曹勇 陳波 胡楝 劉超 程華森 韋國雄 池繁武 余觀水

高州市人民醫(yī)院心血管外科（廣東高州525200）

近年來采取食管超聲（transesophageal echocar?diography，TEE）引導(dǎo)下經(jīng)胸非體外循環(huán)封堵嬰幼兒先天性心臟病成為新熱點(diǎn)［1?4］。然而，由于臨床證據(jù)不足及缺乏長期的隨訪，部分學(xué)者對經(jīng)胸封堵治療先心病仍存在顧慮，需繼續(xù)進(jìn)行臨床及隨訪來評估其長期安全性和有效性［5］。因此，本研究采用傾向性評分對比匹配的研究方法，比較本院2014年5月至2016年5月經(jīng)胸封堵或正中開胸修補(bǔ)室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）患兒的臨床資料并進(jìn)行隨訪，評價經(jīng)胸封堵和正中開胸治療室間隔缺損的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年5月至2016年5月在高州市人民醫(yī)院單純行室間隔缺損治療的患兒，共368例，分為經(jīng)胸封堵組和正中開胸組，其中經(jīng)胸封堵組（微創(chuàng)組）40例，男21例、女19例，年齡（13.30±10.62）個月，體重（8.48±2.05）kg。患兒均有不同程度的體質(zhì)差、易氣促及感冒等臨床表現(xiàn)，胸骨左緣3～4可聞及收縮期雜音。超聲心動圖提示VSD，室水平左向右分流，X線胸片均提示心影增大，雙肺有充血改變，心胸比率為0.53±0.20。兩組的術(shù)前基本情況，以年齡、性別、體重、室間隔缺損類型、缺損大小、邊緣與主動脈瓣膜距離等為參數(shù)。以經(jīng)胸封堵組和正中開胸組為1/0二進(jìn)制處理指標(biāo)，以身高、術(shù)前肺動脈壓值作為協(xié)同變量，卡鉗值選0.2，采用Logistic回歸公式進(jìn)行傾向性匹配評分，配比度為1∶1，評分相近的病歷匹配，在328例正中開胸手術(shù)中選取40例與經(jīng)胸封堵組匹配的病例，對兩組進(jìn)行圍手術(shù)期及隨訪數(shù)據(jù)對比，評價其效果。術(shù)前患者資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in two groups of patients x±s

1.2 手術(shù)適應(yīng)證與方法

1.2.1 經(jīng)胸VSD封堵組根據(jù)2011年中國專家經(jīng)胸封堵室間隔缺損共識［6］，本研究的適應(yīng)證為：（1）年齡通常≥3個月齡；（2）有血流動力學(xué)異常的單純膜周部VSD，1歲以內(nèi)者VSD直徑4～8 mm；（3）有血流動力學(xué)異常的單純肌部VSD，直徑＞3 mm和多發(fā)肌部VSD；（4）干下型VSD不合并明顯主動脈瓣脫垂者，1歲以內(nèi)VSD直徑＜6 mm。手術(shù)方法：患兒全身麻醉氣管插管后，置入食管超聲探頭，使用食管超聲檢查，明確VSD位置、與瓣膜關(guān)系、距離和室間隔厚度，確定準(zhǔn)備使用的封堵器類型和大小。患兒取平臥位，消毒鋪巾，胸骨正中下段劍突處或胸骨旁肋間開小切口2～3 cm，懸吊心包，暴露右心室面，TEE確認(rèn)右心室面穿刺點(diǎn)，準(zhǔn)備輸送系統(tǒng)和封堵器，封堵器在螺母端用滑線縫合一針以備釋放封堵器后脫落回收。肝素化后在右心室的穿刺點(diǎn)以滑線帶墊片縫褥式荷包，18G動脈穿刺針行穿刺，進(jìn)入右心室腔后退出針芯送入導(dǎo)引鋼絲，在TEE引導(dǎo)下經(jīng)過VSD進(jìn)入左心室，退出穿刺管，沿鋼絲送入相應(yīng)大小的輸送短鞘至左心室腔內(nèi)，退出導(dǎo)絲及鞘芯，連接輸送系統(tǒng)送入VSD封堵器，先釋放封堵器的左心室面?zhèn)惚P，再輕輕回拉鞘管，再釋放右心室面?zhèn)惚P。食管彩超證實(shí)無瓣膜返流，封堵器位置滿意，無殘余分流等情況，釋放封堵器，退出鞘管，打結(jié)荷包縫合，縫合心包，留置心包引流管，逐層關(guān)胸。術(shù)畢送心外ICU重癥監(jiān)護(hù)。

1.2.2 傳統(tǒng)體外循環(huán)下直視VSD修補(bǔ)組手術(shù)適應(yīng)證廣，廉價。手術(shù)方法：患兒氣管插管下全身麻醉，取仰臥位，全胸骨切開。取自體心包備用，戊二醛處理。建立體外循環(huán)（cardiopulmonary by?pass，CPB），給予肝素 3 mg/kg，主動脈阻斷，心臟停跳。根據(jù)VSD的部位做相應(yīng)心臟切口，探查VSD情況及是否合并其他畸形需同期矯治?？p合修補(bǔ)VSD，鼓肺排氣，關(guān)閉心臟切口，排氣，心臟復(fù)跳，循環(huán)穩(wěn)定后停CPB，中和肝素，止血，引流，常規(guī)關(guān)胸。術(shù)畢送心外ICU重癥監(jiān)護(hù)。

