陳丹鳳，燕鐵斌，黎冠東，胡榮亮，梁啟堂

腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病，致殘率極高[1]。平衡功能障礙是腦卒中患者最常見的功能障礙之一，嚴(yán)重影響患者日常生活活動能力，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，如何準(zhǔn)確、有效、客觀評估腦卒中患者的平衡功能顯得十分重要。目前臨床上常用于評估腦卒中患者平衡功能的量表有腦卒中患者姿勢評定量表(Postural Assessment Scale for Stroke Patients,PASS)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)及Brunel平衡量表(Brunel Balance Assessment,BBA)。本文探討這三個(gè)常用平衡量表在腦卒中早期偏癱患者中的相關(guān)性，為臨床選擇適宜的平衡量表提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月～2013年9月廣東省江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的48例腦卒中早期患者，其中男30例，女18例；平均年齡(59.4±10.4)歲；腦梗死35例，腦出血13例；病程(20.6±11.5)d。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第四次腦血管會議制定的關(guān)于腦卒中的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，第一診斷為初發(fā)腦卒中(腦梗死或腦出血)，經(jīng)CT或MRI確診；一側(cè)肢體偏癱；年齡在35～80歲；發(fā)病時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展性腦卒中；蛛網(wǎng)膜下腔出血；年齡<35歲或>80歲；責(zé)任病灶位于腦干或小腦；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；溶栓或取栓術(shù)成功者；嚴(yán)重感染；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病；合并嚴(yán)重顱腦外傷或惡性腫瘤者；拒絕簽署知情同意書者。

1.2 方法 對入選的48例患者在入選時(shí)及之后的3周每隔一周均進(jìn)行PASS、BBS、BBA、MBI及FMA評定，共評定4次。具體評定方法如下：①PASS量表[2]：共12個(gè)項(xiàng)目，包括姿勢維持和姿勢變換兩部分，在臥位、坐位、站位3種體位下評定。每項(xiàng)0～3分,最高36分,得分越高平衡功能越好。②BBS量表[3]：共14個(gè)項(xiàng)目，包括站起、坐下、獨(dú)立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺階、雙足前后站立、單腿站立等14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評分為0～4分，最高56分。得分越高表明平衡功能越好，低于40分，提示有跌倒的危險(xiǎn)性。③BBA量表[4]：包括坐位平衡、站位平衡、行走功能三個(gè)維度，每個(gè)維度3～5個(gè)條目，共12個(gè)條目。每個(gè)條目評分為0～1分，最高12分。日常生活活動能力：④應(yīng)用改良Barthel指數(shù)(Modified barthel index, MBI)[5]評定，總分100分，評分越高，生活自理能力越強(qiáng)。⑤下肢運(yùn)動功能：應(yīng)用Fugl-Meyer運(yùn)動評定量表(Fugl-Meyer motor assessment,FMA)[6]下肢部分進(jìn)行評定，F(xiàn)MA下肢部分包括17個(gè)小項(xiàng)，每小項(xiàng)0～2分,最高34分,得分越高,提示下肢運(yùn)動功能越好。

2 結(jié)果

所有患者在不同時(shí)間點(diǎn)各量表評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。其中，PASS、BBS、BBA、MBI和FMA：入選時(shí)分別和第1、2、3周，第1周分別與第2、3周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；PASS、BBS、BBA、MBI和FMA：第2周與第3周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表1。

PASS、BBS、BBA之間的相關(guān)性及與MBI、FMA評分量表之間的相關(guān)性見表2。

表1 所有量表在不同時(shí)間點(diǎn)的評分比較 分，

PASS、BBS、BBA、MBI和FMA：w0與w1，w0與w2 ，w0與w3,w1與w2，w1與w3比較，均P<0.01；PASS、BBS、BBA、MBI和FMA： w2與w3比較，均P<0.01

表2PASS、BBS、BBA之間的相關(guān)性及與MBI、FMA評分量表之間的相關(guān)性

項(xiàng)目BBSBBAMBIFMAPASS00.8630.7640.5030.756BBS0--0.8490.6750.761BBA0----0.5600.648BBS1BBA1MBI1FMA1PASS10.8210.7420.6180.730BBS1--0.9050.7200.773BBA1----0.6100.773BBS2BBA2MBI2FMA2PASS20.8860.8510.8090.837BBS2--0.8620.7660.870BBA2----0.7190.862BBS3BBA3MBI3FMA3PASS30.7630.8310.6020.727BBS3--0.8270.8230.938BBA3----0.6840.815

所有相關(guān)性均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)

3 討論

人體的平衡功能受中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配，為各種反射活動、外周本體感覺和視覺所調(diào)整，還有各種肌群間相互協(xié)調(diào)收縮，是一整套錯綜復(fù)雜的過程。腦卒中偏癱患者有不同程度的平衡功能損害，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，在康復(fù)治療過程中，對患者的平衡功能進(jìn)行綜合、合理評定，對確定患者嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后和制定康復(fù)方案都具有十分重要意義[7]。

