高艷

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的合理選擇。方法 方便選取2014年1月—2017年10月該院100例剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦為研究對(duì)象，依據(jù)分娩方式不同分為實(shí)驗(yàn)組（陰道分娩，50例）和對(duì)照組（剖宮產(chǎn)，50例），對(duì)比觀察兩組分娩結(jié)局。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組陰道分娩41例，9例改行剖宮產(chǎn)，陰道分娩成功率82.0%。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)時(shí)出血量（212.7±53.4）mL，產(chǎn)后住院時(shí)間（3.8±0.4）d，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率6.0%，新生兒Apgar評(píng)分（9.2±0.4）分，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠應(yīng)綜合考慮多方面因素謹(jǐn)慎選擇最適宜的分娩方式，對(duì)于具備陰道分娩指征、排除禁忌癥的剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，在加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)測(cè)的前提下，予以陰道分娩是安全可行的，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 疤痕子宮；再次妊娠；陰道分娩；剖宮產(chǎn)

[中圖分類號(hào)] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（b）-0043-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the reasonable choice of delivery mode of scar uterus after cesarean section. Methods Convenient selected 100 cases of cesarean scar pregnancy in this hospital from January 2014 to October 2017 were divided into experimental group （vaginal delivery， 50 cases） and control group （cesarean section， 50 cases Cases）， and the results were compared between the two groups. Results The experiment showed that there were 41 cases of vaginal delivery in experimental group and its success rate was 82.0%， and 9 cases of cesarean section. The amount of bleeding in experimental group was（212.7±53.4）mL and the length of stay in postnatal period was（3.8±0.4）d， which was significantly different from that in control group（P<0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 6.0%， and Apgar score in neonates was（9.2±0.4）points. There was no significant difference between the experimental group and the control group（P>0.05）. Conclusion Cesarean scar pregnancy again uterine should take into account many factors carefully choose the most appropriate mode of delivery. For indications of vaginal delivery， contraindications to exclude contraceptives cesarean scar pregnancy again， under the premise of strengthening labor monitoring， vaginal delivery is safe and feasible. It is worth popularizing.

[Key words] Cesarean section； Scar uterus； Second pregnancy； Delivery mode

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域解決難產(chǎn)和部分產(chǎn)科綜合征的重要手術(shù)，對(duì)挽救母嬰生命具有重要意義。但是，剖宮產(chǎn)會(huì)對(duì)子宮造成物理?yè)p傷，手術(shù)切口纖維組織愈合后會(huì)形成子宮瘢痕，對(duì)女性再次分娩影響很大，特別是妊娠后期，子宮體積增大，瘢痕處破裂風(fēng)險(xiǎn)高，因此，關(guān)于剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的合理選擇成為產(chǎn)科臨床熱議的重點(diǎn)[1]。文章現(xiàn)以2014年1月—2017年10月該院100例剖宮產(chǎn)疤痕子宮產(chǎn)婦為例，對(duì)產(chǎn)婦再次妊娠的合理分娩方式進(jìn)行分析和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院100例剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦為研究對(duì)象，依據(jù)分娩方式不同分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（50例）：年齡22～41歲，平均（30.8±4.7）歲；孕周38～42周，平均（39.5±1.2）周；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～13年，平均（4.7±0.8）年。對(duì)照組（50例）：年齡23～40歲，平均（31.2±4.4）歲；孕周37～42周，平均（38.9±0.7）周；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～11年，平均（4.4±0.6）年。兩組產(chǎn)婦一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 分娩指征

實(shí)驗(yàn)組（陰道試產(chǎn)指征）：①該次妊娠單胎、足月、頭位，產(chǎn)婦盆骨測(cè)量正常，宮頸成熟，胎兒體重<3.8 kg；②既往1次剖宮產(chǎn)史，子宮下段橫切口，切口術(shù)后愈合良好，無(wú)感染等并發(fā)癥；③該次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年以上，分娩前超聲示子宮瘢痕無(wú)缺損，延續(xù)性良好，厚度3 mm以上[2]；④該次妊娠無(wú)頭盆不稱、產(chǎn)道異常、胎兒窘迫、胎盤前置、妊高癥等前次剖宮產(chǎn)指征或新發(fā)手術(shù)指征[3]；⑤產(chǎn)程進(jìn)展順利；⑥簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備上述條件。

對(duì)照組（剖宮產(chǎn)指征）：①既往2次及以上剖宮產(chǎn)史，古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)史，或手術(shù)切口不明；②該次分娩距前次剖宮產(chǎn)不足2年；③超聲示子宮下段壁薄，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)；④合并胎盤前置、產(chǎn)道異常等，有難產(chǎn)征象或合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，明確陰道分娩禁忌證；⑤合并內(nèi)科、婦科疾病，不宜陰道分娩；⑥恥骨聯(lián)合處明顯疼痛；⑦簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合任意一項(xiàng)及以上。

