張乃友

（朝陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）指腫瘤最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌[1]。近年來(lái)，隨著超聲等影像技術(shù)不斷提高，PTMC檢出率明顯增加，因其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，越來(lái)越引起外科醫(yī)生的重視。

臨床頸淋巴結(jié)陰性（clinical lymph node negative，cN0）的PTMC指術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。有學(xué)者建議對(duì)cN0的PTMC患者行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（central lymph node dissection，CLND），認(rèn)為可以降低局部復(fù)發(fā)率，因CLNM是局部復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并可進(jìn)行腫瘤精確分期，為制定下一步治療方案提供依據(jù)[2]。也有部分學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)，認(rèn)為預(yù)防性CLND不能延長(zhǎng)生存，且可能增加喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。有研究顯示，PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)40%～60%[4-6]，盡管中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，但并不影響生存，是否預(yù)防性CLND，國(guó)內(nèi)外尚未達(dá)成共識(shí)，存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)分析cN0的PTMC患者臨床資料，尋找中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素，為個(gè)體化中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析本院2010年1月～2015年1月手術(shù)治療的165例cN0期PTMC患者臨床資料。其中男49例，女116例，男女比為1∶2.4，年齡25～70歲，平均年齡（44.00±12.25）歲，合并橋本氏病49例（29.7%），組織分型中濾泡亞型21例（12.7%），雙側(cè)癌33例（20%）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行甲狀腺癌手術(shù)；②術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺微小乳頭狀癌；③組織學(xué)類(lèi)型限于乳頭狀癌及其濾泡亞型；④臨床評(píng)估為cN0。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不完整；②未行CLND；③合并頭頸部其他惡性腫瘤；④術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中探查有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)方式 甲狀腺中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ）根據(jù)2009年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）定義界定為[7]：上界起于舌骨，下界達(dá)胸骨上窩，外界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)，氣管前、氣管旁、喉前淋巴結(jié)。手術(shù)方式：?jiǎn)蝹?cè)葉癌行一側(cè)腺葉+峽部切除或一側(cè)腺葉+峽部+對(duì)側(cè)部分切除同時(shí)行同側(cè)CLND（132例，80%），雙側(cè)葉癌或峽部癌行甲狀腺全切+雙側(cè)CLND（33例，20%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，非條件Logistic回歸模型進(jìn)行單因素及多因素分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入165例PTMC患者，術(shù)后病理證實(shí)57例發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為34.5%，單側(cè)癌轉(zhuǎn)移率為33.3%，雙側(cè)癌轉(zhuǎn)移率為39.4%。單因素分析顯示：男性、多灶、腫瘤＞0.6 cm、包膜侵犯、雙側(cè)癌與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。多因素Logistic分析顯示：腫瘤＞0.6 cm（轉(zhuǎn)移率59.7%）、包膜侵犯（轉(zhuǎn)移率57.1%）是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1 cN0的PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析Table Single factor analysis of lymph node metastasis in central region of PTMC patients with cN0

表2 cN0的PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic分析Table 2 Multivariate Logistic analysis of lymph node metastasis in central region of PTMC patients with cN0

3 討論

近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，PTMC檢出率逐年升高[8]。盡管PTMC預(yù)后良好[9]，然而部分PTMC具有侵襲性生物學(xué)行為，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。有報(bào)道PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)40%～60%。本研究PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率34.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

對(duì)于cN0的PTMC患者是否需行預(yù)防性CLND，國(guó)內(nèi)外存在爭(zhēng)議。美國(guó)ATA發(fā)布2015版《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》不建議對(duì)cN0的PTMC患者進(jìn)行預(yù)防性CLND[7]，而日本指南和我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)建議行預(yù)防性CLND[10-11]。美國(guó)和中日的指南對(duì)于預(yù)防性CLND的意見(jiàn)截然相反，雖然都有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但都采取了一刀切的意見(jiàn)，可能造成治療過(guò)度或不足。本研究意在對(duì)cN0的PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析，篩選出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，進(jìn)行個(gè)體化的淋巴結(jié)清掃，避免治療過(guò)度或不足。

多數(shù)研究認(rèn)為女性發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌的比率高于男性，更易發(fā)生中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并認(rèn)為年齡愈小愈易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Adam MA等[12]通過(guò)PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究發(fā)現(xiàn)，兒童、青年與成年人發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率分別為64%和40%。本研究顯示，男性和女性發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比率分別為46.9%和29.3%，男性明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。年齡＜45歲組與≥45歲組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率近似（35.2%vs 33.7%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們建議男性更應(yīng)該積極進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)篩查，以便早發(fā)現(xiàn)PTMC、早治療，降低PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。本研究顯示，年齡并不是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)不一致，可能與樣本量少有關(guān)。

腫瘤直徑作為PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素已得到證實(shí)，但腫瘤直徑臨界值存在爭(zhēng)議。Carty SE等[13]研究表明：直徑越大，腫瘤生物學(xué)行為越差，侵襲性越強(qiáng)。Yang Y等[14]研究認(rèn)為，腫瘤直徑＜0.5 cm，一般不具備微轉(zhuǎn)移的能力，故一般不將0.5 cm作為臨界值進(jìn)行研究。本研究選取0.6 cm作為臨界點(diǎn)，結(jié)果直徑＞0.6 cm與≤0.6 cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為59.1%和17.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腫瘤直徑＞0.6 cm是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

多數(shù)研究表明包膜侵犯是PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Park JP等[15]研究認(rèn)為，PTMC為親淋巴性腫瘤，在甲狀腺內(nèi)有豐富的淋巴管網(wǎng)，一旦腫瘤突破包膜，極易引發(fā)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究顯示，包膜侵犯組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于無(wú)包膜侵犯（57.1%vs 31.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），所以本研究認(rèn)為一旦術(shù)前超聲或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)包膜侵犯，應(yīng)該給予更為積極的處理方式。

另外，多灶、雙側(cè)癌是否為PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外意見(jiàn)不一致，存在爭(zhēng)議。Liang K等[16]研究表明，多灶、雙側(cè)癌是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們的結(jié)論與之相反，可能與樣本量少有關(guān)，需進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述，腫瘤＞0.6 cm、包膜侵犯是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于存在上述高危因素的PTMC患者應(yīng)個(gè)體化預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

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