安際偉，趙新斌，趙鶴亮，周 偉

華北理工大學(xué) 附屬醫(yī)院CT室，河北唐山 063000

ActaAcadMedSin，2018,40(2)：151-157

心肌橋(myocardial bridge，MB)是冠狀動(dòng)脈的一種先天解剖變異，為胚胎時(shí)期原始小梁動(dòng)脈網(wǎng)未能外移、部分冠狀動(dòng)脈被心肌包繞形成。已有研究證實(shí)MB近段粥樣硬化發(fā)生率高于MB段及遠(yuǎn)段[1- 7]。冠狀動(dòng)脈走行迂曲作為冠狀動(dòng)脈常見的表現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，以往多歸為先天變異[8]，近期研究認(rèn)為可能是高血壓引發(fā)血管重塑的結(jié)果[9]。為了應(yīng)對(duì)高血壓，冠狀動(dòng)脈血管延長(zhǎng)以更好地適應(yīng)管壁的張力，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的迂曲，它可以降低冠狀動(dòng)脈硬化發(fā)生率及狹窄程度[10- 11]。MB也可使其近遠(yuǎn)段血管迂曲成角，即所謂“上下臺(tái)階”征象[12]。這兩種不同成因下的冠狀動(dòng)脈迂曲所致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率及狹窄程度有何差異鮮有研究。本研究應(yīng)用256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像(computed tomography coronary angiography，CTCA)，分析MB所致冠狀動(dòng)脈迂曲與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2015年3月至2016年6月疑似冠心病經(jīng)CTCA檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈迂曲患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的CTCA能夠滿足診斷要求，即圖像清晰、無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)偽影；冠狀動(dòng)脈單發(fā)迂曲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者的CTCA不能滿足診斷要求，即圖像不清晰、有明顯運(yùn)動(dòng)偽影；冠狀動(dòng)脈多發(fā)迂曲；患者曾有冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)或者冠脈搭橋手術(shù)病史；患者臨床資料不完整。其中MB所致冠狀動(dòng)脈迂曲者88例，另選取同時(shí)期冠狀動(dòng)脈迂曲而無(wú)MB者88例作為對(duì)照組。記錄入選者的臨床資料(包括年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙史、家族史、體質(zhì)量指數(shù))。

CTCA檢查及圖像處理應(yīng)用Philips 256層螺旋CT，回顧性心電門控技術(shù)。雙筒高壓注射器以4～5 ml/s的流率經(jīng)肘前靜脈注入70～80 ml碘普羅胺(370 mgI/ml)，隨后追加30～40 ml生理鹽水。當(dāng)感興趣區(qū)(氣管分叉下10 mm胸主動(dòng)脈)達(dá)到閾值(120 HU)時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描。檢查時(shí)未控制患者心率，心率(73.4±8.6)次/min。掃描參數(shù)：管電壓120～140 kV，管電流與曝光時(shí)間乘積800～1000 mAs，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27 s/周，探測(cè)器準(zhǔn)直0.625 mm×128。以層厚0.9 mm、間隔0.45 mm、矩陣512×512重建75%R-R間期(舒張期)數(shù)據(jù)，傳至Extended Brilliance工作站進(jìn)行容積再現(xiàn)、最大密度投影及曲面重組。

圖像評(píng)價(jià)指標(biāo)

MB診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌包繞血管 1/2 以上，而其近、遠(yuǎn)段均位于心外膜下脂肪組織[13]。其中血管表面有心肌覆蓋稱為完全MB，無(wú)心肌覆蓋稱為不完全MB[14]。

冠狀動(dòng)脈迂曲診斷標(biāo)準(zhǔn)：主干有3處或3處以上沿血管方向≥45°的彎曲[15]。符合此標(biāo)準(zhǔn)的冠脈節(jié)段定義為迂曲段，迂曲段之前的冠脈節(jié)段定義為迂曲前段，迂曲段之后的冠脈節(jié)段定義為迂曲后段。其中部分冠狀動(dòng)脈迂曲段一直延續(xù)到終遠(yuǎn)段，則認(rèn)為不存在迂曲遠(yuǎn)段。冠狀動(dòng)脈迂曲程度分為輕、中、重度[11]。輕度迂曲：冠脈主干彎曲<180°；中度迂曲：至少1個(gè)彎曲≥180°；重度迂曲：至少兩個(gè)連續(xù)彎曲≥180°。