1.3 方法

對(duì)照組產(chǎn)婦行常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦行陰道分娩，分娩前先行陰道試產(chǎn)，走產(chǎn)科自然分娩流程，期間密切觀察產(chǎn)程和胎心，指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，詳細(xì)記錄分娩數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)分娩過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題并做好應(yīng)對(duì)措施。試產(chǎn)順利者經(jīng)陰道分娩，如試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)異常，判斷不宜繼續(xù)陰道試產(chǎn)，則及時(shí)改行剖宮產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后住院時(shí)間、圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥、新生兒Apgar評(píng)分，統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組陰道試產(chǎn)成功率和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩結(jié)局

對(duì)照組產(chǎn)婦均順利完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中無(wú)危象，母嬰平安，手術(shù)成功率100.0%。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦中，陰道試產(chǎn)成功41例，分娩成功率82.0%，9例陰道試產(chǎn)失敗，改行剖宮產(chǎn)。失敗原因：因疼痛或信心不足主動(dòng)要求放棄試產(chǎn)5例；宮縮乏力2例，胎兒窘迫2例。

2.2 基本分娩指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)出血量和產(chǎn)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組胎兒窘迫2例，產(chǎn)后出血1例，未見(jiàn)子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率6.0%，對(duì)照組切口感染1例，晚期產(chǎn)后出血1例，輕度消化道癥狀1例，子宮切口愈合不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.0%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.814，P<0.05）。

2.4 新生兒Apgar評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組新生兒Apgar評(píng)分平均（9.2±0.4）分與對(duì)照組（9.0±0.5）分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.306，P>0.05），兩組新生兒Apgar評(píng)分例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科分娩的常用干預(yù)手段，對(duì)于具有手術(shù)指征的產(chǎn)婦而言，對(duì)挽救母嬰生命具有重要意義，但對(duì)于沒(méi)有明確指征的產(chǎn)婦，研究普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)會(huì)增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，威脅母嬰安全[4]。但是，受多種因素影響，我國(guó)剖宮產(chǎn)率始終處于較高水平，由此導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠數(shù)也較多。

研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)會(huì)破壞子宮正常解剖結(jié)構(gòu)，引起盆腹腔粘連等問(wèn)題，故再次妊娠會(huì)時(shí)明顯增加胎盤植入、子宮破裂、胎盤前置、疤痕部位妊娠等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，特別是子宮破裂，會(huì)引起大出血、感染性休克等癥，致死率高，因此，疤痕子宮曾一度被視為產(chǎn)科的絕對(duì)手術(shù)指征[5-6]。但近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后2年內(nèi)疤痕子宮再次妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高，其主要原因在于剖宮產(chǎn)后2年內(nèi)子宮切口較新，疤痕肌肉化程度較弱，彈性差[7]。而2年后剖宮產(chǎn)切口愈合理想，疤痕肌肉化程度佳，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)則與非疤痕子宮相當(dāng)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)僅為0.2%～1.3%，這為剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠試行陰道分娩提供了的重要理論依據(jù)[8]。

近年來(lái)，隨著陰道試產(chǎn)流程及相關(guān)配套準(zhǔn)備的完善，剖宮產(chǎn)疤痕子宮陰道分娩日漸受到臨床重視。但為保證母嬰安全，其應(yīng)用有著嚴(yán)格的指征，除一般陰道分娩禁忌證、妊娠距上次剖宮產(chǎn)不足2年不可行經(jīng)陰道分娩外，陰道試產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦瘢痕位置、厚度等也有明確的要求。該次臨床研究中，在嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)指征的前提下，予以實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦陰道分娩，結(jié)果顯示分娩成功率82.0%，與黃麗燕報(bào)道的疤痕子宮陰道試產(chǎn)成功率（86.0%）相近[9]，其中生理、病理性因素所致中轉(zhuǎn)剖腹僅有4例，試產(chǎn)期間無(wú)子宮破裂，母嬰平安，提示疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)安全可行。實(shí)驗(yàn)組陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量（212.7±53.4）mL，產(chǎn)后住院時(shí)間（3.8±0.4）d，與金敏麗報(bào)道的出血量（201.4±48.7）mL和住院時(shí)間（3.9±0.8）d也基本相符[7]，均低于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，表明陰道分娩能減少產(chǎn)時(shí)出血，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)早期恢復(fù)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠應(yīng)綜合考慮多方面因素謹(jǐn)慎選擇最適宜的分娩方式，對(duì)于具備陰道分娩指征、排除禁忌癥的剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，在加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)測(cè)的前提下，予以陰道分娩是安全可行的，值得推廣使用。

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（收稿日期：2017-11-20）