莫麗娟 熊小琴 祝健嬋 趙頂余

【摘要】 目的 探討改良軟組織修補(bǔ)片單切口尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁的可行性及療效。 方法 14例女性壓力性尿失禁患者， 均采用改良軟組織修補(bǔ)片單切口尿道中段懸吊術(shù)進(jìn)行治療， 觀察患者的治療效果、手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥（血腫、膀胱損傷、感染、補(bǔ)片排斥及排尿困難）情況。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間為25～40 min， 平均手術(shù)時(shí)間（30±4）min（去除陰道前壁修補(bǔ)時(shí)間）；手術(shù)出血量為20～60 ml， 平均出血量（30±11）ml。術(shù)后無(wú)一例患者出現(xiàn)血腫、膀胱損傷、感染、補(bǔ)片排斥及排尿困難等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年， 有14例患者復(fù)診壓力試驗(yàn)和尿墊試驗(yàn)均陰性， 其中治愈11例， 顯效3例， 無(wú)效0例， 總有效率為100%。結(jié)論 改良軟組織修補(bǔ)片單切口尿道中段懸吊術(shù)簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、恢復(fù)快、適應(yīng)性好， 治療壓力性尿失禁有效可行。

【關(guān)鍵詞】 壓力性尿失禁；尿道中段懸吊術(shù)；軟組織修補(bǔ)片

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.029

尿失禁是指小便與自身意志無(wú)關(guān)的排出情況。女性由于肥胖、糖尿病、產(chǎn)傷、慢性便秘、雌激素水平下降等原因患上壓力性尿失禁， 患者在咳嗽、舉提重物或大笑、打噴嚏時(shí)即有尿液不由自主地流出。中國(guó)成年女性壓力性尿失禁高達(dá)18.9%， 在50～59歲年齡段患病率達(dá)28%[1]。無(wú)張力經(jīng)陰道尿道中段吊帶術(shù)（tension-free vaginal tape， TVT）是治療壓力性尿失禁的主要方法。但TVT材料價(jià)格較高， 材料組織較硬， 有報(bào)道異物感及補(bǔ)片排斥案例。本院根據(jù)TVT進(jìn)行改良， 使用軟組織補(bǔ)片， 更接近人體組織， 減少異物感及補(bǔ)片排斥。改良固定的部位， 簡(jiǎn)化手術(shù)操作， 減少手術(shù)并發(fā)癥， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年8月～2014年5月在本院治療的女性壓力性尿失禁患者14例， 年齡30～67歲， 平均年齡51歲， 分娩1～4次， 平均分娩2次；其中7例合并行陰道前壁修補(bǔ)；臨床出現(xiàn)腹壓增加及起立活動(dòng)時(shí)有頻繁的尿失禁9例， 起立活動(dòng)變化體位即有尿失禁5例， 均為中重度尿失禁患者。14例誘發(fā)試驗(yàn)及膀胱頸抬舉試驗(yàn)均為陽(yáng)性。術(shù)前常規(guī)檢查排除泌尿系感染和陰道炎。有5例患者術(shù)前在門診行盆底治療15次， 效果不明顯后選擇手術(shù)治療。

1. 2 手術(shù)方式

1. 2. 1 尿道懸吊帶制作 采用美國(guó)庫(kù)克COOK軟組織修補(bǔ)片C-SLH-4S-2×3一片， 大小為2 cm×3 cm， 裁剪成2片1 cm×3 cm， 用7號(hào)不可吸收絲線從中間將兩片裁剪后的補(bǔ)片進(jìn)行縫合， 盡量保持補(bǔ)片平展， 制作成1 cm×5 cm的懸吊帶。

