朱端榮，錢 敏，戴 雯

（中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療過程中極易出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可能會(huì)危及患者子宮，影響孕產(chǎn)婦未來的生育能力[1-2]。目前，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方法有很多，但尚無統(tǒng)一、規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究中觀察了甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的效果及人絨毛膜促性腺激素(HCG)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超檢出后確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷；宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)均無妊娠依據(jù)；子宮前壁峽部可見孕囊生長(zhǎng)發(fā)育；有剖宮產(chǎn)史及明確的停經(jīng)史，HCG陽(yáng)性；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在清宮術(shù)禁忌證；本研究所用藥物過敏；血小板明顯減少。

病例選擇與分組：選擇我院2016年11月至2017年11月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者81例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（41例）與對(duì)照組（40例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別對(duì)照組（n＝40)觀察組(n＝41)t值P年齡（歲）29．71 ± 8．06 30．11 ± 8．33 0．22＞ 0．05妊娠時(shí)間(d)45．67 ± 3．12 46．17 ± 3．07 0．73＞ 0．05孕囊直徑（cm)2．59 ± 0．46 2．61 ± 0．51 0．19＞ 0．05 HCG(U／L)10 217．14 ± 380．02 10 203．00 ± 386．00 0．17＞ 0．05剖宮產(chǎn)次數(shù)1．80 ± 0．37 1．72 ± 0．41 0．92＞ 0．05距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間(年)4．83 ± 1．20 4．72 ± 1．01 0．45＞ 0．05

1．2 方法

對(duì)照組患者給予清宮術(shù)治療，在DSA電視監(jiān)視下，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘，在超滑泥鰍導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將子宮管置入左髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈，并在腹主動(dòng)脈末端左右髂總動(dòng)脈分叉處，將子宮管在此處形成絆，同時(shí)分別造影雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，來判斷妊娠囊供血血管。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將子宮管插至左側(cè)子宮動(dòng)脈，并對(duì)左側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行造影，觀察其病變部位的血液供給情況，同時(shí)應(yīng)用明膠海綿顆粒，在注入前，應(yīng)用造影劑、抗生素對(duì)其進(jìn)行浸泡、稀釋，再將制好的明膠海綿顆粒緩慢注入子宮動(dòng)脈，直至子宮動(dòng)脈主干閉塞時(shí)，停止注射。于術(shù)后2～4 d，借助B超，行清宮術(shù)。

觀察組患者在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上，借助B超引導(dǎo)，經(jīng)陰道前穹窿，將腰穿針直接穿入孕囊部位，注入甲氨蝶呤注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026443，規(guī)格為每支 100 mg）50 mg，每天 1 次，共注入3次。治療3 d后，檢測(cè)人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平，若未達(dá)標(biāo)，再進(jìn)行第2個(gè)療程；若達(dá)標(biāo)，則借助B超進(jìn)行清宮術(shù)。

1．3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

血HCG水平：采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)，可用于妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)及異位妊娠的療效判定。正常HCG的參考值為0～3 U／L[4]。觀察并比較出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間及療效[5]。符合下列任意1種即為治療失?。褐委? d后，血HCG下降小于50%，或治療7 d后，血HCG下降小于70%，或血HCG相較治療前反而升高；患者臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重；超聲顯示病灶區(qū)域較治療前增大，血流信號(hào)更豐富。反之為治療成功。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討論

瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期較嚴(yán)重的并發(fā)癥，與剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)胎膜早破、滯產(chǎn)等致使子宮下段切口存在潛在感染而愈合不良，與局部缺乏子宮內(nèi)膜、肌層有一定的關(guān)系[6]。由于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者孕囊著床于子宮瘢痕部位，且絨毛組織也生長(zhǎng)至其附近的肌層組織，但瘢痕部位纖維結(jié)締組織增生，肌壁較薄，導(dǎo)致晚期極易出現(xiàn)子宮破裂，同時(shí)在受到外力創(chuàng)傷時(shí)，還極易出現(xiàn)陰道大量出血，且難以有效自行止血，嚴(yán)重威脅患者生命安全[7]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠屬于異位妊娠，常有陰道不規(guī)則出血、下腹部脹痛等臨床表現(xiàn)，行超聲檢查即可診斷，但在治療上有一定難度[8]。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血 HCG水平比較（±s，U／L）

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血 HCG水平比較（±s，U／L）

組別對(duì)照組（n＝40）觀察組（n＝41）t值P清宮術(shù)后3 628．60 ± 102．11 1 701．53 ± 80．22 94．58＜0．05治療前10 217．14 ± 380．02 10 203．00 ± 386．00 0．17＞0．05清宮術(shù)前8 402．40 ± 297．22 5 817．51 ± 200．40 46．00＜ 0．05

表4 兩組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)間（d）36．10 ± 4．40 11．26 ± 3．70 27．53＜ 0．05組別對(duì)照組（n＝40）觀察組（n＝41）t值P出血量（mL）222．31 ± 20．20 60．43 ± 6．23 48．99＜ 0．05月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(d)49．23 ± 2．70 35．65 ± 3．30 20．24＜ 0．05

HCG屬于特異性激素，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠期間，胎盤滋養(yǎng)層會(huì)分泌出大量的HCG，導(dǎo)致患者體內(nèi)的血HCG水平迅速上升，可準(zhǔn)確反映滋養(yǎng)細(xì)胞的活性，判斷異位妊娠的治療效果[9]。清宮術(shù)被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療中，在DSA電視監(jiān)視下，借助Seldinger技術(shù)，行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺后將子宮管插入左側(cè)子宮動(dòng)脈，該術(shù)式對(duì)組織損傷小，能有效降低風(fēng)險(xiǎn)[10]；應(yīng)用造影劑及抗生素浸泡、稀釋明膠海綿顆粒，并將其緩慢注入子宮動(dòng)脈，栓塞病灶區(qū)域的血管主干，減少子宮瘢痕部位的血液供應(yīng)，促使孕囊組織因血管栓塞出現(xiàn)缺血性壞死而自行脫落[11]。明膠海綿顆粒易吸收，可在10～20 d內(nèi)完全吸收，使血管再通，進(jìn)而避免其對(duì)卵巢的血液供應(yīng)造成影響，從而更好地保護(hù)患者的卵巢功能[12]。甲氨蝶呤屬抗代謝藥，能拮抗葉酸，注入孕囊部位，可使藥物直接作用于子宮病灶，更好地干預(yù)DNA合成，減少全身反應(yīng)的同時(shí)，大大提高病變部位具有生物活性游離藥物的濃度，最大限度地發(fā)揮藥效，有效抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)，進(jìn)而殺死胚胎，并行清宮術(shù)，清除壞死的病灶組織[13-14]。在甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療中，明膠海綿顆粒與甲氨蝶呤具有協(xié)同作用，可顯著提高病變部位組織的藥物濃度，并延長(zhǎng)甲氨蝶呤釋放時(shí)間，使病變部位在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持較高的藥物濃度，可有效避免發(fā)生大出血，保護(hù)患者的生育功能，且對(duì)瘢痕處妊娠病灶的清除也更加有利[15]。綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，能有效降低患者的HCG水平，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后。

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