思維定勢(shì)對(duì)血液透析護(hù)理工作安全性的影響及策略研究

周群　肖光輝　朱艷

[摘要] 本文從血液透析護(hù)理工作的設(shè)定參數(shù)、防控院內(nèi)感染、監(jiān)測(cè)生命體征、監(jiān)測(cè)體外凝血、護(hù)理留置導(dǎo)管及內(nèi)瘺穿刺等方面，闡述了思維定勢(shì)對(duì)血液透析護(hù)理工作安全性的影響，提出了提高發(fā)散性思維水平、完善醫(yī)院內(nèi)感染防控體系、樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、建立預(yù)警機(jī)制、提高慎獨(dú)能力、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)等一系列針對(duì)性的干預(yù)策略，為今后消除思維定勢(shì)的影響提供指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] 思維定勢(shì)；血液透析；護(hù)理；安全性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（c）-0176-05

[Absrtact] This paper expounds the influence of the mind-set on hemodialysis nursing safety from the aspects of setting parameters of hemodialysis nursing， preventing and controling nosocomial infection， monitoring vital signs， monitoring of blood coagulation in vitro， nursing indwelling catheter and internal fistula puncture， etc. Then puts forward a series of targeted intervention strategy， such as improving the level of divergent thinking， improving the hospital infection prevention and control system， setting up the risk consciousness， establishing the early warning mechanism， improving the ability of self-supervision and strengthening business training， so as to provide guidance to eliminate the influence of the mind-set in the future.

[Key words] Mine set； Hemodialysis； Nursery； Security

思維定勢(shì)的起源是抵觸變化，是人們?cè)谝欢ǖ沫h(huán)境中工作和生活，久而久之形成了一種固定的思維模式，從而使人們習(xí)慣于從固定的角度來(lái)觀察、思考事物。人們先前形成的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣，都會(huì)使其形成認(rèn)知的固定傾向，從而影響后來(lái)的分析、判斷，形成思維定勢(shì)[1]。張大均[2]研究顯示，思維定勢(shì)對(duì)人們的學(xué)習(xí)活動(dòng)具有兩重性作用，在情境不變的情況下，思維定勢(shì)能幫助人們迅速掌握知識(shí)、解決問(wèn)題。如血液透析科室護(hù)理工作具有緊急性、專(zhuān)業(yè)性、連續(xù)性、重復(fù)性和患者相對(duì)固定等特點(diǎn)，護(hù)士在進(jìn)行管路安裝，拆卸，上、下機(jī)操作時(shí)動(dòng)作嫻熟，工作效率較高，在患者出現(xiàn)急性透析并發(fā)癥時(shí)能夠迅速正確判斷、配合醫(yī)生及時(shí)處置。而在情境發(fā)生改變的情況下，它便成了束縛思想的條條框框，妨礙人們采用新方法去學(xué)習(xí)和解決新問(wèn)題，從而影響護(hù)理工作的安全性。以往的研究主要集中在護(hù)理管理制度，護(hù)士的責(zé)任心、知識(shí)水平、身心耗竭綜合征及工作強(qiáng)度等方面，極少有人關(guān)注思維定勢(shì)對(duì)護(hù)士工作的影響。因此，重視思維定勢(shì)對(duì)血液透析患者安全性的影響，及時(shí)采取干預(yù)策略，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，是血液透析護(hù)理工作的重要研究?jī)?nèi)容。本文就思維定勢(shì)對(duì)血液透析患者安全性的影響現(xiàn)狀和干預(yù)策略進(jìn)行闡述，以期為采取針對(duì)性的干預(yù)策略提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 思維定勢(shì)概述

