陳明懿 吳冬梅 應(yīng)川蓬 羅東升 楊鎵寧 戴耕武 劉剛 潘寧

610072成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院皮膚科

下肢靜脈曲張是臨床多發(fā)病，傳統(tǒng)的治療方法以大隱靜脈匯入股靜脈處的高位結(jié)扎加主干剝脫術(shù)、曲張分支結(jié)扎或切除術(shù)為主，但手術(shù)切口多，瘢痕明顯，恢復(fù)時(shí)間長。近年來，越來越多地采用各種微創(chuàng)方式治療下肢靜脈曲張［1?2］。我科2012—2016年采用靜脈腔內(nèi)激光（EVLT）、點(diǎn)式抽剝術(shù)、泡沫硬化劑或者聯(lián)合術(shù)式治療79例下肢原發(fā)性靜脈曲張患者，近期效果滿意，報(bào)道如下。

一、臨床資料

在四川省人民醫(yī)院選擇符合手術(shù)指征的患者79例，患肢94條。其中男47例，女32例，年齡31～ 72（54.7± 11.4）歲，病程2～15年，中位病程（P25～P75）為7（4～9）年?；贾绰造o脈疾病的臨床（C）-病因（E）-解剖（A）-病理生理（P）分級法（CEAP）進(jìn)行分類［3］，其中淺靜脈曲張（C2）32例，靜脈性水腫（C3）35例，皮膚病變（淤積性皮炎、色素沉著，皮下脂肪硬化等）（C4）21例，皮膚改變+已愈合潰瘍（C5）5例，皮膚改變+活動(dòng)性潰瘍（C6）1例。本研究獲得四川省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有C2級以上的靜脈曲張；②未接受任何有創(chuàng)治療；③術(shù)前血管彩超檢查提示大隱靜脈瓣膜功能不全或靜脈返流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦、伴有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病患者、精神疾病患者；②術(shù)前檢查伴有明顯深靜脈瓣膜病變、深靜脈血栓、動(dòng)靜脈瘺、血栓性靜脈炎以及靜脈畸形骨肥大者；③高凝狀態(tài)等其他原因不能耐受手術(shù)者。

二、治療方法

1.手術(shù)方式：根據(jù)曲張靜脈嚴(yán)重程度及患者對手術(shù)的耐受程度，采取5種不同的治療方式，①大隱靜脈主干通暢、無嚴(yán)重靜脈迂曲或靜脈團(tuán)，接受EVLT術(shù)+大隱靜脈匯入股靜脈處離斷結(jié)扎，共23例29條患肢；②大隱靜脈主干嚴(yán)重迂曲或伴明顯靜脈團(tuán)，且術(shù)前彩色多普勒提示小腿曲張靜脈管徑≥4 mm，接受EVLT術(shù)+大隱靜脈匯入股靜脈處離斷結(jié)扎+小腿曲張靜脈點(diǎn)式抽剝術(shù)，共25例27條患肢；③大隱靜脈主干嚴(yán)重迂曲或伴明顯靜脈團(tuán)，且術(shù)前彩色多普勒提示小腿曲張靜脈管徑＜4 mm，接受EVLT術(shù)+大隱靜脈匯入股靜脈處離斷結(jié)扎+泡沫硬化劑注射術(shù)，共16例19條患肢；④老年患者不能耐受長時(shí)間手術(shù)或不愿接受高位結(jié)扎患者，靜脈曲張僅限于膝關(guān)節(jié)以下平面的，術(shù)前彩色多普勒提示曲張靜脈管徑≥4 mm，接受點(diǎn)式抽剝術(shù)，共7例10條患肢；⑤老年患者不能耐受長時(shí)間手術(shù)或不愿接受高位結(jié)扎患者，靜脈曲張僅限于膝關(guān)節(jié)以下，術(shù)前彩色多普勒提示曲張靜脈管徑＜4 mm，接受1%聚多卡醇注射液（商品名聚桂醇，陜西天宇制藥有限公司）注射治療，共8例9條患肢。所有患者在局部浸潤麻醉或膨脹麻醉后，行相應(yīng)手術(shù)。其中EVLT采用HP?100半導(dǎo)體激光治療儀（國械準(zhǔn)字2007第3240543號(hào)）波長810 nm，功率12～ 15 W（連續(xù)模式），光纖回撤速度約5 mm/s［4］。

2.術(shù)后處理：囑患者抬高患肢15°～30°，鼓勵(lì)患者術(shù)后6 h開始下地活動(dòng)，接受EVLT手術(shù)患者術(shù)后第1天開始加用腸溶阿司匹林25 mg/d共2周；邁之靈（七葉皂苷素）0.15 g每天2次，共1個(gè)月。術(shù)后第1天開始使用壓力梯度抗血栓彈力襪治療3個(gè)月，術(shù)后12～14 d切口拆線。所有患者隨訪1～6個(gè)月。