1.3 術(shù)后資料及隨訪傳統(tǒng)正中開胸修補(bǔ)室間隔缺損不需抗凝治療，經(jīng)胸封堵室間隔缺損術(shù)后常規(guī)予口服阿司匹林3～5 mg/kg抗凝6個月治療。兩組患兒術(shù)后24 h復(fù)查心電圖、胸部X線片和心臟彩超。出院后1、3、6個月和1年復(fù)查心臟彩超、心電圖及胸部X線片。隨訪是否出現(xiàn)心律失常、殘余分流、瓣膜反流等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計分析采用SPSS 21軟件完成。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分比（%）描述。采用Logistic回歸進(jìn)行傾向性評分匹配，定量資料采用t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn)。分類變量資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果正中開胸組均手術(shù)成功，封堵組38例（95%）封堵成功，2例（5.00%）患兒術(shù)中中轉(zhuǎn)正中開胸體外循環(huán)下修補(bǔ)，其中，1例釋放封堵器后食管超聲示新發(fā)三尖瓣中量返流，1例為干下型VSD用偏心傘后出現(xiàn)主動脈瓣返流。兩組圍手術(shù)期無死亡、腦梗塞、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表2。

2.2 隨訪結(jié)果對兩組患兒通過門診或電話隨訪12～28個月，平均隨訪（18.89±6.27）個月，隨訪期間正中開胸組無特殊；經(jīng)胸封堵組無封堵器移位，無明顯殘余分流、無明顯瓣膜返流以及心律失常等并發(fā)癥。兩組隨訪期間無死亡。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較Tab.2 Comparison of the perioperative period of two groups x±s

3 討論

隨著介入器械、理念和技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮介入封堵先天性心臟病在臨床上逐漸開展［7］。但是對于低齡、低體重患兒，受體重輕、外周血管小及放射輻射等因素影響，經(jīng)皮介入封堵室間隔缺損受到限制而往往仍需要行正中胸骨外科手術(shù)糾正心內(nèi)缺損。然而，正中開胸外科手術(shù)需要劈開胸骨，在體外循環(huán)心臟停跳下操作，輸血、手術(shù)創(chuàng)傷都較封堵治療明顯高，并且在低齡、低體重患兒可引起術(shù)后心功能不全等并發(fā)癥等。為了避免外科巨大創(chuàng)傷及體外循環(huán)等風(fēng)險，隨著器械、輸送系統(tǒng)及操作技術(shù)的進(jìn)步，臨床開始經(jīng)胸不停跳下行室間隔缺損封堵術(shù)，獲得滿意效果［8?10］。

國內(nèi)相關(guān)單位對經(jīng)胸封堵治療VSD抱積極的態(tài)度，相關(guān)文獻(xiàn)及多中心研究表明，經(jīng)胸封堵實(shí)現(xiàn)了不開胸，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其療效也明顯優(yōu)于正中開胸修補(bǔ)室間隔缺損［11?12］。然而，國外有文獻(xiàn)認(rèn)為封堵治療室間隔缺損跟正中開胸修補(bǔ)療效相當(dāng)，并且保持需要長期臨床試驗(yàn)評估其安全性和有效性［13?14］。此外，國內(nèi)關(guān)于兩種術(shù)式的比較，相關(guān)文獻(xiàn)往往是回顧性的一般比較，在統(tǒng)計學(xué)方法上可能對結(jié)果造成一定的偏倚。鑒于此，本文采用傾向性評分匹配的方法，以圖在回顧性研究中獲得更加客觀的評估。

本中心自2004年開展心臟介入封堵先心病的臨床實(shí)踐，2013年開展食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵房間隔缺損、室間隔缺損。經(jīng)胸封堵室間隔缺損，筆者體會如下：（1）具有更加直觀的小創(chuàng)傷，無體外循環(huán)并發(fā)癥，并且無需X射線，無需輸血，術(shù)后恢復(fù)快。（2）操作相對簡單，直接暴露右心室，操作路徑縮短，明顯提高操作性；在克服學(xué)習(xí)曲線后，明顯減少該術(shù)式的操作時間。（3）在TEE監(jiān)測下手術(shù)，提高封堵成功率及減少并發(fā)癥，并且可以根據(jù)需要及時中轉(zhuǎn)開胸處理。（4）對室間隔缺損封堵需要把握嚴(yán)格的適應(yīng)證，對選擇不同類型的封堵器也需要精心考慮。（5）需要術(shù)者熟悉心臟解剖結(jié)構(gòu)，對彩超醫(yī)師技術(shù)要求更高，需要外科、彩超科、麻醉科等團(tuán)隊協(xié)調(diào)合作［15?16］。