1. 2. 2 手術(shù)方法 患者取硬膜外麻醉或靜脈麻醉， 取截石位， 留置尿管， 在距離尿道口正中下1 cm的陰道前壁做一1.5 cm的縱形切口， 切開(kāi)陰道前壁后向外上大約45°頓性銳性分離至兩側(cè)恥骨下支上1/3下方。用2個(gè)小甲狀腺鉤充分暴露恥骨骨膜， 將懸吊帶一頭兩個(gè)角用普理靈不可吸收縫線縫合于骨膜上2針固定， 盡量保持懸吊帶平展。自尿道下方通過(guò)形成“U”形， 另一端固定對(duì)側(cè)同一水平恥骨下支骨膜上， 固定前調(diào)整吊帶松緊度， 在吊帶與尿道間能放置小彎鉗尖端， 向膀胱注入水300 ml， 拔除尿管， 逐漸收緊吊帶并囑患者用力咳嗽， 或術(shù)者用手掌在膀胱區(qū)加壓輔助， 見(jiàn)尿道口有1～2滴尿流出為宜。排空膀胱， 修剪補(bǔ)片長(zhǎng)度并用普理靈線固定于另一端恥骨下支骨膜。

1. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后陰道填塞碘伏紗塊壓迫止血， 術(shù)后12 h后取出。留置尿管1～2 d， 拔除尿管時(shí)需注意患者排尿情況， 一旦出現(xiàn)排尿困難， 必要時(shí)需再次留置尿管48 h， 并夾閉尿管定期開(kāi)放鍛煉膀胱功能。多與患者溝通， 告知術(shù)后初期排尿可能出現(xiàn)不適感， 減少患者思想負(fù)擔(dān)減少緊張情緒。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。對(duì)于年老及前壁修補(bǔ)患者術(shù)后可短期局部陰道壁涂結(jié)合雌激素軟膏， 減少陰道瘢痕形成。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診查看陰道前壁傷口情況排除補(bǔ)片外露情況。囑禁止性生活2個(gè)月， 避免便秘及重體力勞動(dòng)減少腹壓增加。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的治療效果、手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥（血腫、膀胱損傷、感染、補(bǔ)片排斥及排尿困難）情況。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]：治愈：誘發(fā)試驗(yàn)及膀胱頸抬舉試驗(yàn)均為陰性， 尿墊試驗(yàn)陰性（1 h尿墊試驗(yàn)<2 g）， 生活質(zhì)量評(píng)估改善>90%；顯效：1 h尿墊試驗(yàn)<10 g， 生活質(zhì)量評(píng)分改善75%～90%；無(wú)效：術(shù)后癥狀稍有改善， 但達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)則為無(wú)效?？傆行?（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為25～40 min， 平均手術(shù)時(shí)間（30±4）min（去除陰道前壁修補(bǔ)時(shí)間）；手術(shù)出血量為20～60 ml， 平均出血量（30±11）ml。術(shù)后無(wú)一例患者出現(xiàn)血腫、膀胱損傷、感染、補(bǔ)片排斥及排尿困難等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年， 有14例患者復(fù)診均壓力試驗(yàn)和尿墊試驗(yàn)陰性， 其中治愈11例， 顯效3例， 無(wú)效0例， 總有效率為100%。

3 討論

壓力性尿失禁有手術(shù)治療及非手術(shù)治療， 非手術(shù)治療包括盆底肌鍛煉、盆底肌電刺激治療、減肥、藥物治療等。對(duì)輕度壓力性尿失禁可考慮首先， 其具有并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)少優(yōu)點(diǎn)， 非手術(shù)治療也可用于手術(shù)前后的輔助治療。但對(duì)于中重度尿失禁非手術(shù)治療效果不佳。陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)是治療中、重度壓力性尿失禁的一線治療方案。

