曹 勇

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100050）

發(fā)熱是導(dǎo)致小兒住院的主要原因之一，多由感染導(dǎo)致，可能誘發(fā)驚厥，需及時應(yīng)用退熱藥[1]。藥物應(yīng)用合理性直接影響預(yù)后，但目前尚無小兒發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，醫(yī)師多根據(jù)經(jīng)驗、小兒自身特點采用不同的藥物治療，因此關(guān)注退熱藥物應(yīng)用合理性有重要意義[2]。兒童藥物利用指數(shù)（children drug utilization index，cDUI）[3]由國內(nèi)學(xué)者提出，其借鑒藥物利用指數(shù)評價成人用藥劑量合理性的方法學(xué)原理，將用藥時間、兒童特點等納入評價體系，對評價兒童用藥合理性有一定價值。本研究中利用cDDD測評常見小兒退熱藥物的用藥合理性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不超過3歲；參考第7版《諸福棠實用兒科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，確診為急性呼吸道感染發(fā)熱；體溫超過38．5℃。

排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核及懷疑敗血癥、風(fēng)濕熱、川崎病、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、局部化膿性病灶等導(dǎo)致的發(fā)熱；藥物過敏；重要臟器功能不全；就診前應(yīng)用抗菌藥物或退熱藥物。

病例選擇：選取2016年6月至2017年6月于我院住院并出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的患兒82例。其中，男44例，女38 例；年齡 38 d 至 3 歲，平均（1．33±0．68）歲；體質(zhì)量6～18 kg，平均（10．81±2．85）kg；住院時間 3～15 d，平均（5．17 ±1．42）d；應(yīng)用布洛芬混懸液 27 例，對乙酰氨基酚滴劑22例，羚羊角滴丸18例，小兒清熱寧顆粒15例。

1．2 方法

所有患兒均接受抗感染治療，根據(jù)病情應(yīng)用抗菌或抗感染藥物。參考藥品說明書確定退熱藥物應(yīng)用方案。布洛芬混懸液（武漢人福藥物有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H10980021，規(guī)格為 2%）口服，每次 4 mL，持續(xù)發(fā)熱則間隔4～6 h重復(fù)用藥，每24 h不超過4次；對乙酰氨基酚滴劑（保定孚泰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10983227，規(guī)格為 10%）口服，每次 0．5～1．5 mL，持續(xù)發(fā)熱則間隔4～6 h重復(fù)用藥，每24 h不超過4次；羚羊角滴丸（葵花藥業(yè)集團＜吉林＞臨江有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10980137，規(guī)格為每粒 40 mg）口服，每日 2～3粒，每日2次；小兒清熱寧顆粒（貴州信邦制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 Z20013243，規(guī)格為每袋 4 g）口服，每次 4 g，每日2～3次。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

分別于患兒用藥前及用藥后 0．5，1．0，2．0，4．0 h測量體溫。顯效，24 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常且不再回升；有效，體溫在3 d內(nèi)恢復(fù)正常且不再回升；無效，指3 d內(nèi)體溫?zé)o法達(dá)到正常水平。

1．4 用藥合理性評價

利用兒童限定日劑量（cDDD）與cDUI測評用藥合理性。cDDD指兒科藥物治療中用于藥品主要適應(yīng)證的單位體質(zhì)量日劑量[6]，依據(jù)藥品說明書，按單位體質(zhì)量計算。cDUI＝單位體質(zhì)量用藥量 ／（cDDD×總用藥天數(shù)），cDUI接近1表明藥物應(yīng)用合理，超過1則提示應(yīng)用量較高。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件處理。療效采用秩和檢驗，不良反應(yīng)、藥物應(yīng)用劑量超說明書發(fā)生率采用Fisher確切概率檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效

4種退熱方案的臨床療效對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（H ＝0．657，P ＞0．05），詳見表 1。

表1 4種退熱方案患兒臨床療效對比[例（%）]

2．2 不良反應(yīng)與超說明書用藥情況

82例患兒治療期間，僅布洛芬混懸液組出現(xiàn)1例胃部不適，對乙酰氨基酚滴劑組出現(xiàn)1例皮疹，給藥后4 h內(nèi)出現(xiàn)，推測與退熱藥物應(yīng)用有關(guān)，且未見其他明顯不良反應(yīng)。4種方案不良反應(yīng)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。4種方案均出現(xiàn)較少患兒藥物應(yīng)用劑量超說明書情況，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。詳見表2。

