王玉明 周黎行 竇曉壇 凌亭生 于成功

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科(210008)

病例：患者女，59歲，因“腹脹1年”于2017年8月20日收治入院，一年前無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹不適，進(jìn)食后加重，無納差、乏力、腹瀉、腹痛、嘔血、黑便等不適，后逐漸加重，伴體質(zhì)量下降，一年降低約11 kg。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示胃炎伴糜爛，十二指腸球部潰瘍;結(jié)腸鏡示末端回腸潰瘍，直腸病變;內(nèi)鏡病理示慢性胃炎、末端回腸潰瘍，直腸黏膜慢性炎。予抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液治療后癥狀無明顯改善，遂至我院就診住院。患者既往體健，病史無特殊。入院查體：體溫36.5℃，血壓78/125 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率80次/min，心肺陰性，腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未及。輔助檢查：血、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物、免疫常規(guī)檢查結(jié)果未見異常，類風(fēng)濕五項(xiàng)、自身抗體、炎癥性腸病抗體譜陰性，糞便隱血試驗(yàn)(+)，血免疫固定電泳(-)，血液Ig輕鏈KAP、LAM正常。骨髓穿刺、胸片和心電圖檢查均正常。超聲胃鏡見十二指腸球部散在霜斑樣潰瘍灶，降部黏膜充血糜爛(黏膜層和黏膜下層顯著增厚，呈低回聲改變)，局部增生明顯，活檢質(zhì)脆易出血(圖1A、1B);病理診斷：活動(dòng)性小腸炎，黏膜間質(zhì)內(nèi)見較均一、嗜伊紅物質(zhì)沉積，剛果紅染色(+)(圖1C)。超聲結(jié)腸鏡示直腸黏膜粗糙充血，結(jié)節(jié)樣隆起，表面充血，部分黏膜呈紫褐色，病變約占1/2～2/3的腸管周長(黏膜和黏膜下層顯著增厚，呈低回聲改變，部分區(qū)域黏膜下層顯示不清)(圖2A、2B);病理診斷：活動(dòng)性腸炎伴淺表糜爛，黏膜間質(zhì)內(nèi)見較均一、嗜伊紅物質(zhì)沉積，剛果紅染色(+)(圖2C)。經(jīng)肛小腸鏡示回腸末端兩處阿弗他潰瘍，另見數(shù)處粗糙隆起病變，中段可見黏膜粗糙發(fā)紅(圖3A、3B);病理診斷：慢性活動(dòng)性小腸炎，間質(zhì)內(nèi)見嗜伊紅均質(zhì)樣物沉積，剛果紅染色(+)(圖3C)?？紤]消化道多部位(十二指腸、回腸、直腸)淀粉樣變性。PET-CT檢查結(jié)果示部分升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸充盈不佳，腸系膜滲出伴多發(fā)腫大淋巴結(jié)，余未見異常。給予質(zhì)子泵抑制劑和促動(dòng)力劑治療后患者腹脹癥狀較前改善，隨訪3個(gè)月，目前一般情況良好。

討論：淀粉樣變性是以不溶性淀粉樣蛋白在血管壁、器官、組織細(xì)胞外沉積為特征的一種進(jìn)行性疾病，可使受累臟器的功能逐漸衰竭。該病發(fā)病率約為0.8/10萬，較為罕見，60～79歲為發(fā)病的高峰年齡［1］，多可累及皮膚、心臟、腎臟、肝臟、神經(jīng)、胃腸道等多個(gè)系統(tǒng)，胃腸道受累的患者約占3.26%，其中0.65%局限于胃腸道［2］。淀粉樣變性類型較多，一般分為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性、伴發(fā)于惡性漿細(xì)胞病(多發(fā)性骨髓瘤等)的淀粉樣變性、繼發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性、遺傳性系統(tǒng)性淀粉樣變性、血液透析相關(guān)性淀粉樣變性。臨床以伴發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤、繼發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性多見。繼發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性一般存在前驅(qū)疾病，如類風(fēng)濕、結(jié)核、慢性非特異性感染等，本例患者無此類病史和相關(guān)家族史，考慮為原發(fā)性，且局限于胃腸道。

淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要取決于淀粉樣物質(zhì)沉積的部位、種類和速度。累及胃腸道患者的最常見癥狀為腹痛和便血，也可表現(xiàn)為腹脹、頑固性腹瀉、便秘、蛋白質(zhì)損失型腸病、消化道出血、腸梗阻［3］。其內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為皺襞粗大、增厚，黏膜顆粒樣外觀，黏膜質(zhì)脆、糜爛、潰瘍，也可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣隆起，黏膜下腫物或彌散的黏膜出血點(diǎn)、淤血樣表現(xiàn)等［4］，與淀粉樣物質(zhì)沉積位置相關(guān)。如淀粉樣A蛋白主要沉積于黏膜固有層，導(dǎo)致細(xì)顆粒狀外觀、黏膜脆性增加;淀粉樣輕鏈蛋白主要沉積于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層，形成結(jié)節(jié)樣沉淀物，表現(xiàn)為息肉狀突起、黏膜增厚［5］。

淀粉樣變性確診主要依靠組織病理學(xué)和免疫組化染色。淀粉樣蛋白在光學(xué)顯微鏡下顯示均勻、無定形、缺乏分支的剛性纖維;剛果紅染色呈磚紅色，偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為蘋果綠雙折射光是診斷金標(biāo)準(zhǔn)［6］。

圖1 本例患者超聲胃鏡檢查結(jié)果

圖2 本例患者超聲結(jié)腸鏡檢查結(jié)果

圖3 本例患者經(jīng)肛小腸鏡檢查結(jié)果

淀粉樣變性的治療目標(biāo)是減少用于合成淀粉樣蛋白的前體蛋白，目前方法主要有“馬法蘭+地塞米松”全身化療、自體干細(xì)胞移植、肝臟移植、手術(shù)切除以及對癥支持治療。有研究表明高劑量化療和干細(xì)胞移植可能導(dǎo)致中毒性巨結(jié)腸或消化道出血［7］，而局限性胃腸道淀粉樣變性可長期保持穩(wěn)定，并未發(fā)展成系統(tǒng)性淀粉樣變性［8-12］，因此對于此類患者主要采取對癥治療和定期隨訪監(jiān)測，盡量避免化療。本例患者淀粉樣變性累及消化道多部位，主要表現(xiàn)為腹脹、早期飽腹感，可能因淀粉樣變性沉積在腸系膜神經(jīng)叢、固有肌層和血管壁而導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，內(nèi)鏡下可見潰瘍，黏膜脆性、粗糙、增厚，散在出血點(diǎn)、淤斑，結(jié)節(jié)樣隆起等多種病變，無手術(shù)指征，因此該患者的治療方式主要是使用莫沙必利等促動(dòng)劑，且有相關(guān)研究證實(shí)促動(dòng)力劑的治療有效［13］。本例患者淀粉樣變性局限于胃腸道，預(yù)后良好，但胃腸蠕動(dòng)明顯發(fā)生障礙，且淀粉樣變性累及血管壁，隨疾病進(jìn)展可能出現(xiàn)腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥［14-15］，應(yīng)注意警惕。

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