DeLancey[2]于1994年提出尿道中段吊床理論假說(shuō)。正常情況下， 隨著腹內(nèi)壓的增高， 尿道被緊壓于“吊床”樣的支撐結(jié)構(gòu)以對(duì)抗， 就像支撐底板一樣阻止漏尿 。當(dāng)支撐結(jié)構(gòu)減弱， 腹壓增加時(shí)膀胱頸和近段尿道會(huì)旋轉(zhuǎn)下移， 如果同時(shí)伴有尿道開(kāi)放， 就會(huì)發(fā)生壓力性尿失禁。認(rèn)為伴隨腹壓增加引起的尿道中段閉合壓上升， 是控尿的主要機(jī)制之一。Ulmsten等[3]應(yīng)用TVT治療壓力性尿失禁， 為壓力性尿失禁的治療帶來(lái)全新的革命。近年來(lái)， 各種經(jīng)陰道單切口尿道中段懸吊的新術(shù)式不斷出現(xiàn)。本研究選取的手術(shù)方式屬于陰道單切開(kāi)微小吊帶手術(shù)。在經(jīng)過(guò)恥骨后路徑及經(jīng)過(guò)閉孔路徑陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù)的基礎(chǔ)上， 發(fā)展的一種更微創(chuàng)、體內(nèi)放置吊帶更少、無(wú)身體皮膚切開(kāi)的治療方法。短期隨訪的在治愈率為50%～90%[4， 5]。但目前該類型吊帶價(jià)格昂貴， 導(dǎo)致不能廣泛在基層醫(yī)院開(kāi)展。本研究目的采取用軟組織修補(bǔ)片COOK（J）C-SLH-4S-2×3制作成懸吊帶， 代替昂貴合成材料吊帶， 兩端用不可吸收普理靈線固定于恥骨下支骨膜， 改變固定部位， 減少膀胱損傷、血腫等并發(fā)癥。形成“吊床”樣的支撐結(jié)構(gòu)。

農(nóng)村婦女分娩次數(shù)比城市女性多， 產(chǎn)傷并發(fā)癥率高于城市， 體力勞動(dòng)多， 導(dǎo)致出現(xiàn)壓力性尿失禁的發(fā)生率比城市高， 但觀念保守及經(jīng)濟(jì)能力不足等因素導(dǎo)致中重度尿失禁女性真正的統(tǒng)計(jì)數(shù)字偏差， 極大影響婦女生殖健康。本研究操作簡(jiǎn)單， 補(bǔ)片費(fèi)用不高， 適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。手術(shù)的注意事項(xiàng)及技巧：①用2個(gè)小甲狀腺鉤充分暴露恥骨下支骨膜， 確保定位準(zhǔn)確。②用不可吸收線將補(bǔ)片固定于骨膜上， 避免脫落， 普利靈不可吸收線表面光滑， 減少絲線的不適感。③補(bǔ)片必須在無(wú)張力下放置于尿道中段下面， 注意術(shù)中調(diào)整松緊度。④術(shù)后24 h拔除尿管， 注意患者排尿情況， 一旦出現(xiàn)排尿困難需再次留置尿管及必要時(shí)尿道擴(kuò)展。

根據(jù)本組資料， 認(rèn)為改良軟組織修補(bǔ)片尿道中段懸吊術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單， 創(chuàng)傷小， 便于在基層醫(yī)院開(kāi)展。該術(shù)式不通過(guò)膀胱周圍及恥骨后面避免膀胱損傷及形成恥骨后血腫。陰道小切口術(shù)后恢復(fù)快。出血量少。②費(fèi)用合理， 補(bǔ)片費(fèi)用大約5千元， 大大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 讓更多農(nóng)村中重度壓力性尿失禁患者獲益。③軟組織補(bǔ)片是取材于豬的小腸黏膜下層的組織制成， 為生物材料， 質(zhì)地軟， 接近人體組織， 易朔形， 貼服于正常人體組織， 適應(yīng)性好。本文研究結(jié)果中并無(wú)一例出現(xiàn)異物感及補(bǔ)片排斥情況。但本組資料病例數(shù)少， 隨訪時(shí)間較短， 需進(jìn)一步增加病例數(shù)證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組. 女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（試行）. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2011， 46（10）：796-798.

[2] Delancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence： the hammock hypothesis. American Journal of Obstetrics & Gynecology， 1994， 170（6）：1720-1723.

[3] Ulmsten U， Henriksson L， Johnson P， et al. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. International Urogynecology Journal & Pelvic Floor Dysfunction， 1996， 7（2）：81-86.

[4] 楊進(jìn)瓊， 盧少紅， 蔡浩然. 經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁的臨床研究. 中國(guó)婦幼保健， 2012， 27（12）：1894-1896.

[5] 陳信良， 劉彧， 童曉文， 等. 改良經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁的臨床效果評(píng)價(jià). 中華泌尿外科雜志， 2007， 28（8）：555-557.

[收稿日期：2017-12-11]