Chen等[7]和Bode等[8]研究發(fā)現(xiàn)，平衡功能和日常生活活動能力密切相關(guān)。Tyson等[9]在一個(gè)橫斷面研究中對120例早期腦卒中患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，平衡能力的恢復(fù)與運(yùn)動能力及日常生活活動能力的恢復(fù)密切相關(guān)。有學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)患者的平衡功能與功能恢復(fù)高度相關(guān)[10-11]。本文研究結(jié)果顯示所有量表的評分隨著時(shí)間變化明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明所有腦卒中患者的平衡功能、運(yùn)動功能及日常生活活動能力均明顯改善，且PASS、BBS和BBA之間均具有高度的相關(guān)性，并且這三個(gè)平衡量表與MBI、FMA之間也都具有較高的相關(guān)性。上述結(jié)果表明腦卒中患者在利用這三個(gè)平衡量表評定平衡功能具有良好的一致性，可以準(zhǔn)確反映患者的平衡功能；同時(shí)也與ADL功能及下肢運(yùn)動功能之間的相關(guān)性較高，說明這三個(gè)平衡量表具有良好的效度，都可以反映患者的功能結(jié)局。此結(jié)論與Fong等[10]和Hsieh等[11]保持一致。

PASS是由Benaim[12]在Fugl-Meyer評定量表中平衡項(xiàng)目的基礎(chǔ)上加以改編而形成，專門評估腦卒中患者姿勢和平衡功能的量表。評定內(nèi)容包括腦卒中患者的臥、坐及站3種動作類型情況。該評定方法簡單、易用，適合不同嚴(yán)重程度的患者，并具有良好的信度、效度和反應(yīng)性[12]。Benaim等[12]報(bào)道了應(yīng)用PASS對58名腦卒中患者分別在發(fā)病后第30天和第90天進(jìn)行評定的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在發(fā)病后第30天時(shí)，患者評定結(jié)果分布情況良好；而在第90天時(shí)，評定結(jié)果則存在明顯的天花板效應(yīng)(ceiling effects，CE約為38%)。本研究在入選時(shí)第一次評定距腦卒中發(fā)病時(shí)間平均為(20.6±11.5)d，在第2周PASS與MBI、FMA的相關(guān)性最高，此結(jié)論與Benaim保持一致。本研究在第3周評定中PASS與MBI、FMA的相關(guān)系數(shù)較第2周有所下降，而此時(shí)PASS評分為28.4分，已達(dá)到PASS最大分值的79%，說明大部分患者軀干控制功能恢復(fù)較好，應(yīng)改用對患者難度更大的測定方法。因此，PASS更適合評定病情較重的腦卒中患者，特別是不具備站立能力的患者。

BBS是目前國際上腦卒中患者最常用的平衡量表，國內(nèi)外大量研究證實(shí)該量表在腦卒中不同的恢復(fù)階段具有較好的信度、效度和敏感性，且廣泛應(yīng)用于臨床工作[13-16]。本研究不同時(shí)間段BBS與MBI、FMA均具有很強(qiáng)的相關(guān)性，且其相關(guān)系數(shù)不斷遞增。此結(jié)果說明BBS更能反映不同時(shí)期階段的腦卒中患者ADL能力及肢體活動功能，更適于常規(guī)臨床使用。隨著患者功能的恢復(fù)，對動態(tài)平衡要求越來越高。在第3周，BBS評分為37.3分，說明患者已具備輔助行走功能，需要較高的平衡能力。此時(shí)，BBS與MBI、FMA的相關(guān)系數(shù)最高，這說明BBS能更好地反映動態(tài)平衡，更適合具有站立、行走能力的患者；同時(shí)也表明動態(tài)平衡比靜態(tài)平衡評定更能反映患者的功能結(jié)局。此結(jié)論與Niam等[17]保持一致。

BBA是由Tyson等[18]專門為腦卒中患者設(shè)計(jì)的量表。其具有敏感性、簡便性和靈活性三大優(yōu)點(diǎn)：評估簡單快速，完成評估大約只需3～5min，按由易到難的梯度分布，體位改變少，患者容易配合。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，BBA具有良好的信度和效度[18-21]。本研究結(jié)果顯示，在前2周，BBA與MBI、FMA的相關(guān)性逐漸遞增。這表明BBA能很好地反映ADL能力和下肢運(yùn)動功能。在第3周，MBI評分為70.2分，說明大部分患者生活基本自理，需要更多的站立、行走功能。而此時(shí)，BBA與MBI、FMA的相關(guān)系數(shù)較第2周有所下降，但比PASS高，比BBS低。這說明BBA在評估具有站立、行走功能的患者時(shí)，敏感性比PASS好，但不如BBS。因其評測省時(shí)方便，適宜患者在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前進(jìn)行快速評估。

綜上所述， PASS、BBS與BBA 3個(gè)平衡量表之間具有較好的相關(guān)性，都適合在臨床上應(yīng)用。PASS更適合評定病情較重的腦卒中患者，特別是不具備站立能力的患者。BBA適宜臨床進(jìn)行快速評估使用。BBS評測更全面，更適于常規(guī)臨床使用，也更適合具有站立、行走能力的患者。因此，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合每個(gè)評價(jià)量表各自的特點(diǎn)、評定需求和患者具體情況，更為合理地選擇使用它們。

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