顧成

[摘要] 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的實現(xiàn)具有積極的推動意義，但目前基層開展這項工作存在人才匱乏、法律不支持、社會認(rèn)知偏差等問題，建議加強社會引導(dǎo)、資源整合、明確付費機制、建立鼓勵政策、加強監(jiān)管。文章將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為重點研究內(nèi)容，闡述了當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀，并提出了必要的推進發(fā)展建議，希望有所幫助。

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

[中圖分類號] R197.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（b）-0181-02

[Abstract] Family doctors' signing service has a positive driving significance for the realization of the goal of basic medical and health services for all. However， there are problems such as lack of talent， lack of law， and social cognition in the grassroots work. Suggestions： Strengthening society guidance， resource integration， clear payment mechanisms， establishment of incentive policies， and strengthening of supervision. The article regards the family doctor contract service as the key research content， expounds the current development status of the family doctor contract service， and puts forward the necessary development promotion suggestions， hoping to help.

[Key words] Family doctor； Contract service； Basic medical care and health services

2016年6月6日，國務(wù)院醫(yī)改辦等7部門共同制定的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》出臺，要求加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上。到2020年力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。由此可見，深入研究并分析推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有一定的現(xiàn)實意義。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進發(fā)展的背景

2016年4月18日中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議，審議通過《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》?！兑庖姟分赋觯和七M家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)具有積極意義。讓每個家庭、每個人都擁有一名“健康顧問”“私人醫(yī)生”，并能按需提供服務(wù)，保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是建立家庭醫(yī)生制度的終極目標(biāo)。順利實施的關(guān)鍵在于居民是否能真正受益，醫(yī)務(wù)人員能否積極參與[1]。簽約服務(wù)制度化的根本保障，在于建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)在激勵與外部支撐機制。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也是落實“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療制度建設(shè)的基礎(chǔ)性工作。

2 現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀闡釋

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展，使得基層的首診率不斷提高，且基本公共衛(wèi)生服務(wù)的落實效果不斷增強，實現(xiàn)了配套機制的深化改革。但在實際落實的過程中，要將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度化全面，尚存在很多困難，同樣也隨之引發(fā)了一系列的問題，尤其是難以保證內(nèi)涵質(zhì)量[2]。

2.1 家庭醫(yī)生數(shù)量匱乏

在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的過程中，符合條件、勝任崗位的家庭醫(yī)生數(shù)量不足、人才匱乏。近年來，國家重視全科醫(yī)生培養(yǎng)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，但由于中國醫(yī)學(xué)教育的多樣性、鄉(xiāng)村醫(yī)生接受專業(yè)教育缺乏系統(tǒng)性，導(dǎo)致從面上推廣家庭醫(yī)生制度缺乏基礎(chǔ)的人才資源。

2.2 基層醫(yī)務(wù)人員待遇低且激勵機制缺乏

“錢少、活多、無動力”是當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的主要問題。長期以來，基層醫(yī)務(wù)人員的工資主要來源就是基本醫(yī)療，但由于醫(yī)療服務(wù)向健康管理以及疾病預(yù)防服務(wù)進行轉(zhuǎn)變的家庭醫(yī)生服務(wù)，在報酬確定方面，仍存在諸多問題與模糊情況，所以直接影響了基層醫(yī)務(wù)工作人員的工作積極性[3]。此外，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵機制尚未構(gòu)建，同樣制約了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展。

2.3 基層醫(yī)務(wù)人員社會地位低

近年來，醫(yī)生與患者之間的互相信任程度并不高，而且基層醫(yī)務(wù)工作人員本身的社會地位不高，也對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展產(chǎn)生了不利的影響?，F(xiàn)階段，醫(yī)患矛盾相對突出且醫(yī)患關(guān)系緊張，導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展受到了嚴(yán)重制約。

2.4 法律規(guī)范不支持

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)生必須在注冊的地點、按注冊的類別、范圍執(zhí)業(yè)，而作為家庭醫(yī)生，必然會有超出醫(yī)療機構(gòu)的診療行為和一些超類別、超范圍的診療行為。

2.5 人才資源配置不均衡

醫(yī)學(xué)人才資源明顯向城市集聚，存在區(qū)域差異、城鄉(xiāng)差異，分布不均衡，影響群眾獲得資源的公平性、可及性。

2.6 社會認(rèn)知偏差

人們尚停留在看病去醫(yī)院的服務(wù)模式上，重治輕防，沒有建立“預(yù)防為主”健康管理理念；全社會也沒有形成“健康優(yōu)先”的價值取向。認(rèn)知的偏差導(dǎo)致全社會對配置私人健康顧問的需求明顯不足。

3 推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效建議

現(xiàn)在，醫(yī)生的主要精力放在看病、治療、手術(shù)等健康修復(fù)性工作，隨著健康管理理念和模式的轉(zhuǎn)變，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必將成為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的主要方式，有利于大眾獲得更有質(zhì)量的健康服務(wù)；有利社會醫(yī)療資源的配置優(yōu)化和利用效率的提升，也有利于全科醫(yī)生價值的體現(xiàn)。因此，建議以“不差人、不差錢、做實事”為基本考量點，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

