無(wú)發(fā)紅和破潰，本例患兒住院期間臉部的皮膚完整無(wú)損。

2.3 病情觀察 密切觀察病情觀察患兒生命體征及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，口唇皮膚顏色、胸廓起伏，雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)。觀察胃腸減壓內(nèi)引流物的性質(zhì)，看是否有胃出血。觀察痰液的性質(zhì)，是否有胃內(nèi)容物吸出，如有及時(shí)通知醫(yī)生確定導(dǎo)管的位置。監(jiān)測(cè)患兒出入量是否平衡，有無(wú)因禁食、胃腸減壓、全腸外營(yíng)養(yǎng)而造成水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等表現(xiàn)。

2.4 機(jī)械通氣的護(hù)理 氣管導(dǎo)管固定穩(wěn)妥，班班交接插管深度，呼吸機(jī)管路置于呼吸機(jī)支架上，避免過(guò)度牽拉和移位，導(dǎo)致氣管導(dǎo)管移位或脫管。保持呼吸道通暢，本例患兒痰液粘稠，遵醫(yī)囑予沐舒坦Q4h灌洗，灌洗方法：灌洗前先予患兒充氧呼吸，呼吸機(jī)予吸引支持，抽取沐舒坦2ml，注入氣管導(dǎo)管，球囊加壓給氧后吸痰，選擇8號(hào)吸痰管，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，吸痰后再次給予充氧呼吸。目前，澳大利亞Joanna Bfiggs 循證護(hù)理中心明確提出人工氣道吸痰最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：呼吸音粗糙、呼吸伴隨噪音、脈搏加快或減慢、呼吸頻率加快或減慢、血壓升高或降低、呼吸音拉長(zhǎng)，已在全球范圍得到了廣泛的認(rèn)可。吸痰深度采用改良吸痰深度的方式進(jìn)行吸痰，即吸痰管插入深度為氣管插管或氣切套管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1cm。陳琪[2]認(rèn)為改良吸痰法對(duì)患者的氣道黏膜損傷小，減少了刺激性嗆咳的發(fā)生率，使患者的舒適度高于深部吸痰。吸痰時(shí)注意觀察痰液顏色、量、性狀，觀察導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)胃內(nèi)物吸出。氣管導(dǎo)管的氣囊注氣量3～5ml左右，氣囊柔軟度以患兒耳垂的柔軟度為參考，氣囊太軟不能起到封堵的作用，太硬會(huì)損傷瘺口處粘膜，導(dǎo)致瘺口的擴(kuò)大。每2～4h放 氣1次，放氣時(shí)間約3～5min，放氣前需清理口鼻腔的分泌物。

2.5 胃管及胃腸減壓的護(hù)理 患兒予呼吸機(jī)輔助通氣后氣體經(jīng)瘺口進(jìn)入消化道引起腹脹，導(dǎo)致胃腸道張力增加導(dǎo)致反流，持續(xù)有效的胃腸減壓能防止胃內(nèi)容物反流入氣道，減輕胃腸道張力，預(yù)防胃出血。本例患兒選擇8號(hào)胃管經(jīng)鼻置入，插入時(shí)動(dòng)作輕柔，胃管的置入長(zhǎng)度是30cm（患兒發(fā)際線至劍突的距離），聽(tīng)診確定胃管置于胃內(nèi)，妥善固定鼻胃管：用3M彈力加壓膠布固定胃管于鼻翼上， 同時(shí)順胃管弧度，在臉部貼人工皮處用高舉平臺(tái)法固定胃管。標(biāo)識(shí)好鼻胃管置入的時(shí)間和長(zhǎng)度。每天對(duì)鼻胃管進(jìn)行檢查，更換膠布，觀察貼膠布處皮膚有無(wú)發(fā)紅破潰，鼻孔處有無(wú)胃管壓迫的痕跡，胃管7天更換。如發(fā)現(xiàn)鼻胃管有移位、脫出等，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。本例患兒不禁藥，把藥溶于水后注入胃管，需暫停胃腸減壓，待藥物吸收后再行胃腸減壓，負(fù)壓吸引力不宜過(guò)大， 避免因壓力太大使胃黏膜吸附于胃管頭端的小孔內(nèi)導(dǎo)致引流不暢和損傷胃黏膜。

2.6 纖維支氣管鏡護(hù)理：術(shù)前6～8h禁食、禁飲水，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物?；純喝∑脚P位，肩部墊軟枕，以緩解頸肩部肌肉的緊張度，擺正頭部，頭后仰，配合醫(yī)生做好準(zhǔn)備。術(shù)中密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，及時(shí)評(píng)估有無(wú)心率失常、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，隨時(shí)向醫(yī)生報(bào)告患者的心率、血氧飽和度及血壓的變化，密切配合醫(yī)生工作，并做好突發(fā)情況的搶救工作。

2.7 營(yíng)養(yǎng)支持 患兒出現(xiàn)氣管食管瘺，導(dǎo)致腹脹，嘔吐，反流，予禁食，持續(xù)胃腸減壓，肛管排氣，為了保證機(jī)體的需要量，予TPN維持。2016年版INS指出最終濃度超過(guò)10%的葡萄糖溶液或滲透壓超過(guò)900mOsm/L的腸外營(yíng)養(yǎng)液的給予應(yīng)通過(guò)中心血管通路裝置?；純喝朐汉笠阎萌隒VC，腸外營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)CVC輸注，預(yù)防管道堵塞，輸注完畢用生理鹽水沖管后再用肝素鈉稀釋液（10u/ml）脈壓加正壓封管。并定時(shí)監(jiān)測(cè)血清白蛋白、電解質(zhì)、血糖水平和其他生化指標(biāo)[3]。

3 小結(jié)

本例患兒是單純的先天性的食管氣管瘺更是缺乏特異性，既往數(shù)次因肺炎住院都未發(fā)現(xiàn)瘺口的存在。臨床工作中護(hù)理人員需嚴(yán)密觀察患兒是否有嗆咳，有無(wú)胃內(nèi)容物反流入氣道或者氣體進(jìn)入胃腸道引起腹脹，如有應(yīng)考慮存在食管氣管瘺，需及時(shí)行纖支鏡確定瘺口的位置及大小。本例患兒行機(jī)械通氣后一經(jīng)確診存在氣管食管瘺立即予調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，禁食胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持等措施有效避免了患者病情的加重和并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

童 敏，潛 艷，董翠萍. 1例氣管切開(kāi)并氣管食管瘺患兒的護(hù)理[C].全科護(hù)理，1674-4784（2014）32-3069-03.

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黃少瓊 ， 王姣中 ， 李文娟 .1 例機(jī)械通氣并食管氣管瘺患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文 摘 ，2017，17（72）：203-204