表2 4種退熱方案不良反應(yīng)及藥物應(yīng)用超說明書情況[例（%）]

2．3 用藥合理性評價

4種藥物的 cDDD，cDUI見表 3?？梢?，4種藥物cDUI均接近1，用藥基本合理。布洛芬混懸液、對乙酰氨基酚滴劑的cDUI＜1，羚羊角滴丸、小兒清熱寧顆粒cDUI＞ 1。

表3 4種退熱藥物用藥合理性評價

3 討論

小兒急診發(fā)熱是兒科常見癥狀，我院主要采用布洛芬混懸液、對乙酰氨基酚滴劑、羚羊角滴丸、小兒清熱寧顆粒作為治療藥物，療效可靠，使用劑量基本合理。采用布洛芬混懸液治療27例患兒中，僅3．70%的患兒無效，與莊玲伶[7]的研究結(jié)果相符。布洛芬混懸液為非甾體抗炎藥，能夠抑制下丘腦前列腺素E2的生成，從而增加散熱，但對機體產(chǎn)熱過程無明顯影響[8]，且該藥物口感較好，患兒容易接受，因此醫(yī)師傾向于應(yīng)用該藥物，這是本研究82例患兒首選布洛芬混懸液的主要原因之一。對乙酰氨基酚滴劑也是非甾體抗炎藥，具有較強的解熱止痛作用，但抗炎能力較弱，目前認(rèn)為其可通過抑制環(huán)氧合酶-3的活性，從而減少腦內(nèi)前列腺素E2的合成，發(fā)揮退熱效果[9]。本研究中22例患兒應(yīng)用該藥物，僅9．09%的患兒無效，與林楓等[10]的觀察結(jié)果相符。中成藥退熱品種較多，羚羊角滴丸和小兒清熱寧顆粒均是常見小兒退熱藥物[11]，由于其不良反應(yīng)少，故應(yīng)用廣泛，本研究中18例患兒采用羚羊角滴丸治療，15例選擇小兒清熱寧顆粒治療，均有可靠退熱效果。

有研究指出，用藥劑量不合理是兒科用藥中最突出的問題[12-13]，主要是因為仍欠缺科學(xué)的折算標(biāo)準(zhǔn)，憑兒科醫(yī)師個人經(jīng)驗或折算成人劑量以確定兒科劑量的現(xiàn)象普遍。有報道指出，超說明書用藥占兒科用藥的12．2% ～70．6%，可能導(dǎo)致不良反應(yīng)風(fēng)險增加 1．24倍[14]。本研究中各方案組均發(fā)現(xiàn)1～2例患兒藥品應(yīng)用劑量超說明書，主要是因為部分藥品說明書中無兒童用藥的準(zhǔn)確劑量，僅提示“小兒酌減”，或藥品說明書與專家共識不一致。如羚羊角滴丸藥品說明書僅提示“小兒酌減”；乙酰氨基酚滴劑藥品說明書中給出的1～2歲兒童單次劑量0．5 ～ 1．0 mL，或單次劑量為 1．0 ～ 1．8 mL[15]。

本研究中采用cDUI評價常用退熱藥物的用藥合理性，且cDDD確定為兒科臨床試劑選用的標(biāo)準(zhǔn)劑量，有一定可靠性。如布洛芬混懸液參考其藥品說明書，3歲及以下兒童每次4 mL，持續(xù)發(fā)熱則間隔4～6 h重復(fù)用藥，每24 h不超過4次，故每日最高劑量約為0．32 g，考慮到納入患兒體質(zhì)量為（10．81 ±2．85）kg，故 cDDD為0．032 g／kg，這與臨床實際相符。本研究中發(fā)現(xiàn)常見退熱西藥的cDUI均稍低于1，而常見退熱中藥cDUI均稍高于1，這提示我院兒科對西藥的應(yīng)用較為謹(jǐn)慎，而對中藥的應(yīng)用較為寬松，可能是因為參考既往研究，中藥的不良反應(yīng)更輕，而療效基本與西藥相近[16-18]，故臨床醫(yī)師更傾向于積極應(yīng)用中藥。需要注意的是，除劑量外，給藥途徑、療程、藥物適應(yīng)證等均可能影響療效，因此以cDUI評價藥物應(yīng)用合理性可能仍有偏頗。

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