肖祥華 張姣姣

[摘要] 目的 探討多學(xué)科協(xié)作管理在緩解骨科患者疼痛的應(yīng)用。方法 在骨科住院患者的疼痛管理中構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)、麻醉師、臨床醫(yī)生、藥劑師、中醫(yī)治療師共同參與的管理組織結(jié)構(gòu)，明確疼痛管理目標(biāo)，規(guī)范進(jìn)行疼痛評(píng)估、采用多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、個(gè)性化鎮(zhèn)痛管理模式，配合鎮(zhèn)痛宣教，充分滿足骨科患者對(duì)鎮(zhèn)痛的需要，以減輕疼痛對(duì)患者造成的生理、心理方面的不良影響。結(jié)果 護(hù)士疼痛管理知識(shí)、態(tài)度、患者疼痛控制質(zhì)量以及對(duì)疼痛管理滿意度均得到明顯提升。結(jié)論 多學(xué)科協(xié)作在骨科疼痛關(guān)愛病房中實(shí)施有助于緩解患者疼痛。

[關(guān)鍵詞] 多學(xué)科協(xié)作；護(hù)士；疼痛管理；骨科

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）09（b）-0001-03

[Abstract] Objective To explore the application of multidisciplinary collaborative management in relieving pain in orthopedic patients. Methods In the pain management of orthopaedic hospitalized patients， a management organization structure involving nurses， anesthesiologists， clinicians， pharmacists， and Chinese medicine therapists was established to define pain management goals， standardize pain assessment， and adopt multimodal analgesia. Advanced preemptive analgesia， personalized analgesic management mode， and analgesic education， fully meet the needs of orthopedic patients for analgesia， in order to reduce the physiological and psychological adverse effects of pain on patients. Results Nurses' pain management knowledge， attitudes， patient pain control quality， and satisfaction with pain management were significantly improved. Conclusion Multidisciplinary collaboration in the orthopedic pain care ward can help alleviate pain in patients.

[Key words] Multidisciplinary collaboration； Nurse； Pain management； Orthopedic

臨床工作中疼痛癥狀十分常見，給患者帶來很大的痛苦，若不及時(shí)處理，會(huì)給機(jī)體造成一系列不良影響。近年來，新型鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛方式的應(yīng)用，使得鎮(zhèn)痛效果顯著改善，但仍有50%～75%患者的疼痛得不到有效緩解[1]。相關(guān)學(xué)者[2]認(rèn)為治療疼痛的關(guān)鍵是建立一種有效的疼痛管理模式，其研究發(fā)現(xiàn)，以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式是目前最佳的疼痛管理模式，為更好地發(fā)揮護(hù)士的優(yōu)勢，使疼痛管理更加專業(yè)化、規(guī)范化。該科實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)、麻醉師、臨床醫(yī)生、藥劑師、中醫(yī)治療師共同參與的疼痛管理模式，并于2017年8月建立疼痛關(guān)愛病房，自該科實(shí)施多學(xué)科協(xié)作干預(yù)疼痛管理以來，效果良好。

1 護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作疼痛管理組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)

建立護(hù)士、臨床醫(yī)生、麻醉師、中醫(yī)治療師、藥劑師多學(xué)科參與的疼痛管理組織結(jié)構(gòu)，規(guī)范疼痛管理流程，完善評(píng)估體系，制定疼痛管理方案，遵循多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、按時(shí)鎮(zhèn)痛、個(gè)性化鎮(zhèn)痛、三級(jí)鎮(zhèn)痛的原則，將疼痛管理納入骨科常規(guī)護(hù)理內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行患者疼痛教育，疼痛評(píng)估及信息反饋，提供非藥物疼痛治療，參與、監(jiān)督實(shí)施鎮(zhèn)痛方案，持續(xù)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果，協(xié)助管理患者自控式鎮(zhèn)痛泵?；颊呷朐汉?，由病房受過疼痛管理專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生根據(jù)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行的疼痛評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案，并根據(jù)患者病情變化不斷修訂鎮(zhèn)痛方案，協(xié)助護(hù)士進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化疼痛管理宣教，強(qiáng)化患者疼痛管理知識(shí)。麻醉師負(fù)責(zé)患者在手術(shù)室的疼痛，不斷優(yōu)化麻醉方式，根據(jù)患者意愿選擇使用自控式鎮(zhèn)痛泵（PCA），手術(shù)室護(hù)士教會(huì)患者自我管理PCA，并在術(shù)后訪視時(shí)監(jiān)督PCA的有效管理。中醫(yī)治療師根據(jù)臨床醫(yī)生制定的個(gè)性化疼痛管理方案進(jìn)行會(huì)診，采用耳穴壓豆、針灸等中醫(yī)方法進(jìn)行協(xié)同干預(yù)，增強(qiáng)疼痛管理效果。藥劑師指導(dǎo)個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案的藥物應(yīng)用，定期對(duì)臨床鎮(zhèn)痛藥物的使用進(jìn)行培訓(xùn)。