思維定勢(shì)具有積極和消極兩方面的作用。積極作用體現(xiàn)在其能使人在客觀事物、客觀環(huán)境相對(duì)不變的情況下，從事某些活動(dòng)時(shí)相當(dāng)熟練，甚至達(dá)到自動(dòng)化，可以節(jié)省時(shí)間和精力。消極作用表現(xiàn)在其可以妨礙思維的靈活性，使人的心理活動(dòng)出現(xiàn)惰性和呆板性。消極思維定勢(shì)的表現(xiàn)形式有經(jīng)驗(yàn)型、自我中心型、 權(quán)威型、直線型、從眾型、書(shū)本型等6種類(lèi)型[3]。經(jīng)驗(yàn)型思維定勢(shì)最為常見(jiàn)，指人們不自覺(jué)地用已有的經(jīng)驗(yàn)和某種習(xí)慣了的思維方式去思考已經(jīng)變化的問(wèn)題；自我中心型思維定勢(shì)，指人在想問(wèn)題、做事情時(shí)完全從自己的主觀認(rèn)識(shí)、主觀利益出發(fā)，主觀武斷地看問(wèn)題，從而導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤。唯物辯證法認(rèn)為，不同事物之間既有相似性，又有差異性，思維定勢(shì)所強(qiáng)調(diào)的是事物間的相似性和不變性，當(dāng)新問(wèn)題相對(duì)于舊問(wèn)題，其差異性起主導(dǎo)作用時(shí)，則由舊問(wèn)題的求解所形成的思維定勢(shì)則往往有礙于新問(wèn)題的解決[4]。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，思維定勢(shì)的這種差異性在血液透析護(hù)理工作中時(shí)常單一或多種并存，對(duì)護(hù)士學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)及解決護(hù)理工作中的新問(wèn)題帶來(lái)諸多不良影響，從而導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生，護(hù)士及護(hù)理管理者在工作中應(yīng)加以認(rèn)識(shí)和注意。

2 血液透析護(hù)理工作思維定勢(shì)現(xiàn)狀研究

2.1 設(shè)定上機(jī)參數(shù)護(hù)士思維定勢(shì)現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著人們生活水平提高、生活方式改變，世界范圍內(nèi)約有200萬(wàn)終末期腎臟疾病患者應(yīng)用血液透療法來(lái)維持生命，并有逐年增加的趨勢(shì)[5]。常規(guī)的血液透析，每周3次、每次4～5 h，以筆者科室為例，常規(guī)血液透析患者約占95%以上，特殊患者約占5%（如無(wú)肝素透析、高齡不能耐受、疾病因素及誘導(dǎo)期透析等），其透析治療時(shí)間為每次2～3.5 h。護(hù)士在血液透析上機(jī)操作時(shí)需設(shè)定超濾量、治療時(shí)間、追加肝素量及時(shí)間等，追加肝素應(yīng)在治療結(jié)束前30 min～1 h停止使用[6]。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，護(hù)士經(jīng)驗(yàn)型思維定勢(shì)常將2～3.5 h的特殊血液透析治療時(shí)間錯(cuò)誤地設(shè)定為常規(guī)血液透析4 h，追加肝素時(shí)間也隨之發(fā)生錯(cuò)誤，給患者造成極大的安全隱患。俞文敏等[7]報(bào)道了1例護(hù)士過(guò)分依賴(lài)以往的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣，以經(jīng)驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量是非、先入為主的工作方法，導(dǎo)致思維過(guò)程偏離了理性的引導(dǎo)，而在感情、情緒、潛意識(shí)等因素的支配下，不自覺(jué)地進(jìn)入了思維定勢(shì)的狀態(tài)，引發(fā)了重大事故隱患。

2.2 防控院內(nèi)感染護(hù)士思維定勢(shì)發(fā)生現(xiàn)狀

血液透析室是慢性腎臟疾病患者進(jìn)行血液透析治療的集中場(chǎng)所，出現(xiàn)院內(nèi)感染概率較大，因此血液透析室是醫(yī)院感染監(jiān)控的重點(diǎn)科室[8]。平時(shí)護(hù)理工作中，護(hù)士能夠嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，透析機(jī)、床、桌、門(mén)把手等高頻接觸點(diǎn)每次透析前后以1：500 mg/L的含氯消毒劑擦拭，毛巾專(zhuān)用，被血液污染時(shí)以1：1500 mg/L含氯消毒劑一次性擦拭，去除血跡后再以500 mg/L含氯消毒劑擦拭進(jìn)行污點(diǎn)消毒[9]。但對(duì)于外院及院內(nèi)其他科室轉(zhuǎn)入的透析患者，護(hù)士常常因經(jīng)驗(yàn)型、書(shū)本型思維定勢(shì)認(rèn)為常規(guī)執(zhí)行消毒隔離制度即可預(yù)防交叉感染，而忽略了其他菌種特別是多重耐藥菌帶入科室造成的潛在危害。衛(wèi)生部發(fā)布的《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南》中，明確要求醫(yī)院對(duì)確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實(shí)施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌引發(fā)醫(yī)院感染[10]。孟威宏[11]制訂了多重耐藥菌醫(yī)院感染控制流程，以防止多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行。