3.臨床效果評價(jià)：①治愈：原曲張靜脈完全消失，血管多普勒彩超檢查見隱靜脈主干及屬支曲張靜脈完全閉合，癥狀消失；②有效：原曲張靜脈已大部分消失，血管多普勒彩超檢查見隱靜脈主干閉合不全，屬支曲張靜脈有殘留，癥狀較術(shù)前緩解；③無效：多普勒彩超復(fù)查，大隱靜脈主干未閉合，癥狀無緩解。

4.生活質(zhì)量改善情況：采用皮膚病生活質(zhì)量評分（DLQI）［5］評估患者術(shù)前和術(shù)后 1、3、6 個(gè)月生活質(zhì)量改善情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，患者治療前后DLQI評分的變化采用重復(fù)測量方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用LSD?t法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月，79例患者均完成隨訪；術(shù)后3個(gè)月，10例（12條肢體，12.8%）失訪；術(shù)后6個(gè)月，18例（24條肢體，25.5%）失訪。所有失訪患者未納入分析。

1.療效：79例患者住院3～ 7（4.6± 1.3）d，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)術(shù)后血腫或切口感染。術(shù)后1個(gè)月79例94條肢體完成血管彩超復(fù)查，其中治愈肢體46條（48.9%），有效43條（45.7%），無效5條（5.3%）。術(shù)后3個(gè)月69例82條肢體完成復(fù)查，其中治愈肢體71條（88.3%），有效9條（11.0%），無效2條（2.4%）。術(shù)后6個(gè)月61例70條肢體完成復(fù)查，其中治愈肢體62條（88.6%），有效7條（10.0%），無效1條（1.4%）。見圖1、2。

患者DLQI量表評分術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月分別為9.12±2.87、6.97±2.39、5.12±1.96、3.69±1.45，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=328.84，P＜ 0.01）。LSD?t法顯示兩兩時(shí)間點(diǎn)間DLQI量表評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.復(fù)發(fā)情況：所有病例隨訪1～6個(gè)月均未見復(fù)發(fā)。

3.術(shù)后并發(fā)癥：79例患者中，術(shù)后皮下瘀斑（指因腔內(nèi)激光造成血管穿孔或點(diǎn)式抽剝術(shù)引起大面積出血，一般術(shù)后1～2周自愈）7例（8.9%），其中①組3例，②組4例，均為EVLT術(shù)后患者。術(shù)后小腿足靴區(qū)麻木感（隱神經(jīng)損傷所致）6例（7.6%），其中①組1例，②組2例，③組3例，均為EVLT術(shù)后患者；皮下條索狀硬結(jié)3例（3.8%），③組2例，⑤組1例，均為泡沫硬化劑注射后患者。5組均無術(shù)后深靜脈血栓及下肢水腫。條索硬結(jié)及皮下瘀斑患者給予紅外線治療及熱敷，伴足靴區(qū)麻木感患者給予甲鈷胺0.5 mg每天3次，同時(shí)予紅外線治療，所有并發(fā)癥于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)消失。

圖1 靜脈腔內(nèi)激光（EVLT）聯(lián)合點(diǎn)式抽剝術(shù)治療 1A：術(shù)前可見左下肢明顯曲張靜脈及淤積性皮炎改變；1B：術(shù)后2個(gè)月，左下肢曲張靜脈及淤積性皮炎明顯減輕或消退 圖2 泡沫硬化劑注射治療 2A：治療前可見左小腿明顯曲張靜脈；2B：治療后3 d可見曲張靜脈基本消失，局部少許瘀斑

五、討論

目前常用的治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)手段包括靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)、EVLT、透光直視旋切術(shù)（Trives刨吸術(shù)）、Chiva術(shù)、點(diǎn)式剝脫術(shù)、腔鏡深筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)、泡沫硬化劑注射治療等。這些微創(chuàng)手段各有其優(yōu)勢及弊端，有不同的手術(shù)適應(yīng)證［6］。

EVLT是通過介入的方法，利用激光或射頻產(chǎn)生熱能作用于靜脈壁上，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞裸露、膠原纖維組織收縮等改變，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈壁增厚和血管縮窄，并使之逐步形成纖維條索，最終達(dá)到血管閉合的目的［7］。有文獻(xiàn)表明［8］，EVLT具有創(chuàng)傷小、痛苦少、患者恢復(fù)快、安全有效等特點(diǎn)。本研究中大部分為中老年患者，但均可于手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后第1天下地活動(dòng)，術(shù)后1周內(nèi)出院，隨訪療效明確，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

點(diǎn)式抽剝術(shù)是指在高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上，在擴(kuò)張明顯的靜脈段作長度小于5 mm的切口，以蚊式鉗或Muller鉤提出曲張小靜脈并除去。本法簡單易行，對設(shè)備要求不高，但切口較多，手術(shù)時(shí)間較長［9］。我們在除去曲張靜脈后，利用皮膚外科美容縫合技術(shù)，使術(shù)后瘢痕盡量隱蔽，達(dá)到良好的美觀效果。