2 疼痛管理實(shí)施

2.1 資料選取

2017年8月—2018年1月的住院患者698例，其中男性452例，女性246例，年齡3～95歲。責(zé)任護(hù)士20人，平均年齡29.8歲，學(xué)歷本科11人，?？?人，主管護(hù)師2人（N3級(jí)2人），護(hù)師14人（N2級(jí)13人），護(hù)士4人（N1級(jí)5人）。

2.2 確定疼痛管理目標(biāo)

疼痛管理的目標(biāo)為：①疼痛評(píng)分<4分；②24 h疼痛評(píng)分≥4分的突發(fā)疼痛次數(shù)<3次；③突發(fā)疼痛緩解時(shí)間<30 min。

2.3 實(shí)施內(nèi)容與方法

2.3.1 入院疼痛評(píng)估與宣教 患者入院8 h內(nèi)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者疼痛部位、程度、性質(zhì)、時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，并掌握患者對(duì)疼痛的認(rèn)知及對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期望。根據(jù)評(píng)估結(jié)果醫(yī)、護(hù)、藥劑師共同制定個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案，動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛方案效果。對(duì)患者進(jìn)行疼痛教育，目的是教會(huì)患者進(jìn)行正確疼痛評(píng)分及自我轉(zhuǎn)移，分散注意力的方法，改變錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，建立無痛管理理念。醫(yī)、護(hù)、患共同制定疼痛管理目標(biāo)。

2.3.2 圍手術(shù)期疼痛管理 術(shù)前1 d，醫(yī)護(hù)一起查看患者，確立術(shù)后疼痛管理目標(biāo)。根據(jù)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)范圍、疼痛及用藥經(jīng)歷、術(shù)后疼痛控制目標(biāo)，由醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、藥劑師共同參與制定圍手術(shù)期疼痛管理方案并執(zhí)行。

術(shù)中麻醉師優(yōu)化麻醉方式，合理選擇麻醉鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)患者意愿，選擇使用PCA，并指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理。手術(shù)醫(yī)生優(yōu)化手術(shù)方式，盡量選擇創(chuàng)傷小、出血少的小切口甚至微創(chuàng)治療，術(shù)中對(duì)手術(shù)切口周圍進(jìn)行布魯卡因局部浸潤，提高鎮(zhèn)痛效果。

術(shù)畢手術(shù)室護(hù)士送患者返回病房并交接患者術(shù)中麻醉、疼痛管理、PCA管理情況，術(shù)后30 min評(píng)估患者疼痛情況，每4 h評(píng)估1次，當(dāng)評(píng)估結(jié)果>3分或患者自訴疼痛時(shí)即給予鎮(zhèn)痛藥物。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行PCA管理，術(shù)后1～2 d麻醉師訪視患者，監(jiān)督PCA的有效管理，根據(jù)患者疼痛程度，必要時(shí)延長PCA使用時(shí)間。

2.3.3 突發(fā)疼痛的三級(jí)鎮(zhèn)痛原則 疼痛評(píng)分為輕度疼痛（1～3分）護(hù)士采用非藥物鎮(zhèn)痛方法加非甾體類鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行疼痛治療，疼痛評(píng)分為中度疼痛（4～6分）在輕度疼痛的方案基礎(chǔ)之上，遵醫(yī)囑使用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物，請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診，增加中醫(yī)方法進(jìn)行疼痛治療。疼痛評(píng)分為重度疼痛（7～10分）在中度疼痛的方案基礎(chǔ)之上，遵醫(yī)囑使用強(qiáng)阿片類藥物，并報(bào)告疼痛管理醫(yī)生調(diào)整長期鎮(zhèn)痛方案，以提高鎮(zhèn)痛管理效果。

2.3.4 疼痛評(píng)估流程 制作簡易疼痛評(píng)估尺，由數(shù)字評(píng)定量表（NRS）、修訂版面部表情疼痛量表（FPS-R）語言描述量表（VDS）共同組成，均采用0～10分計(jì)量制，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