本研究共入組368例室間隔缺損患兒，采用傾向性評分匹配對比研究的方法，找出最匹配的80例（封堵組40例，開胸組40例）進(jìn)行統(tǒng)計分析，從而減少了數(shù)據(jù)間的偏倚，提高可比性，得出更加科學(xué)的結(jié)論。經(jīng)胸封堵組在手術(shù)時間［（1.97±0.48）hvs.（3.55± 1.95）h］、機(jī)械通氣時間［（13.79±11.45）hvs.（21.36 ± 41.52）h］、ICU 停 留 時 間［（21.15 ± 30.52）hvs.（38.37 ± 10.91）h］、胸液量［（28.39 ± 32.67）mLvs.（174.84 ± 85.36）mL］、手術(shù)切口長度［（2.98±0.72 cmvs.（11.76±2.89）cm］等較正中開胸組明顯改善，兩組間在術(shù)后瓣膜返流、心律失常、殘余分流等并發(fā)癥未見明顯差異。隨訪期間兩組生存及并發(fā)癥無明顯異常。由此可見，經(jīng)胸封堵室間隔缺損是安全，可行的。

本研究優(yōu)化了統(tǒng)計學(xué)方法，減少偏倚，增加了兩種術(shù)式的可比性，力圖獲得更加科學(xué)的結(jié)論，但本研究仍是回顧性分析，具有一定的局限性，并且本組病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步增加樣本量及繼續(xù)隨訪。

綜上，食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸室間隔缺損封堵術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、不受年齡限制、無放射性損傷、無需體外循環(huán)及輸血等優(yōu)點(diǎn)。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，經(jīng)胸封堵嬰兒室間隔缺損近期及中期治療效果肯定，具有良好的應(yīng)用前景，是一種簡單安全的治療方法。

［1］XING Q S，WU Q，SHI L，et al.Minimally invasive transthorac?ic device closure of isolated ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass：Long?term follow?up results［J］.J Tho?rac Cardiovasc Surg，2015，149（1）：257?264.

［2］PAN S L，XING Q S，CAO Q，et al.Perventricular device clo?sure of doubly committed subarterial ventral septal defect through left anterior minithoracotomy on beating hearts［J］.Ann Thorac Surg，2012，94（6）：2070?2075.

［3］陸國梁，馬倫超.經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)142例［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（8）：1294?1295.

［4］胡振奎，吳偉敏.室間隔缺損不同手術(shù)方式的對比研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（18）：3363?3365.

［5］HONGXIN L，WENBIN G，LIANG F，et al.Perventricular de?vice closure of a doubly committed juxtaarterial ventricular sep?tal defect through a left parasternal approach：midterm follow?up results［J］.J Cardiothorac Surg，2015，10：175.

［6］中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會.經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)中國專家共識［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27（9）：516?518.

［7］QIN Y，CHEN J，ZHAO X，et al.Transcatheter closure of peri?membranous ventricular septal defect using a modified double?disk occluder［J］.Am J Cardiol，2008 ，101（12）：1781?1786.

［8］OMELCHENKO A，GORBATYKH Y，VOITOV A，et al.Per?ventricular device closure of ventricular septal defects：results in patients less than 1 year of age［J］.Interact Cardiovasc Tho?rac Surg，2016 ，22（1）：53?56.

［9］QUANSHENG X，SILIN P，ZHONGYUN Z，et al.Minimally in?vasive perventricular device closure of an isolated perimembra?nous ventricular septal defect with a newly designed delivery system：Preliminary experience［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009 ，137（3）：556?559.

［10］劉勇，劉健.經(jīng)胸微創(chuàng)房間隔、室間隔缺損封堵術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)對比研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（14）：2596?2598.

［11］YANG X C，LIU D B.Minimally invasive perventricular device closure of ventricular septal defect：a comparative study in 80 patients［J］.Chin Med Sci J，2014 ，29（2）：98?102.

［12］ZHANG G C，CHEN Q，CHEN L W，et al.Transthoracic echo?cardiographic guidance of minimally invasive perventricular de?vice closure of perimembranous ventricular septal defect without cardiopulmonary bypass：initial experience［J］.Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2012 ，13（9）：739?744.

［13］FU Y C，BASS J，AMIN Z，et al.Transcatheter closure of peri?membranous ventricular septal defect using the new Amplatzer membranous VSD occluder：results of the U.S：phase I trial［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47（2）：319?325.

［14］MICHEL?BEHNKE I，EWERT P，KOCH A，et al.Device clo?sure of ventricular septal defects by hybrid procedures：a multi?center retrospective study［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2011，77（2）：242?251.

［15］YOU T，YI K，DING Z H，et al.Transcatheter closure，mini?invasive closure and open?heart surgical repair for treatment of perimembranous ventricular septal defects in children：a proto?col for a network meta?analysis［J］.BMJ Open，2017，7（6）：e015642.

［16］OU?YANG W B，WANG S Z，HU S S，et al.Perventricular de?vice closure of perimembranous ventricular septal defect：effec?tiveness of symmetric and asymmetric occluders［J］.Eur J Car?diothorac Surg，2017，51（3）：478?482.