硬化劑注射治療中的傳統(tǒng)硬化劑包括魚甘油酸鈉、酚甘油、50%葡萄糖溶液、20%～30%氯化鈉溶液等，但局部疼痛明顯，可能出現(xiàn)組織壞死、潰瘍形成等［10］。新的泡沫硬化療法是利用空氣與藥物混合后產(chǎn)生的泡沫，排空靜脈腔內(nèi)血液，使硬化劑直接作用于血管壁，避免血液稀釋，改善治療效果。新的硬化劑（如聚桂醇）還具有疼痛反應(yīng)輕、組織損傷小、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)［11］，但也有不足之處：①對于大隱靜脈主干療效有限，難以完全閉鎖病變血管，故而容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)；②有時(shí)需要多次注射；③一些患者對硬化劑過敏。我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前利用彩色多普勒精確測量對判斷是否適合硬化劑治療以及選擇合適濃度的硬化劑十分重要。本研究中，我們對血管內(nèi)徑＜4 mm的24例患者（28條患肢）用1%泡沫硬化劑治療，均取得了理想的效果。

以上微創(chuàng)術(shù)式各有利弊，我們在臨床工作中體會(huì)到，只有結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇適合患者的手術(shù)方式，才能取得最好的治療效果。比如對于局部迂曲嚴(yán)重甚至成團(tuán)，光纖無法一次性順利通過的患者，需結(jié)合點(diǎn)式剝脫術(shù)或硬化劑注射治療。本研究結(jié)果還表明，治療后患者的曲張靜脈完全或明顯消退，彩色多普勒檢查提示病變血管逐漸閉鎖，異常返流血液消失。同時(shí)，DLQI量表評分提示患者生活質(zhì)量有明顯改善，患者對治療效果滿意。此外，EVLT和泡沫硬化劑導(dǎo)致的血管閉鎖是一個(gè)漸變的過程，因此隨著時(shí)間的推移，療效進(jìn)一步改善。

參考文獻(xiàn)

［1］Gauw SA,Lawson JA,van Vlijmen?van Keulen CJ,et al.Five?year follow?up of a randomized,controlled trial comparing saphenofemoral ligation and stripping of the great saphenous vein with endovenous laser ablation（980 nm）using local tumescent anesthesia［J］.J Vasc Surg,2016,63（2）:420?428.doi:10.1016/j.jvs.2015.08.084.

［2］Fernando RS,Muthu C.Adoption of endovenous laser treatment as the primary treatment modality for varicose veins:the Auckland City Hospital experience［J］.N Z Med J,2014,127（1399）:43?50.

［3］Rabe E,Pannier F.Clinical,aetiological,anatomical and patho?logical classification （CEAP）:gold standard and limits［J］.Phlebology,2012,27 Suppl 1:114?118.doi:10.1258/phleb.2012.012s19.

［4］陳明懿,吳冬梅,應(yīng)川蓬,等.腔內(nèi)激光聯(lián)合藥物治療下肢淤積性皮炎的臨床療效觀察［J］.實(shí)用皮膚病學(xué)雜志,2016,9（6）:374?377.doi:10.11786/sypfbxzz.1674?1293.20160607.

［5］Schmitt J,Küster D.Correlation between Dermatology Life Quality Index （DLQI） scoresandWorkLimitationsQuestionnaire（WLQ）allows the calculation of percent work productivity loss in patients with psoriasis［J］.Arch Dermatol Res,2015,307（5）:451?453.doi:10.1007/s00403?015?1567?x.

［6］蔣米爾.下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療進(jìn)展［J］.臨床外科雜志,2014,22（7）:467?468,474.doi:10.3969/j.issn.1005?6483.2014.07.002.

［7］Schuller?Petrovic S.Endovenous ablation of saphenous vein varicosis［J］.Wien Med Wochenschr,2016,166（9?10）:297?301.doi:10.1007/s10354?016?0464?z.

［8］van der Velden SK,Biemans AA,De Maeseneer MG,et al.Five?year results of a randomized clinical trial of conventional surgery,endovenous laser ablation and ultrasound?guided foam sclerotherapy in patients with great saphenous varicose veins［J］.Br J Surg,2015,102（10）:1184?1194.doi:10.1002/bjs.9867.

［9］賈琪,吳丹明,王成剛,等.點(diǎn)式勾除術(shù)聯(lián)合電凝閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張［J］.中國美容整形外科雜志,2016,27（2）:95?97.doi:10.3969/j.issn.1673?7040.2016.02.010.

［10］van den Bremer J,Moll FL.Historical overview of varicose vein surgery［J］.Ann Vasc Surg,2010,24（3）:426?432.doi:10.1016/j.avsg.2009.07.035.

［11］胡麗,陳輝,林曉曦.靜脈畸形的泡沫硬化療法進(jìn)展［J］.中華整形外科雜志,2016,32（2）:155?157.doi:10.3760/cma.j.issn.1009?4598.2016.02.021.