患者靜息狀態(tài)疼痛評(píng)估1次/d。入院前3 d及疼痛評(píng)分>3分的患者疼痛評(píng)估2次/d。疼痛評(píng)分>6分的患者疼痛評(píng)估3次/d。術(shù)后3 d內(nèi)每4 h評(píng)估1次，并在鎮(zhèn)痛處理后30 min后復(fù)評(píng)。疼痛評(píng)分結(jié)果在電子體溫單上以曲線形式記錄[3]。

3 效果評(píng)價(jià)

3.1 提高了護(hù)士疼痛管理知識(shí)及態(tài)度

自開展疼痛關(guān)愛病房以來，開展多學(xué)科參與疼痛管理模式，不斷派出醫(yī)護(hù)人員參加疼痛繼續(xù)教育，科內(nèi)定期組織無痛護(hù)理個(gè)案點(diǎn)評(píng)、疼痛相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理查房，討論并解決疑難疼痛控制問題，各相關(guān)學(xué)科每月定期對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行疼痛知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度[4]。

采用“護(hù)理人員疼痛知識(shí)和態(tài)度問卷”進(jìn)行調(diào)查，比較多學(xué)科協(xié)作疼痛管理前后護(hù)士的疼痛管理知識(shí)和態(tài)度有無差異。問卷共計(jì)39個(gè)條目，內(nèi)容涵蓋疼痛評(píng)估知識(shí)、疼痛一般知識(shí)、藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)己綜合應(yīng)用知識(shí)，其中33個(gè)客觀性題目，6個(gè)主觀性題目。計(jì)分方法：客觀性題目護(hù)士回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤或未回答不計(jì)分，總分33分，得分越高，表示護(hù)士疼痛疼痛管理知識(shí)和態(tài)度越好；主觀性條目，計(jì)算每個(gè)選項(xiàng)的選擇者百分比。該問卷在國外使用廣泛，其內(nèi)在一致性為0.70～0.73，重測信度r=0.80[5]。該研究以客觀性條目得分進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。

3.2 提高了患者疼痛控制質(zhì)量

護(hù)士與患者接觸最密切，由護(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行評(píng)估及病情觀察為制定鎮(zhèn)痛方案提供了可靠的依據(jù)[6]。護(hù)士主動(dòng)進(jìn)行疼痛評(píng)估后及時(shí)采用非藥物治療方法進(jìn)行干預(yù)，縮短了疼痛緩解時(shí)間。護(hù)士、醫(yī)生、麻醉師、中醫(yī)治療師、藥劑師共同協(xié)作參與疼痛管理，保障了疼痛管理的專業(yè)性及規(guī)范性[7]。該組患者在多學(xué)科參與疼痛管理后，82.7%住院患者及64.9%的圍手術(shù)期患者疼痛控制在中度疼痛以下。

3.3 患者對(duì)疼痛管理滿意度提升

在入院疼痛認(rèn)知調(diào)查中，66.6%患者因疼痛而困擾，84.6%患者表示疼痛時(shí)會(huì)盡量忍耐，43.5%患者擔(dān)心藥物成癮、嘔吐等不良反應(yīng)拒絕或排斥使用止痛藥。

入院后責(zé)任護(hù)士反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)、規(guī)范的疼痛教育，醫(yī)、護(hù)、患共同參與疼痛管理，制定疼痛管理目標(biāo)，指導(dǎo)患者掌握疼痛評(píng)估及報(bào)告方法，使疼痛盡量控制在目標(biāo)水平。出院當(dāng)日對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理滿意度調(diào)查，住院期間因疼痛而困擾的患者占17%，中、重度疼痛每日>2 h的患者占7.4%，因?yàn)樘弁炊绊懝δ苠憻挼幕颊哒?.3%，出現(xiàn)疼痛，護(hù)士會(huì)在15 min內(nèi)給予處理的患者占96.5%，因?yàn)樘弁炊绊懰叩幕颊哒?%，對(duì)該科疼痛管理服務(wù)滿意的患者占96.7%。由護(hù)士主導(dǎo)、醫(yī)生、麻醉師、中醫(yī)治療師、藥劑師共同參與的疼痛管理模式使護(hù)士在進(jìn)行疼痛管理時(shí)更加專業(yè)化及規(guī)范化，增強(qiáng)了護(hù)士疼痛管理知識(shí)及態(tài)度，提高了骨科患者的疼痛控制質(zhì)量及患者滿意度[8]。

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（收稿日期：2018-06-10）