127 053例手術室內(nèi)非心臟手術16例心肺復蘇術的回顧性分析

蘭 嶺，申 樂，張秀華，黃宇光

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

ActaAcadMedSin，2018,40(2)：250-255

心搏驟停是指心臟泵血功能機械活動的突然中止，造成全身血液循環(huán)中斷、呼吸停止和意識喪失[1]。它通常是由持續(xù)性室性心動過速或心室顫動導致，大多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者中[2]。心肺復蘇術(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是應對心搏驟停形成暫時的人工循環(huán)與人工呼吸，以期達到心臟自主循環(huán)恢復(return of spontaneous circulation，ROSC)、自主呼吸和自主意識的挽救生命技術[3]。因此，實施高質(zhì)量的CPR是心搏驟停搶救成功的關鍵和根本保證。近年來，隨著麻醉技術的進步和臨床麻醉技能的提高，麻醉術中心搏驟停的發(fā)生率呈逐漸降低趨勢。國外文獻報道其發(fā)生率在1/10萬～40/10萬[4- 5]。盡管其發(fā)生率逐年降低，但它仍然是圍手術期最為危急的并發(fā)癥，死亡率較高。本研究檢索統(tǒng)計北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科手術室內(nèi)2013至2016年麻醉期間施行心肺復蘇術的患者病例資料，回顧性分析事件原因、救治過程及遠期預后。

對象和方法

對象回顧性查詢2013年1月1日至2016年12月31日于麻醉科手術室內(nèi)實施的非心臟手術術中實行CPR的特殊病例并結合不良事件上報數(shù)據(jù)庫進行核對。術中心肺復蘇成功定義為患者恢復竇性心律，循環(huán)穩(wěn)定維持至少至術后12 h。

數(shù)據(jù)收集隨著大數(shù)據(jù)庫建設發(fā)展的需要，本院實行不良事件上報信息化及麻醉記錄單電子化并且建立醫(yī)療不良事件及麻醉電子記錄單兩大數(shù)據(jù)庫。以“心肺復蘇術”或“胸外按壓”或“心搏驟停”為關鍵詞對電子麻醉記錄單數(shù)據(jù)庫進行檢索，獲取實施CPR的具體病例后收集相應病例的麻醉記錄單、術前術后訪視單及外科醫(yī)師記錄的完整病歷資料。采集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)體格狀況分級、合并疾病、麻醉方式、手術種類、心搏驟停原因、心肺復蘇時間及患者30 d預后情況等數(shù)據(jù)。

結 果

一般情況檢索共獲取麻醉病例127 053例，術中實行心肺復蘇術16例，男性10例、女性6例，平均年齡(61.3±14.0)歲。其中全麻術中14例(0.012%)，監(jiān)護性麻醉管理術中2例(0.018%)(表1)。16例實行心肺復蘇術患者中9例(56.25%)術中監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓力，10例(62.5%)進行中心靜脈置管，13例(81.25%)搶救過程中使用腎上腺素，6例(37.5%)進行電除顫。術中心肺復蘇成功9例，成功率56.25%，復蘇成功后30 d存活率77.8%(表2)。術中實行CPR原因可分為患者因素5例(合并心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)基礎疾病)、手術因素7例(術中出血及操作風險高)、過敏相關因素2例(輸液及抗生素)、其他因素2例。

表 1 實行CPR患者基本資料Table 1 Baseline data of patients with CPR

續(xù)表1

CPR：心肺復蘇術；ASA：美國麻醉醫(yī)師學會；CAD：冠心??；HTN：高血壓；DM：糖尿?。籊A：全身麻醉；MAC：監(jiān)護性麻醉管理；—：表示數(shù)據(jù)缺失

CPR：cardiopulmonary resuscitation；ASA：American Society of Anesthesiology；CAD：coronary heart disease；HTN：hypertension；DM：diabetes mellitus；GA：general anesthesia；MAC：monitored anesthesia care；—：indicating the lack of data