冠狀動(dòng)脈狹窄程度判斷：狹窄程度(%)=[(近端管腔直徑+遠(yuǎn)端管腔直徑)/2(理論值)-狹窄節(jié)段管腔直徑(實(shí)際值) ]/[(近端管腔直徑+遠(yuǎn)端管腔直徑)/2(理論值)]× 100%。所有圖像均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同審閱，意見不同時(shí)經(jīng)過(guò)協(xié)商達(dá)到一致。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)MB組與非MB組研究對(duì)象的年齡及體質(zhì)量指數(shù)行t檢驗(yàn)；對(duì)兩組研究對(duì)象的性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙史及家族史行χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較MB組與非MB組整支冠狀動(dòng)脈、迂曲前段、迂曲段、迂曲后段冠脈粥樣硬化發(fā)生率的差異；比較兩組冠脈迂曲前段、迂曲段、迂曲后段狹窄程度的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)不同迂曲程度分級(jí)中完全MB組、不完全MB組及非MB組迂曲前段冠脈粥樣硬化發(fā)生率的差異應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法行兩兩比較，P<0.0167為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

MB組與非MB組患者的臨床特征比較MB組與非MB組在年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙史、家族史及體質(zhì)量指數(shù)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

表 1 MB組與非MB組患者的臨床特征比較Table 1 Comparisons of clinical characteristics between MB group and non-MB group

MB：心肌橋

MB：myocardial bridge

冠脈迂曲的MB組與非MB組患者的性別分布MB組女性54例、男性34例，女性患者例數(shù)高于男性(χ2=9.091，P=0.030)，非MB組女性56例、男性32例，女性患者例數(shù)也高于男性(χ2=13.091，P=0.000)。

MB組與非MB組不同部位冠脈粥樣硬化發(fā)生情況本研究迂曲段均發(fā)生于冠狀動(dòng)脈分支中遠(yuǎn)段，未收集到冠狀動(dòng)脈分支近段迂曲的病例。MB組整支(χ2=15.565，P=0.000)、迂曲前段(χ2=8.606，P=0.003)、迂曲段(χ2=13.475，P=0.000)、迂曲后段(χ2=4.314，P=0.038)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率均低于非MB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。其中非MB組有6例迂曲前段、迂曲段及迂曲后段均存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，1例迂曲前段及迂曲段均存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(圖1、2)。

MB組與非MB組不同部位冠狀動(dòng)脈狹窄程度MB組迂曲前段(χ2=6.988，P=0.008)、迂曲段(χ2=10.050，P=0.002)及迂曲后段(χ2=4.314，P=0.038)輕度狹窄發(fā)生率均低于非MB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MB組迂曲前段、迂曲段、迂曲后段中重度狹窄發(fā)生率與非MB組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表3)。

不同迂曲程度分級(jí)中完全MB組、不完全MB組及非MB組迂曲前段冠脈粥樣硬化發(fā)生率完全MB組、不完全MB組及非MB組在輕度(χ2=20.408，P=0.000)、中度(χ2=8.379，P=0.015)及重度迂曲(χ2=7.444，P=0.024)中迂曲前段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。其中完全MB組在輕度(χ2=13.526，P=0.000)及中度迂曲(Fisher確切概率P=0.015)中迂曲前段冠脈粥樣硬化發(fā)生率低于非MB組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0167)；而在重度迂曲(Fisher確切概率P=0.155)中兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0167)。不完全MB組在輕度迂曲(χ2=9.167，P=0.002)中迂曲前段冠脈粥樣硬化發(fā)生率低于非MB組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0167)；而在中度(Fisher確切概率P=0.047)及重度迂曲(Fisher確切概率P=0.031)中兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0167)。完全MB組與不完全MB組在輕度(χ2=1.239，P=0.266)、中度(Fisher確切概率P=1.000)及重度迂曲(Fisher確切概率P=1.000)中迂曲前段冠脈粥樣硬化發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0167)。

表 2 MB組與非MB組不同部位冠脈粥樣硬化發(fā)生情況的比較(n)Table 2 Comparisons of the incidence of coronary atherosclerosis in different sites between MB group and non-MB group(n)

AR：右前側(cè)；LAD：左前降支；FL：左足側(cè)；P：后部；R：右側(cè)

AR：anterior right；LAD：left anterior descending；FL：foot left；P：posterior；R：right

圖1心肌橋所致冠狀動(dòng)脈迂曲，箭頭示左前降支中段心肌橋

Fig1Coronary artery tortuosity caused by myocardial bridge，the arrow shows myocardial bridge in the left anterior descending artery

RAF：右前足側(cè)

RAF：right anterior foot

圖2冠狀動(dòng)脈迂曲無(wú)心肌橋，箭頭示迂曲前段粥樣硬化

Fig2Coronary artery tortuosity without myocardial bridge，the arrow shows coronary atherosclerosis of the anterior segment of tortuosity

表 3 MB組與非MB組不同部位冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較(n)Table 3 Comparisons of the degree of coronary stenosis at different sites between MB group and non-MB group(n)

