李 婷 王巧民

安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院消化內(nèi)科(230001)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因不明、與多種因素相關的慢性復發(fā)性胃腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease，CD)，兩者具有不同的病理和臨床特征［1］。中國自1956年報道首例IBD病例以來，其發(fā)病率呈顯著增長趨勢［2-4］。隨著臨床醫(yī)師對該病認識的深入，其診治水平明顯提高。本研究對安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院近10年間新診斷住院IBD患者的住院資料進行回顧性分析，系統(tǒng)比較2013年前后住院病例臨床特征和診治方式的差異，以期明確該醫(yī)療中心IBD的臨床變遷，為進一步加深臨床醫(yī)師對IBD的理解以及IBD的臨床診治提供參考。

對象與方法

一、研究對象

收集安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院2008年1月—2017年11月新診斷住院IBD患者的住院資料，診斷標準參考中華醫(yī)學會消化病學分會制訂的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》［5］，包括臨床擬診和確診IBD患者。不符合相關診斷標準和資料不完整者予以排除。

二、方法

閱讀入組IBD患者的住院資料，采集性別、年齡、病程、癥狀和體征、腸外表現(xiàn)/并發(fā)癥、內(nèi)鏡、活檢病理和影像學表現(xiàn)、治療藥物、手術信息。以2013年1月為分界點將患者分為2組：2008年1月—2012年12月組(A組)和2013年1月—2017年11月組(B組)，比較兩組間UC和CD收治情況、臨床特征和診治方式的差異。疾病評估參照2012年版 IBD 診治共識［5］。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、歷年IBD收治情況

共515例IBD患者納入研究，其中UC 358例(69.5%)，CD 157例(30.5%)。A組 UC 136例，CD 41例，B組UC 222例，CD 116例。由圖1可見，2013年后IBD住院人數(shù)增長明顯，2017年UC住院人數(shù)是2013年的3.72倍(67/18)，CD住院人數(shù)是2013年的3倍(33/11)。

圖1 2008年1月—2017年11月IBD、UC和CD住院人數(shù)增長情況

二、不同年代IBD患者臨床特征比較

A組UC患者男女比例為1.23∶1(75/61)，B組為1.41∶1(130/92)，平均確診年齡分別為(44.40±14.32)歲和(41.16±13.50)歲。兩組臨床類型均以慢性復發(fā)型最為常見［A組71.3%(97/136)，B組73.9%(164/222)］;兩組間病變范圍和疾病活動性嚴重程度(改良Truelove-Witts疾病嚴重程度分型)差異顯著(P＜0.05)，A組病變范圍主要為左半結腸［47.8%(65/136)］，B組則主要為廣泛結腸［54.5%(121/222)］;A組疾病嚴重程度以輕中度居多［85.3%(116/136)］，B組中重度患者比例較高［83.8%(186/222)］。

A組CD患者男女比例為1.41∶1(24/17)，B組為1.76∶1(74/42)，平均確診年齡分別為(35.98±15.74)歲和(31.24±10.93)歲。依據(jù)蒙特利爾分型，兩組間確診年齡、病變部位、疾病行為均有明顯差異，B組17～40歲確診者的比例明顯高于A組［75.0%(87/116)對 56.1%(23/41)，P ＜0.05］，40歲以后確診者較A組明顯減少［19.8(23/116)對36.6%(15/41)，P＜0.05］;B組病變累及回結腸者的比例明顯高于A組［65.5%(76/116)對46.3%(19/41)，P ＜0.05］，疾病行為為狹窄/穿透者的比例較A組有所增加［44.8%(52/116)對34.1%(14/41)，P＞0.05］，且 B 組有50.9%(59/116)的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為合并肛周病變［44.8%(52/116)對22.0%(9/41)，P ＜0.05］。B組患者疾病活動性嚴重程度(Best CDAI評分)為中重度活動者的比例明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義［58.6%(68/116)對36.6%(15/41)，P＜0.05］。

三、不同年代檢查手段和診斷方式比較

近5年UC患者完善結腸鏡和活檢病理檢查者的比例明顯增高［結腸鏡：97.3%(216/222)對82.4%(112/136)，P＜0.05;活檢病理：96.4%(214/222)對80.1%(109/136)，P ＜0.05］，活檢部位增多(3.44±1.35對1.98±0.82)，典型UC病理改變檢出率，尤其是固有膜彌漫急慢性炎細胞浸潤(70.3%對36.0%)、隱窩膿腫(42.8%對20.6%)、隱窩結構異常(9.5%對3.7%)檢出率明顯增高(P均＜0.05)。近5年結合臨床表現(xiàn)、結腸鏡和活檢病理改變綜合診斷的比例亦明顯增高［51.4%(114/222)對23.5%(32/136)，P＜0.05］。