2.3 監(jiān)測(cè)血液透析患者生命體征護(hù)士思維定勢(shì)發(fā)生現(xiàn)狀

血液透析患者透析過(guò)程中急性并發(fā)癥主要有低血壓、高血壓、心律失常、肌肉痙攣、凝血以及出血等類(lèi)型[12]。其中相關(guān)性低血壓發(fā)生率達(dá)20%～40%[13]，是血液透析中最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的低血壓可以誘發(fā)心律失常、縮短透析時(shí)間，導(dǎo)致透析不充分甚至中斷透析[14]。在透析過(guò)程中，護(hù)士對(duì)年老、體弱、基礎(chǔ)疾病多及危重患者能夠做到重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓、意識(shí)、面色等，下機(jī)協(xié)助患者下床、測(cè)量體重、重點(diǎn)患者與家屬交代病情、告知注意事項(xiàng)等，但對(duì)年輕、日常生命體征較為平穩(wěn)的患者，護(hù)士常因自我中心型思維定勢(shì)影響而疏忽為輕癥患者實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、下機(jī)后測(cè)量體重、協(xié)助更衣和如廁及安全宣教，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)體位性低血壓、低血糖、心律失常和暈厥等癥狀發(fā)生。這與宋賓蓮報(bào)道的不良思維定勢(shì)使護(hù)理人員“想當(dāng)然”類(lèi)型相同：護(hù)士在整理?yè)尵人幤窌r(shí)，將長(zhǎng)期固定位置放置的鹽酸異丙嗪與鹽酸氯丙嗪對(duì)調(diào)，另一護(hù)士取藥時(shí)在原放置異丙嗪的位置不經(jīng)意地看了一眼，見(jiàn)有“丙嗪”字樣即取用，而不再核對(duì)，造成了用藥錯(cuò)誤安全隱患[15]。

2.4 監(jiān)測(cè)血液透析患者體外凝血時(shí)護(hù)士思維定勢(shì)發(fā)生現(xiàn)狀

血液透析患者在透析過(guò)程中、肝素用量不足、無(wú)肝素透析、血液透析聯(lián)合血液灌流、既往高危凝血、血液流量差、機(jī)器故障或其它原因停泵等會(huì)導(dǎo)致體外循環(huán)凝血，增加透析風(fēng)險(xiǎn)，所以體外凝血常是護(hù)理工作監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)[16]。但對(duì)于其他血液透析患者，特別是從未發(fā)生過(guò)體外循環(huán)凝血的患者，既使靜脈壓、跨膜壓異常報(bào)警或機(jī)器異響，護(hù)士因直線型思維定勢(shì)也易出現(xiàn)錯(cuò)誤判斷而導(dǎo)致體外循環(huán)凝血，使患者血液丟失，加重患者病情及負(fù)性情緒，更換透析器及管路不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源還會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及護(hù)士工作量。因此，護(hù)理人員在治療期間應(yīng)加強(qiáng)巡查，認(rèn)真觀察透析器、灌流器、管路的血液顏色、跨膜壓和靜脈壓變化情況[17]。另外，在肝素抗凝環(huán)節(jié)中，肝素使用的劑量及品名的正確性也應(yīng)引起足夠的重視，單亮等[18]提出個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)容上僅僅抓住了常見(jiàn)的東西，而忽略了少見(jiàn)的、偶然的東西。但是在每一個(gè)具體的現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，總會(huì)有大量的、平常很少見(jiàn)到的、偶然性的東西出現(xiàn)，如果我們?nèi)匀挥靡酝慕?jīng)驗(yàn)來(lái)處理、則不可避免地要產(chǎn)生偏差和失誤。