3.1 加強社會引導(dǎo)

面向社會大眾宣傳健康管理知識和疾病科普知識，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)的目的、方向、舉措以及相關(guān)保險政策的銜接。

3.2 資源整合

建立多元化的簽約主體，如針對家庭的健康管理團隊、針對高血壓、糖尿病等慢病患者的專科醫(yī)生、社會辦醫(yī)、診所醫(yī)生等都可以成為簽約服務(wù)提供方。

3.3 明確付費機制

建立以健康管理為目的的付費機制，按人頭設(shè)置簽約服務(wù)年費，由政府（公共衛(wèi)生經(jīng)費）、社會（醫(yī)療保險、護理保險、商業(yè)健康險）、個人三方分擔(dān)。

3.4 建立鼓勵政策

鼓勵家庭選擇服務(wù)提供方簽約，對簽約者門診看病、慢病長期用藥提高報銷比例；由家庭醫(yī)生引導(dǎo)按需轉(zhuǎn)診，上級醫(yī)院優(yōu)先掛號、優(yōu)先就醫(yī)等。對居家養(yǎng)老提供巡診服務(wù)。

3.5 考核與監(jiān)管

設(shè)置總額包干、服務(wù)質(zhì)量為核心的競爭機制和績效管理制度。以目標(biāo)管理人群慢病控制達標(biāo)率、隨訪率、住院率、醫(yī)療花費等為關(guān)鍵性考核指標(biāo)（與同期社會平均比較）進行考核。對簽約服務(wù)不達標(biāo)的提供者實行淘汰；對節(jié)約醫(yī)療養(yǎng)老資源的提供者給與獎勵。

3.6 強調(diào)家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)與管理重要作用

伴隨國內(nèi)不同地區(qū)的試點和探索，家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵也愈加豐富，實際的工作量明顯提高。受全科醫(yī)生缺口較大因素的影響，對制度的整體推進與發(fā)展產(chǎn)生了不利的影響，甚至還會制約了家庭醫(yī)生工作的積極性。在這種情況下，應(yīng)對醫(yī)院內(nèi)部退休醫(yī)生與在職醫(yī)生加以鼓勵，以保證其能夠積極地參與到家庭醫(yī)生隊伍當(dāng)中[4]。與此同時，應(yīng)適當(dāng)?shù)丶哟笕藛T培訓(xùn)的力度，以保證簽約隊伍能夠獲取更充足的新生力量。在此基礎(chǔ)上，要對績效考核等相關(guān)配套政策加以完善，對基層衛(wèi)生人員監(jiān)理機制進行創(chuàng)新與改進。另外，要對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加以充分的利用，為健康管理工作的開展提供必要的幫助。也可以通過穿戴設(shè)備的方式，針對重點人群進行指標(biāo)監(jiān)測，盡量降低隨訪工作量。對手機APP軟件進行合理的運用，實現(xiàn)信息系統(tǒng)的全面優(yōu)化以提高工作的質(zhì)量與效率，并在信息共享以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計方面形成健康的大數(shù)據(jù)思想。

3.7 強化簽約居民對家庭醫(yī)生依從性

根據(jù)實踐調(diào)查數(shù)據(jù)信息表明，當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要性逐漸突顯出來，而且不同地區(qū)的簽約率也隨之提高，簽約的人數(shù)不斷增加。然而，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面，始終存在簽而不約的情況。究其原因，是我國基層衛(wèi)生服務(wù)的能力仍有待完善，且家庭醫(yī)生診療水平需不斷提高。其中，可以組織簽約對象并實施必要的健康教育，確保居民能夠正確認(rèn)知小病在社區(qū)診治會更加節(jié)省時間與費用支出。與此同時，還應(yīng)當(dāng)為居民提供水平較高的衛(wèi)生服務(wù)，對既有資源加以整合，實現(xiàn)上下聯(lián)動分級診療的模式[5]。除此之外，要對社區(qū)居民群體的基本特點形成準(zhǔn)確地了解，以重點人群為切入點，將社區(qū)醫(yī)生和居民的就近優(yōu)勢充分發(fā)揮出來，使雙方的心理距離不斷拉近。

3.8 積極探索與居民需求相適應(yīng)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容

對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵加以規(guī)范，并將社區(qū)疾病預(yù)防與保健的功能充分發(fā)揮出來，設(shè)置與居民需求相適應(yīng)的服務(wù)包，對醫(yī)保報銷目錄進行調(diào)整，深入探究各層級服務(wù)包與梯度，在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)合理地納入。與此同時，將社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)要求作為核心，對家庭醫(yī)生的服務(wù)流程與方式進行優(yōu)化，注重中醫(yī)藥合理運用。

4 結(jié)語

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在醫(yī)療改革中占據(jù)重要地位，能夠更好地推進基層首診與分級診療工作的開展，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式得以轉(zhuǎn)變。在上文中，針對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的背景進行了研究，并闡述了當(dāng)前家庭醫(yī)療簽約服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合實際情況，提出了推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效建議，以期為我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣應(yīng)用提供有價值的參考依據(jù)。

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（收稿日期：2018-06-11）