表 2 實行CPR患者術中資料Table 2 Intraoperative data of the patients with CPR

ABP：有創(chuàng)動脈壓力；CVC：中心靜脈置管；ROSC：自主循環(huán)恢復；—：表示數(shù)據(jù)缺失

ABP：invasive arterial blood pressure；CVC：central venous catheterization；ROSC：return of spontaneous circulation；—：indicating the lack of data

患者因素患者相關因素導致心搏驟停的5例患者平均年齡(68.4±8.38)歲，ASA分級均為Ⅲ級及以上，全麻術中發(fā)生4例、局麻術中發(fā)生1例，均合并心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病。1例患者復蘇失敗。4例患者復蘇成功且恢復自主循環(huán)，其中3例預后良好，順利出院，1例術后入ICU院內(nèi)死亡。預后良好組平均ROSC時間約為260 s。

手術因素手術相關因素導致患者心搏驟停術中實施CPR共7例。術中均出現(xiàn)大量出血，平均出血量(7357.1±2211.6) ml。相關手術科室分別為血管外科、胸外科、肝臟外科、骨科、基本外科(胰腺組)，手術部位均毗鄰大血管，出血風險高。7例患者中急診手術4例，心肺復蘇均未成功，搶救無效死亡。擇期手術3例中心肺復蘇成功1例，ROSC時間10 min，經(jīng)積極治療順利出院，預后良好。

過敏因素過敏相關因素導致術中心搏驟停實施CPR共2例，均發(fā)生在全麻術中且復蘇成功，預后良好。1例患者既往羊肉過敏史，術中輸注琥珀酰明膠即刻出現(xiàn)嚴重過敏性休克，導致室顫。即刻CPR及早期電除顫并應用腎上腺素，ROSC時間10 min。1例患者麻醉誘導后輸注抗生素可疑發(fā)生過敏性休克，心搏驟停。即刻CPR及應用腎上腺素，未實施電除顫，ROSC時間5 min。

其他因素其他因素導致術中心搏驟停實施CPR共2例。1例發(fā)生在監(jiān)護性麻醉管理中，患者既往合并冠心病、高血壓、糖尿病等多系統(tǒng)疾病，術中持續(xù)泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜，雙氧水沖洗傷口后患者出現(xiàn)突發(fā)心搏驟停，緊急啟動CPR且復蘇成功，ROSC時間30 s，預后良好。另1例發(fā)生于車禍外傷急診全麻手術中，患者既往合并冠心病、高血壓，術畢時突發(fā)心搏驟停，緊急CPR、電除顫等搶救，復蘇失敗，患者死亡。

討 論

近年來國內(nèi)外關于非心臟手術術中心搏驟停的發(fā)生率報道不一，為1.1/10萬～40/10萬，這可能是由于世界不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生狀況存在差距導致[6]。本研究通過對北京協(xié)和醫(yī)院近3年12萬余例非心臟手術麻醉的匯總分析，發(fā)現(xiàn)本院非心臟手術術中心搏驟停發(fā)生率為12.6/10萬，總體處于偏低水平。盡管其發(fā)生率較低，但事件死亡率仍在較高水平。Sprung 等[7]報道術中心搏驟停的死亡率為60%～80%。本研究圍手術期心搏驟停患者術后30 d內(nèi)死亡率為56.25%，與國外文獻報道[4- 5]發(fā)生率低限基本一致。

