段小輝，毛先海，周力學(xué)，田秉璋，楊建輝，蔣波

（湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

部分巨大肝中央型腫瘤因往往累及主肝靜脈、肝后葉下腔靜脈或第一肝門，導(dǎo)致常規(guī)手術(shù)方法難以切除或手術(shù)風(fēng)險巨大，1988年德國PICHLMAYR首先應(yīng)用離體肝切除聯(lián)合字體肝移植成功切除1例胃平滑肌肉瘤肝巨大轉(zhuǎn)移灶[1]。此后全球多個中心陸續(xù)有個案報道，部分學(xué)者還對此術(shù)式進行改良，以避免腔靜脈及門靜脈體外轉(zhuǎn)流的應(yīng)用。但因無肝期時間長，術(shù)后并發(fā)癥高，湖南省人民醫(yī)院在研究文獻基礎(chǔ)上，將該術(shù)式進行了進一步改進，采用在體保留部分完整肝葉的離體肝切除聯(lián)合自體余肝成功移植1例中央型肝巨大血管瘤，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

女性患者，50歲，右上腹脹痛1年，因B超發(fā)現(xiàn)肝臟巨大血管瘤入院。既往體健，無不良生活嗜好。入院查體：體重58 kg，一般情況好，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，肝右肋下3指可觸及，質(zhì)中，無觸痛，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。術(shù)前檢查：HBsAg（-），評估肝功能屬Child A級，吲哚菁綠15min滯留率為6.3%，MRI示：Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ及Ⅷ段巨大肝血管瘤，大小19cm×15cm×13cm，瘤體累及肝右靜脈并包繞肝中靜脈、門靜脈右前后支及肝右動脈前后支（見圖1、2）。正常肝體積測定：Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段正常肝體積總和386 ml，Ⅶ段肝體積281 ml，患者體重58 kg，Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段正常肝體積/體重為0.66%；Ⅶ段正常肝體積/體重比0.48%（見圖3、4）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 在體保留Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段的右三葉肝切除全身麻醉，采用上腹部屋頂形切口進腹，解剖第一肝門，離斷膽囊管、肝右動脈右前支、肝中動脈及門脈左內(nèi)葉支，分離出右肝管、肝右動脈及門脈左右支并分別置血管牽引帶，游離出肝上及肝下下腔靜脈并留置牽引帶，備全肝血流阻斷用，分離右側(cè)肝周韌帶，游離并縫線扎離斷右側(cè)第三肝門處肝短靜脈和粗大的肝右后上下靜脈各1支。待肝后下腔靜脈右側(cè)半完全游離后將肝右靜脈留置血管牽引帶，遂安置繞肝提帶。在開放肝血流情況下，超聲外科吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）結(jié)合超聲刀和雙極電凝沿肝鐮狀韌帶右側(cè)1cm處離斷左葉間裂肝實質(zhì)至肝后下腔靜脈平面，依次離斷右肝管、肝右動脈、門靜脈右支及肝右靜脈，將右三葉肝連同腫瘤完整移出體外，并立即經(jīng)門靜脈右支、肝右動脈以0～4℃臟器保存液進行持續(xù)低溫灌注（見圖5、6）。

1.2.2 體外肝腫瘤切除及受累血管修復(fù)在體外0～4℃臟器保存液持續(xù)灌注下，以CUSA聯(lián)合雙極電凝行肝巨大腫瘤切除。解剖分離從肝右靜脈左側(cè)緣開始，緊貼血管瘤體邊緣進行分離，與瘤體相連的所有脈管支均仔細(xì)結(jié)扎或縫扎，確保擬保留Ⅶ段肝的流入流出道血管、膽管結(jié)構(gòu)的完整性，將肝血管瘤完整切除后，分別通過門靜脈右支、肝右動脈及右肝管和肝右靜脈進行低溫灌注試漏，以6-0或7-0 Prolene縫線進行縫扎修補漏液處，確保殘留Ⅶ段肝斷面和流入流出的脈管無漏血、漏膽（見圖7）。

1.2.3 自體余肝原位再植以5-0 Prolene縫線連續(xù)縫合肝右靜脈，6-0 Prolene縫線連續(xù)縫合門靜脈右支，開放植入肝血流，然后以7-0 Prolene縫線多點間斷對端吻合肝右動脈。肝斷面再次止血后以6-0微橋線端端吻合右肝管，并留置8號T管1根，清理術(shù)野，放置腹腔引流管，關(guān)腹（見圖8、9）。