近5年CD患者完善結腸鏡和活檢病理檢查(包括小腸鏡活檢病理檢查)者的比例明顯增高［結腸鏡：96.6%(112/116)對 85.4%(35/41)，P＜0.05;活檢病理：97.4%(113/116)對75.6%(31/41)，P＜0.05］，活檢部位增多(3.94±1.78對2.57±1.10)，且有80.2%(93/116)的患者行CT腸道顯像(CTE)，腸系造影則明顯減少［4.3%(5/116)］，但分別僅有10.3%(12/116)和7.8%(9/116)的患者行小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡檢查。近5年CD典型病理改變檢出率明顯增高，以非干酪樣肉芽腫(39.7%對 19.5%)、裂隙樣潰瘍(29.3%對12.2%)、局灶慢性炎細胞浸潤(57.8%對29.3%)最為常見(P均＜0.05)。近5年主要診斷方式為結合臨床表現(xiàn)、結腸鏡和活檢病理改變或進一步結合影像學表現(xiàn)的綜合診斷，比例明顯增高［54.3%(63/116)對31.7%(13/41)，P ＜0.05］。

四、不同年代治療藥物和治療方式比較

近5年UC患者應用激素和免疫抑制劑的比例明顯增高(P＜0.05)。在治療方式的選擇上，氨基水楊酸制劑聯(lián)合局部灌腸的應用仍較普遍，激素聯(lián)合氨基水楊酸制劑的比例明顯增高(P＜0.05)(表1)。

近5年CD患者應用免疫抑制劑(P＜0.05)、生物制劑(P＜0.05)、腸內(nèi)營養(yǎng)(P＞0.05)的比例明顯增高，之前則主要應用激素、免疫抑制劑和氨基水楊酸制劑。近5年治療方式選擇免疫抑制劑聯(lián)合生物制劑的比例明顯增高(P＜0.05)，免疫抑制劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的比例亦較前增加，但差異未達統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表2)。

10年間共28例(7.8%)UC患者和57例(36.3%)CD患者行手術治療(表1、表2)。

表1 2013年前后UC住院患者治療藥物和治療方式比較n(%)

表2 2013年前后CD住院患者治療藥物和治療方式比較n(%)

討 論

全球范圍內(nèi)，IBD發(fā)病率最高的是北美洲、歐洲等西方發(fā)達國家，但近年亞洲發(fā)展中國家IBD發(fā)病率大幅增加［6］。隨著IBD發(fā)病率的增加，其臨床和診治特征發(fā)生明顯變化。從2008年至2017年，安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院IBD住院病例數(shù)增長近200%，尤其是2017年，UC病例數(shù)增至2013年的3.72倍，CD病例數(shù)增至2013年的3倍。近5年該院IBD病例數(shù)明顯增加考慮有以下幾方面的原因：①隨著相關共識意見的發(fā)布［5］，IBD的診斷和治療越來越規(guī)范化，臨床和病理醫(yī)師的診斷意識和診斷水平不斷提高，導致IBD檢出率升高。②患者的就醫(yī)意識逐漸增強，且經(jīng)濟收入的提高和社會醫(yī)療保險的廣泛覆蓋為就醫(yī)提供了保障。③近年來我國工業(yè)化和城市化進程加快、社會經(jīng)濟快速發(fā)展帶來的環(huán)境因素、生活方式、飲食習慣的改變可能與IBD檢出率升高有關。

本研究分析顯示UC患者男女性別差異不大，CD則更多見于男性，近5年男女比例更是達到1.76∶1。國內(nèi)外多項研究表明UC男女發(fā)病無明顯差異，CD患病率在國外文獻報道中為女性略高于男性［6-7］，我國資料則顯示 CD發(fā)病男性略多于女性［2，5］，可能與中國男性人口基數(shù)大于女性有關。依據(jù)我國IBD共識意見中的疾病評估標準［5］，本組UC患者臨床類型以慢性復發(fā)型最為常見，2013年前病變范圍主要為左半結腸，與國內(nèi)黑龍江大慶地區(qū)［2］、廣東中山地區(qū)［3］和許多西方國家［8-9］的報道相一致，大多數(shù)患者疾病嚴重程度為輕中度。然而近5年數(shù)據(jù)顯示，UC以累及廣泛結腸最為常見，中重度患者的比例超過80%。本組CD患者最常見的病變部位為回結腸，而國外研究顯示回腸、結腸和回結腸CD所占比例相近［10］。CD疾病行為主要是非狹窄非穿透，大部分為輕中度活動，但近5年狹窄/穿透和中重度活動患者的比例有所增加，且半數(shù)以上患者存在各種并發(fā)癥，尤其是合并肛周病變。因此，我國IBD患者的臨床特征不僅與西方國家存在差異，且隨著時間的推移亦不斷發(fā)生變化，病變復雜性和嚴重程度更高，增加了臨床診治難度，嚴重影響患者生活質(zhì)量和預后。