術前患者的健康狀況可能是術中心搏驟停發(fā)生的重要因素。既往研究已經(jīng)表明高ASA分級可能增加術中心搏驟停的發(fā)生風險。Braz等[5]通過對53 718例麻醉病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術中發(fā)生心搏驟停的患者中ASA分級在Ⅲ級及以上的約占92%。然而目前的ASA體格狀態(tài)評估存在缺陷，其未包含年齡等評價指標。隨著患者年齡增加，其心肺功能代償能力逐年下降。高齡患者體力活動代謝當量下降更為明顯。美國和歐洲心臟病學會均將術前體力活動代謝當量作為預測心臟事件危險因素的重要指標[8]。本研究中心搏驟?；颊咂骄挲g超過60歲且術前體力活動代謝當量都小于4 代謝當量。提示高齡及高ASA分級患者術中心搏驟停發(fā)生的風險明顯增加。本研究60歲以上患者心肺復蘇成功率高于60歲以下患者，提示盡管年齡增長可能增加患者術中心搏驟停風險，但這似乎并不降低心肺復蘇的成功率，表明心肺復蘇能否成功的關鍵在于能否去除導致心搏驟停的病因。此外，本研究有4例ASA Ⅲ級以上患者行中高風險手術，術中并未建立成功有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測及中心靜脈置管，可能是麻醉術前評估不充分、術中管理不完善所致。因此，術前有效識別評估圍手術期心血管事件高危風險患者，制定充分地麻醉計劃至關重要。

急診手術是目前已經(jīng)公認的預測心搏驟停的危險因素。有文獻報道約60%的心搏驟停事件發(fā)生在急診手術中[9]。本研究發(fā)生心搏驟停事件的急診手術占43.75%，均為臨近大血管的高風險手術。急診手術導致術中心搏驟停風險增高的原因是多因素綜合的結果。與擇期手術相比，急診手術患者病情危重、術前準備時間較短，麻醉醫(yī)師往往難以對患者進行徹底評估和充分地病情優(yōu)化，術中一旦發(fā)生危機事件進行搶救時可能存在醫(yī)療資源相對不足的情況。如本研究中腹主動脈瘤破裂、急性腦出血合并腦疝等。因此，急診進行高風險手術操作術中發(fā)生心搏驟停的風險急劇增高。

除急診手術外，外科手術因素導致心搏驟停的另一常見因素是術中大出血。Zuercher和Ummenhofer[10]報道因術中失血導致低容量產(chǎn)生的心血管并發(fā)癥及輸注庫存血所致高鉀血癥可能是術中心搏驟停的最常見原因。本研究外科操作導致平均出血量近7000 ml，導致多數(shù)患者存在長時間低血容量狀態(tài)，出現(xiàn)嚴重的心臟供血不足導致心搏驟停。盡管術中進行快速輸血及補液，但患者預后仍較差，這可能是由于外科操作無法徹底止血、長時間低組織灌注導致多臟器器官功能衰竭有關。因此，術中出現(xiàn)大出血危機事件時，麻醉醫(yī)師應及時呼救，適時叫停外科手術操作進行壓迫止血，爭取時間積極進行快速輸血補液，維持心腦等重要臟器的有效灌注。

圍手術期藥物及輸液等導致患者出現(xiàn)嚴重過敏性休克是心搏驟停重要危險因素，其具有發(fā)生率低、可預測性差、預后較好等特點[11]。本研究2例患者因過敏性休克導致心搏驟停，術中及時識別原因并及時應用腎上腺素，預后較好。致命性過敏性休克大多較為罕見，其發(fā)生率為0.12/100萬～0.76/100萬[12]。因此，早期識別過敏性休克的發(fā)生，及時有效地應用腎上腺素治療尤為關鍵。此外，全麻術中不明原因心搏驟停最常見原因為急性肺栓塞。本研究2例復合原因心搏驟停經(jīng)術后進一步分析，考慮可能發(fā)生雙氧水氣體栓塞和肺血栓栓塞。

綜上，本研究提示圍手術期心搏驟停的發(fā)生率約為12.6/10萬，術后30 d死亡率為56.25%，盡管發(fā)生率較低，但死亡率較高。高齡、ASA Ⅲ級及以上、急診手術、手術操作風險高、術中大出血均提示術中發(fā)生心搏驟停風險較高且心肺復蘇可能較難成功。

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