1.2.4 術(shù)后處理術(shù)畢即拔除氣管插管并送入重癥監(jiān)護室，術(shù)后3 d持續(xù)監(jiān)測生命體征和肝功能，注意觀察有無活動性出血，予以吸氧、護肝、抗炎、營養(yǎng)支持及對癥處理。

圖1 MRI示肝臟巨大血管瘤

圖2 MRI示血管瘤包繞肝右動脈前后支

圖3 Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段肝體積總和386 ml

圖4 Ⅶ段肝體積281 ml

圖5 術(shù)中所見肝血管瘤及Ⅶ段正常肝臟

圖6 切除右三葉肝臟

圖7 體外肝血管瘤切除后剩余肝臟

圖8 自體余肝再移植

2 結(jié)果

患者手術(shù)順利，手術(shù)時間12 h，未進行腔靜脈及門靜脈轉(zhuǎn)流，無肝期為0min，出血量1 900 ml，自體血回輸1 000 ml，輸白蛋白30 g，術(shù)后病假證實為肝臟海綿狀血管瘤。術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素均于第1天達(dá)峰值后快速下降，第3天均完全正常。術(shù)后第3天腸道功能恢復(fù)，予流質(zhì)飲食。術(shù)后第7天復(fù)查CT示植入的Ⅶ段肝組織血運良好，體積增長至348 ml，在體保留的Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段肝組織體積增長至639 ml，僅右肝斷面少量滲液，未予處理于第10天自行吸收。第11天痊愈出院。隨訪24個月，肝功能正常，CT示無新生血管瘤，生活質(zhì)量高（見圖10）。

圖9 自體肝植入后肝灌注良好

圖10 術(shù)后2年CT復(fù)查

3 討論

肝切除技術(shù)的進步和肝移植技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得大部分既往所謂困難的肝腫瘤得以順利切除。然而，仍有部分肝中央型腫瘤因其累及或侵犯主肝靜脈、肝后下靜脈或第一肝門而導(dǎo)致常規(guī)手術(shù)無法切除或手術(shù)風(fēng)險極大，而供肝稀缺或肝移植指征不足又限制了此類患者的肝移植應(yīng)用[2-3]。隨著肝移植技術(shù)的不斷進步，集肝移植、血管外科、冷灌注及冷保存等技術(shù)為一身的離體肝切自體肝移植術(shù)除逐漸被應(yīng)用于肝臟外科以治療一些常規(guī)方法無法切除的肝臟占位行病變[4]。

由PICHLMAYR等[1]最初提出的離體肝切除自體肝移植術(shù)其原理是腔靜脈及門靜脈在體外轉(zhuǎn)流前提下，完整切除肝臟及肝后下腔靜脈，并予以持續(xù)低溫灌注，在體外進行肝臟腫瘤切除和需保留血管的修復(fù)重建，再將自體余肝原位植入。這一技術(shù)融合了現(xiàn)代肝切除技術(shù)、肝移植技術(shù)及血管外科技術(shù)于一體。體外靜脈轉(zhuǎn)流的應(yīng)用克服了下腔靜脈和門靜脈長時間血流凝滯和繼發(fā)的全身血流動力學(xué)障礙[5]。而肝臟持續(xù)低溫灌注技術(shù)的應(yīng)用則充分保證了離體肝臟缺血耐受的安全時限，使術(shù)者可以安全的進行較長時間離體困難肝腫瘤的切除以及精細(xì)的血管外科操作[5]。因此該手術(shù)被認(rèn)為是肝臟外科技術(shù)的一次重大革新，可提高常規(guī)手術(shù)無法切除或手術(shù)風(fēng)巨大的中央型肝腫瘤的手術(shù)切除率。

但此術(shù)式因常出現(xiàn)較嚴(yán)重的肝臟缺血再灌注損傷，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高達(dá)22.5%；且要求手術(shù)醫(yī)生必須兼?zhèn)淞己玫母闻K外科技術(shù)和肝移植經(jīng)驗，因此仍屬風(fēng)險大的手術(shù)[6]。國內(nèi)外范圍報道較少，其適應(yīng)癥更宜選擇無嚴(yán)重肝硬化和肝功能障礙，因腫瘤累及主肝靜脈或第一肝門采用常規(guī)方法難以切除或手術(shù)風(fēng)險巨大的中央型肝腫瘤病例[7]。