表 4 不同迂曲程度分級(jí)中完全MB組、不完全MB組及非MB組迂曲前段冠脈粥樣硬化發(fā)生率比較(%)Table 4 Comparison of the incidence of coronary atherosclerosis of the anterior segment of tortuosity in complete MB group，incomplete MB group，and non-MB group based on the degree of tortuosity(%)

討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成受多種因素影響，如年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙史、家族史及體質(zhì)量指數(shù)等，本研究MB組與非MB組在上述方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，從而避免了這些因素對(duì)研究結(jié)果的干擾。其中雖然性別差異在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在兩組內(nèi)均表現(xiàn)出了性別差異，無(wú)論是MB所致冠脈迂曲還是非MB組，女性所占比例均高于男性，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，與李慶嘯等[10]、Li 等[11]研究結(jié)果一致。推測(cè)可能與女性心臟較男性偏小有關(guān)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者已對(duì)MB近段粥樣硬化發(fā)生率較高形成共識(shí)，其機(jī)制是收縮期MB壓迫冠脈，使血管近段壓力升高、血流紊亂、切應(yīng)力減低、內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成[16]。而本研究顯示MB所致冠狀動(dòng)脈迂曲者其近段動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率較無(wú)MB者低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是冠狀動(dòng)脈迂曲降低血管內(nèi)過(guò)高的壓力，改善血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，從而減輕血管的損傷。已有學(xué)者證實(shí)MB段由于MB的壓迫，血流切應(yīng)力升高，內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)適應(yīng)性反應(yīng)，反而保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞；MB遠(yuǎn)段則因?yàn)镸B對(duì)收縮期血流的控制處于低壓狀態(tài)，也較少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化[16]。而本研究顯示MB引發(fā)冠脈迂曲者迂曲段及后段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率均低于無(wú)MB者，表明MB對(duì)冠狀動(dòng)脈迂曲者迂曲段及后段同樣發(fā)揮保護(hù)作用。同時(shí)冠狀動(dòng)脈迂曲使得血管延長(zhǎng)以更好地適應(yīng)管壁的張力。所以MB與冠狀動(dòng)脈迂曲兩者可能有協(xié)同作用，使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率進(jìn)一步降低，進(jìn)而MB組整支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率也降低。

因?yàn)楣诿}狹窄程度≥50%可歸為冠心病，所以本研究以狹窄程度50%為界，將對(duì)象分為無(wú)狹窄、輕度及中重度狹窄來(lái)分析。有學(xué)者認(rèn)為迂曲的冠狀動(dòng)脈會(huì)降低狹窄發(fā)生率[10]。而本研究顯示MB組與非MB組迂曲前段、迂曲段及迂曲后段冠脈中重度狹窄發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只是冠脈輕度狹窄發(fā)生率中MB組低于非MB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明雖然MB與冠狀動(dòng)脈迂曲兩者協(xié)同可能會(huì)降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率，但只能有限地減少冠脈輕度狹窄發(fā)生率，而對(duì)具有臨床意義的冠脈中重度狹窄發(fā)生率影響不大。

已有研究證明MB分型可對(duì)近段冠脈粥樣硬化產(chǎn)生影響，即完全MB較不完全MB近段冠脈粥樣硬化發(fā)生率高[12]。而冠脈迂曲程度也可影響粥樣硬化[15]。本研究以冠脈粥樣硬化發(fā)生率最高的迂曲前段為例，進(jìn)一步分析不同冠脈迂曲程度中MB分型對(duì)其的影響，結(jié)果顯示完全MB組與不完全MB組在不同冠脈迂曲程度中迂曲前段冠脈粥樣硬化發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0167)，進(jìn)一步表明冠脈迂曲可緩解血管內(nèi)的高壓，以血管的迂曲改變管壁的張力，使得完全MB所致的高冠脈粥樣硬化發(fā)生率降低。本研究還顯示完全MB組在輕度及中度迂曲，不完全MB組在輕度迂曲中迂曲前段冠脈粥樣硬化發(fā)生率均低于非MB組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0167)，這也進(jìn)一步表明MB與冠脈迂曲對(duì)保護(hù)血管可能有協(xié)同作用，降低了MB尤其是完全MB所致的近段高冠脈粥樣硬化發(fā)生率。因文獻(xiàn)報(bào)道MB長(zhǎng)度對(duì)近段冠脈粥樣硬化形成無(wú)影響[12]，故本研究未分析MB長(zhǎng)度與迂曲前段冠脈粥樣硬化發(fā)生率的關(guān)系。