由于缺乏明確的診斷金標準，IBD的診斷對臨床醫(yī)師而言具有相當大的挑戰(zhàn)性。本研究分析顯示，近5年IBD患者的結腸鏡和活檢病理檢查完善率較之前明顯增加，達到95%以上，典型病理改變檢出率亦較之前明顯增高?；顧z病理陽性率的增高除歸因于病理醫(yī)師對IBD組織病理學改變認識的加深，亦與內(nèi)鏡檢查時多點、多段取活檢有關。近5年的主要診斷方式為臨床、內(nèi)鏡、活檢病理表現(xiàn)相結合的綜合診斷(CD患者尚結合影像學檢查結果)，符合我國共識推薦［5］。值得注意的是，本組數(shù)據(jù)顯示近5年有約80%的CD患者行CTE。IBD患者在評估小腸情況時，患者往往難以耐受小腸鏡檢查，而膠囊內(nèi)鏡價格昂貴并有滯留風險。CTE除可顯示小腸管腔內(nèi)、外病變，還可顯示竇道、瘺、膿腫等并發(fā)癥，據(jù)報道在無回腸切除術史的CD患者中，其總體敏感性和特異性分別為86.7%和100%［11］。因此，CTE可作為CD診斷和隨訪的重要工具。

本研究分析顯示，2013年之前UC患者疾病嚴重程度以輕中度為主，治療藥物主要為 SASP/5-ASA，其次為激素，僅有2.2%的患者應用免疫抑制劑。而近5年來，隨著中重度UC患者的增多，激素和免疫抑制劑的應用明顯增加。新近文獻報道東歐國家已逐漸減少使用激素而更多以生物制劑和免疫抑制劑誘導和維持UC緩解［12］。目前CD的主要治療藥物為免疫抑制劑和生物制劑，本組CD患者2013年之后的免疫抑制劑使用率達66.4%，主要治療方式為生物制劑或激素聯(lián)合免疫抑制劑，這主要歸因于目前降階梯治療觀念的推廣。同時本研究分析顯示近5年生物制劑英夫利西單抗的應用明顯增加(36.2%)，主要用于中重度非狹窄非穿透病變以及具有預后不良高危因素的患者，應用前會全面篩查結核、乙型肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒、艱難梭菌感染等活動性感染。生物制劑的廣泛應用使IBD的治療目標從臨床緩解轉變?yōu)閮?nèi)鏡下黏膜愈合，有證據(jù)表明內(nèi)鏡下黏膜愈合與住院率、疾病復發(fā)率和手術率降低顯著相關［13-14］。另一值得注意的現(xiàn)象是，近5年有31.0%的CD患者應用腸內(nèi)營養(yǎng)，除用于營養(yǎng)支持外，有13.8%的患者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合免疫抑制劑誘導疾病緩解。目前腸內(nèi)營養(yǎng)被推薦作為兒童和青少年CD誘導緩解的一線治療方案［15-16］，依據(jù)2013年發(fā)布的我國 IBD營養(yǎng)支持治療專家共識［16］，腸內(nèi)營養(yǎng)亦可作為藥物治療無效或禁忌的成人活動期CD患者的誘導緩解方案。選擇手術治療的IBD患者比例較低，手術原因往往為腸梗阻、腸穿孔、肛周病變等并發(fā)癥，這一方面是由于很多內(nèi)科醫(yī)師的治療理念尚未轉變，更重要的是患者往往難以接受手術治療。因此，臨床醫(yī)師可能需轉變治療理念，積極與外科醫(yī)師溝通以確定最佳治療方案。

綜上所述，本研究觀察到近10年來安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院IBD住院患者總體呈增長趨勢，近5年增長尤為明顯，診治水平有顯著提高。我國IBD患者在臨床特征和診治方式方面不僅與西方國家存在差異，而且隨時間推移而發(fā)生改變。期待未來有更多大規(guī)模多中心臨床研究為IBD的正確診斷和治療提供有價值的信息。

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