陳凡，耿任，李琮，高悅，陳大偉

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.神經(jīng)腫瘤外科，2.腎病科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素瘤（primary melanocytic neoplasms，PMN）起源于軟腦膜黑色素細(xì)胞，臨床少見，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.06%～0.10%[1]。而中間級(jí)別黑色素瘤國內(nèi)外少見報(bào)道，合并出血者尚未見報(bào)道。吉林大學(xué)第一醫(yī)院2016年2月收治1例，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

男性患兒，8歲，右利手。主因突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙2 h入院。查體：神清語利，全身皮膚黏膜無黑色素痣及色素沉著，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力正常。頭MRI顯示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)見團(tuán)塊狀混雜信號(hào)，大小3.6cm×2.4cm，T1加權(quán)像呈混雜信號(hào)，邊緣呈高信號(hào)，T2加權(quán)像呈低及稍高信號(hào)，彌散加權(quán)像呈稍低及斑點(diǎn)狀稍高信號(hào)，邊緣高信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，左側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)大致居中（見圖1、2）。

治療經(jīng)過：采用左側(cè)頂葉入路，術(shù)中見腫瘤位于左側(cè)基底節(jié)區(qū)，腫瘤周圍存在新鮮出血，清除血腫后，見腫瘤呈灰黑色，質(zhì)地韌，血供豐富，邊界清，顯微鏡下將所見腫瘤分塊切除，腫瘤內(nèi)存在陳舊性出血。病理組織學(xué)顯示：腫瘤細(xì)胞胞漿呈嗜酸性，無明顯色素顆粒，可見中間級(jí)腫瘤細(xì)胞及其間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞顯示異型性，核分裂突出（見圖3）。免疫組織化學(xué)：GFAP（-），S-100（+），EMA（-），HMB45（-），Syn（-），Ki-67（+）（見圖4）。病理診斷：中間級(jí)別黑色素細(xì)胞瘤，世界衛(wèi)生組織分級(jí)Ⅱ級(jí)?；颊咝g(shù)后3 d右側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，7 d恢復(fù)到Ⅱ級(jí)，20 d恢復(fù)到Ⅲ級(jí)。患者住院21 d出院，未行放化療，隨訪7個(gè)月時(shí)右側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)，現(xiàn)隨訪10個(gè)月，患者右側(cè)肢體肌力完全恢復(fù)。

圖1 術(shù)前核磁共振T1加權(quán)像

圖2 術(shù)前核磁共振T2加權(quán)像

圖3 腫瘤組織病理切片結(jié)果 （HE染色×400）

圖4 S-100陽性細(xì)胞 （免疫組織化學(xué)法×400）

2 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PMN占黑色素瘤的1%，已經(jīng)提出了關(guān)于黑色素瘤起源的幾種組織基因?qū)W理論（中胚層起源，外胚層起源和神經(jīng)源性起源），最近的理論表明胚胎發(fā)育過程中黑色素細(xì)胞致癌基因NRAS的過度表達(dá)是發(fā)病的原因之一[2]。SALAME等[3]提出診斷PMN的3個(gè)條件：皮膚和眼球無黑色素瘤；無黑色素瘤切除病史；其他部位無黑色素瘤轉(zhuǎn)移。本例患者符合原發(fā)性。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PMN的早期診斷較為困難，大多數(shù)PMN患者表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高（43%）、神經(jīng)功能缺損（35%）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（14%）或抽搐（12%）等特征[4]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)PMN的MRI表現(xiàn)因黑色素含量不同而不同，可分為4型[1]：①黑色素型；②無黑色素型；③混合型；④出血型。MRI的T1像信號(hào)強(qiáng)度與腫瘤黑色素含量呈現(xiàn)正相關(guān)，而T2像信號(hào)強(qiáng)度則與腫瘤黑色素含量無相關(guān)。DOGLIETTO等[5]指出，MRI易受出血、水腫等因素影響，尤其是黑色素瘤容易出現(xiàn)卒中，干擾正常顯像，無法單從MRI顯像區(qū)分黑色素瘤的類型。血液中的很多物質(zhì)都具有磁性，尤其是金屬離子螯合物、血紅蛋白等都可MRI順磁性質(zhì)子弛豫時(shí)間增長(zhǎng)，因此發(fā)生出血時(shí)，可因腫瘤內(nèi)含血量和吸收狀態(tài)不同而存在不同的影像學(xué)表現(xiàn)[6]。筆者綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：黑色素瘤隨腫瘤黑色素含量的增加，而越接近典型影像學(xué)表現(xiàn)，只有當(dāng)黑色素細(xì)胞含量＞10%時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)典型影像表現(xiàn)，即T1像高信號(hào)和T2像低信號(hào)，無色素型黑色素瘤受水腫、出血等因素干擾最重，無特異性表現(xiàn)。

黑色素瘤的診斷依靠病理和免疫組織化學(xué)法，光鏡下惡性黑色素瘤顯示細(xì)胞形態(tài)為多形性，排列緊密，細(xì)胞核未分化多見，凝固壞死者多見[7]。綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：中間級(jí)別黑色素瘤鏡下無色素顆粒，腫瘤細(xì)胞雖顯示異型性，但較惡性黑色素瘤程度輕，核分裂突出。免疫組織化學(xué)對(duì)于黑色素腫瘤有一定特異性，抗黑素瘤特異性單抗HMB45和s-100蛋白Melan-A，S-100蛋白和波形蛋白被認(rèn)為是黑色素性腫瘤的生化標(biāo)志物[4]。MIEDEMA等[8]認(rèn)為核的大小是鑒別黑色素細(xì)胞分型的一種依據(jù)。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)已報(bào)道中樞神經(jīng)系統(tǒng)中間級(jí)別黑色素瘤Ki-67≤5%，提示腫瘤低增殖。電鏡下可見腫瘤細(xì)胞內(nèi)有不同階段的黑色素小體。

檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)本病的治療仍然以手術(shù)為主，在保全患者神經(jīng)功能的情況下盡可能全切腫瘤，對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。盡管有部分學(xué)者認(rèn)為黑色素瘤具有放射抗性和化學(xué)藥物抗性，但放化療仍在PMN術(shù)后起一定作用，尤其是未能完全切除者，可給予全腦或局部放療聯(lián)合替莫唑胺或鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤+類固醇[4]。有報(bào)道指出甲基乙基酮抑制劑Cobimetinib與威羅菲尼合并用藥有助于黑色素瘤患者獲得更長(zhǎng)久的無進(jìn)展生存[9]。本例全切，術(shù)后7個(gè)月患者肢體肌力恢復(fù)，隨訪10個(gè)月未見復(fù)發(fā)，尚需長(zhǎng)期進(jìn)一步隨訪觀察。

參 考 文 獻(xiàn)：

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