本研究還存在許多不足之處，如收集的病例數(shù)相對(duì)較少，兩組迂曲后段均未收集到中重度狹窄的病例，因此尚需收集更多病例進(jìn)一步研究。此外，在對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度的判斷中沒有與金標(biāo)準(zhǔn)即冠脈血管造影進(jìn)行對(duì)照，對(duì)研究結(jié)果可能會(huì)造成一定的偏倚。

綜上，與非MB者相比，MB尤其是完全MB所致冠狀動(dòng)脈迂曲者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率較低，冠脈輕度狹窄發(fā)生率也較低，但其與冠脈中重度狹窄發(fā)生率無(wú)相關(guān)性。

[1] La Grutta L，Runza G，Lo Re G，et al. Prevalence of myocardial bridging and correlation with coronary atherosclerosis studied with 64-slice CT coronary angiography [J]. Radiol Med，2009，114(7)：1024- 1036. DOI：10. 1007/S11547- 009- 0446- Y.

[2] Loukas M，Von Kriegenbergh K，Gilkes M，et al. Myocardial bridges：a review [J]. Clin Anat，2011，24(6)：675- 683. DOI：10. 1002/CA. 21150.

[3] Hong H，Wang MS，Liu Q，et al. Angiographically evident atherosclerotic stenosis associated with myocardial bridging and risk factors for the artery stenosis located proximally to myocardial bridging [J]. Anadolu Kardiyol Derg，2014，14(1)：40- 47. DOI：10. 5152/AKD. 2013. 4702.

[4] Gaibazzi N，Rigo F，Reverberi C. Severe coronary tortuosity or myocardial bridging in patients with chest pain，normal coronary arteries，and reversible myocardial perfusion defects [J]. Am J Cardiol，2011，108(7)：973- 978. DOI：10：1016/J. AMJCARD. 2011. 05. 030.

[5] 李菊香，應(yīng)彩云，康江河，等. 左前降支心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈硬化斑塊分布的影響[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2016，35(1)：47- 50.DOI：10.13437/J.CNKI.JCR.2016.01.013.

[6] Verhagen SN，Rutten A，Meijs MF，et al. Relationship between myocardial bridges and reduced coronary atherosclerosis in patients with angina pectoris [J]. Int J Cardiol，2013，167(3)：883- 888. DOI：10. 1016/J. IJCARD. 2012. 01. 091.

[7] Nakaura T，Nagayoshi Y，Awai K，et al. Myocardial bridging is associated with coronary atherosclerosis in the segment proximal to the site of bridging [J]. J Cardiol，2014，63(4)：134- 139. DOI：10. 1016/J. JJCC. 2013. 07. 005.

[8] Kim SY，Seo JB. Coronary artery anomalies：classification and ECG-gated multi-detector row CT findings with angiographic correlation [J]. Radio Graphics，2006，26(2)：317- 334. DOI：10. 1148/RG. 262055068.

[9] Zegers ES，Meursing BT，Zegers EB，et al. Coronary tortuosity：a long and winding road [J]. Neth Heart J，2007，15(5)：191- 195. DOI：10. 1007/BF03085979.

[10] 李慶嘯，李彩英，李敬民，等. 256層螺旋CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈迂曲與冠心病相關(guān)性定量分析[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2012，31(10)：1407- 1410. DOI：10. 13437/J. CNKI. JCR. 2012. 10. 017.

[11] Li Y，Shen CX，Ji YN，et al. Clinical implication of coronary tortuosity in patients with coronary artery disease[J]. PLoS One，2011，8(6)：e24232. DOI：10. 1371/JOURNAL. PONE. 0024232.

[12] 趙新斌，趙鶴亮，傅昱，等. 不完全與完全心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈形態(tài)及粥樣硬化影響的iCT研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2012，31(10)：1401- 1405. DOI：10. 13437/J. CNKI. JCR. 2012. 10. 006.

[13] Kantarci M，Duran C，Durur I，et al. Detection of myocardial bridge with ECG-gated MDCT and multiplanar reconstruction [J]. AJR，2006，186(6 Suppl 2)：391- 394. DOI：10. 2214/AJR. 05. 0307.

[14] Mohlenkamp S，Hort W，Ge J，et al. Update on myocardial bridging [J].Circulation，2002，106(20)：2616- 2622.DOI：https：//DOI.ORG/10.1161/01.

[15] Turgut O，Yilmaz A，Yalta K，et al. Tortuosity of coronary arteries：an indicator for impaired left ventricular relaxation [J]. Int J Cardiovasc Imaging，2007，23(6)：671- 677. DOI：10. 1007/S10554- 006- 9186- 4.

[16] Klues HG，Schwarz ER，von Dahl J，et al. Distribed intracoronary hemodynamics in myocardial bridging：early normalization by intracoronary stent placement[J]. Circulation，2014，96(7)：2905- 2913. DOI：https：//DOI. ORG/10. 1161/01.