最初由PICHLMAYR等[1]提出的離體肝切除自體肝移植術(shù)需要長時間體外靜脈轉(zhuǎn)流，而體外靜脈轉(zhuǎn)有其自身缺陷：首先是轉(zhuǎn)流耗時過多，其次轉(zhuǎn)流泵本身費用昂貴，再者術(shù)中體外轉(zhuǎn)流容易造成循環(huán)以及凝血功能的紊亂，增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險。有鑒于此，有學(xué)者對該術(shù)式進行了改良，采用人造血管暫時置換肝后段下腔靜脈，臨時再建體循環(huán)回流通路，確保循環(huán)穩(wěn)定，同時利用自體門靜脈與人造血管進行暫時性門腔端側(cè)分流，避免無肝期門靜脈系統(tǒng)血液淤滯導(dǎo)致的腸道水腫，電解質(zhì)及酸堿失衡，體外切除腫瘤后拆除臨時性血管搭橋，行殘肝自體移植[8]。葉啟發(fā)等[9]通過改進PICHLMAYR的術(shù)式提出了半離體自體肝移植術(shù)，首先離斷入肝血管，進行體內(nèi)全肝低溫灌注，在體切除腫瘤，而后行肝門血管吻合，該術(shù)式未橫斷肝上下腔靜脈，保留三葉肝結(jié)構(gòu)及肝后下腔靜脈的完整性，無需體外靜脈轉(zhuǎn)流。以上兩種手術(shù)改良均有效避免了長時間體外靜脈轉(zhuǎn)流帶來的不利因素，但未能解決術(shù)中無肝期時間長的問題。研究顯示，術(shù)中無肝期時間長短與離體肝切除自體肝移植術(shù)后患者恢復(fù)及預(yù)后相關(guān)[10]。

本例患者術(shù)前肝功能狀態(tài)良好，肝臟輪廓飽滿光整、無明確肝硬化表現(xiàn)。血管瘤巨大，瘤體累及肝右靜脈并包繞肝中靜脈、門靜脈右前后支及肝右動脈前后支，傳統(tǒng)肝切除術(shù)難以達(dá)到根治目的，是施行體外肝切除、自體肝移植的最佳適應(yīng)證，本研究在文獻基礎(chǔ)上將該術(shù)式進行了進一步改進[1，8-9]。在確定實施離體肝切除前，筆者通過MRI血管成像充分評估病人肝臟病變及全肝血管重要解剖情況，在體保留部分完整的Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段肝臟組織，有效避免了靜脈轉(zhuǎn)流所帶來的困難和并發(fā)癥，保留部分完整的肝臟保證患者術(shù)中沒有無肝期，提高了手術(shù)的安全性，減少了術(shù)后并發(fā)癥。本例患者術(shù)后第3天肝功能即正常，未發(fā)生無肝期所帶來的并發(fā)癥。

剩余肝臟的成功自體移植并有效發(fā)揮功能是確保手術(shù)安全性和有效性的關(guān)鍵[11]。因此，術(shù)前應(yīng)對腫瘤切除后的剩余肝臟體積進行精確測算，術(shù)中應(yīng)盡可能保全剩余肝臟的肝動脈、門靜脈雙重血供以及充分的肝靜脈回流，確?；刂踩塍w內(nèi)的剩余肝臟發(fā)揮最大功能。另外特別注意的是肝臟再植前可通過門靜脈、肝動脈及膽管各自的主要管道進行灌注，以確認(rèn)余肝斷面血管膽管已妥善結(jié)扎。部分切除的近肝大血管應(yīng)得到完善的修復(fù)，以避免余肝移植后大出血或漏膽。

離體肝切除自體肝移植技術(shù)對于提高累計肝靜脈和下腔靜脈中央型肝臟腫瘤的切除率，增加肝切除手術(shù)的安全性具有重要意義[12]。該手術(shù)方式具有其獨特的優(yōu)點和廣泛的實用價值，可在臨床上根據(jù)具體情況推廣實用。但該手術(shù)難度大，操作者應(yīng)具備良好的肝移植知識，且有嫻熟的肝切除技術(shù)和血管外科技術(shù)方能順利完成該手術(shù)。另外離體肝切除自體肝移植技術(shù)臨床經(jīng)驗的積累以及相關(guān)基礎(chǔ)研究的開展仍處于摸索階段，有待于進一步的探索。

參 考 文 獻：

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