2.5 護(hù)理留置中心靜脈導(dǎo)管患者護(hù)士思維定勢(shì)發(fā)生現(xiàn)狀

使用帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析易發(fā)生感染、血栓、導(dǎo)管內(nèi)口纖維蛋白鞘形成、移位脫出等并發(fā)癥，影響患者的治療，也成為血液透析護(hù)理工作的難點(diǎn)[19]。護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管內(nèi)口纖維蛋白鞘形成所致的流量差、靜脈壓頻繁過(guò)低或過(guò)高報(bào)警，致使動(dòng)脈端引出大量氣泡，能夠正確判斷、及時(shí)處置。但對(duì)于動(dòng)、靜脈導(dǎo)管口裂紋、導(dǎo)管移位脫出所致引出的氣泡，護(hù)士常因經(jīng)驗(yàn)型、自我中心型思維定勢(shì)誤判為血栓形成、血流量不足所致氣泡。留置中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)感染所致菌血癥時(shí)，患者表現(xiàn)為透析過(guò)程中寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血象明顯升高、血培養(yǎng)陽(yáng)性，其透析間期體溫正常，主要是透析過(guò)程因?qū)Ч軆?nèi)血液循環(huán)將細(xì)菌和毒素帶入體內(nèi)引起發(fā)熱，體溫可達(dá)40℃。也有些患者在透析間期持續(xù)發(fā)熱，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致敗血癥低血壓、休克和死亡[20]。護(hù)士在患者透析過(guò)程中觀察護(hù)理留置中心靜脈導(dǎo)管感染所致高熱時(shí)往往因從眾型思維定勢(shì)認(rèn)為高熱系其他原因所致，健康教育內(nèi)容隨之出現(xiàn)差異。

2.6 上機(jī)內(nèi)瘺穿刺時(shí)護(hù)士思維定勢(shì)發(fā)生現(xiàn)狀

血液透析的前提條件是要有一個(gè)可靠的血管通路，并且血管通路的質(zhì)量直接影響到患者的透析效果和生存質(zhì)量[21]。目前公認(rèn)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最佳的血管通路，臨床上動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在使過(guò)程中常常因各種原因?qū)е聝?nèi)瘺狹窄、血栓，感染、出血等并發(fā)癥，從而致內(nèi)瘺失功、血液透析無(wú)法正常進(jìn)行。熟練、正確、個(gè)體化的穿刺方法可減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，維持內(nèi)瘺高開(kāi)通率。但研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士上機(jī)前因評(píng)估內(nèi)瘺失誤或疏于評(píng)估，經(jīng)驗(yàn)型、權(quán)威型思維定勢(shì)將震顫減弱或已失功能引血不暢的內(nèi)瘺誤判斷為穿刺失敗，從而反復(fù)調(diào)整穿刺針及多次重新穿刺無(wú)果后才通知醫(yī)生進(jìn)行全面評(píng)估，導(dǎo)致內(nèi)瘺血管損傷、局部滲血、血腫、甚至永久失功，增加患者痛苦及護(hù)患糾紛。工作人員穿刺技術(shù)不熟練引起的穿刺處的血腫和滲血等各方面因素可導(dǎo)致患者對(duì)血液透析的恐懼、焦慮[22]。

3 血液透析護(hù)理工作思維定勢(shì)的干預(yù)策略

3.1 提高發(fā)散性思維水平，減少參數(shù)設(shè)定思維定勢(shì)負(fù)性影響

發(fā)散性思維，是指在思維過(guò)程中充分發(fā)揮人的想象力，突破原有的知識(shí)圈和思維定勢(shì)，通過(guò)知識(shí)觀念的重新組合，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行多角度、全方位思考，從而提出多方面、多途徑的解決方式[23]。發(fā)散性思維在血液透析護(hù)理工作中發(fā)揮著重要作用。日常工作中護(hù)理人員將掌握的專(zhuān)科理論知識(shí)、各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作流程、注意事項(xiàng)以及個(gè)人總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)等牢固地記憶于腦海中，從而形成了標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、程序化的良性習(xí)慣和作風(fēng)，幫助護(hù)士解決了的諸多問(wèn)題。但因不良思維定勢(shì)的惰性作用，使護(hù)士在設(shè)定各項(xiàng)上機(jī)參數(shù)時(shí)一旦情境發(fā)生變化常會(huì)受經(jīng)驗(yàn)性思維定勢(shì)的影響，可能導(dǎo)致參數(shù)設(shè)定錯(cuò)誤，進(jìn)而發(fā)生護(hù)理不良事件。因此，護(hù)士上機(jī)前應(yīng)充分發(fā)揮發(fā)散性思維，認(rèn)真評(píng)估患者病情，檢查各項(xiàng)治療處置措施，檢查危急報(bào)告值，核對(duì)年齡、體重等因素，設(shè)定各參數(shù)時(shí)應(yīng)集中注意力、按規(guī)范化操作流程逐一順序設(shè)定，切忌隨意簡(jiǎn)化流程。嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，包括自我核對(duì)、與清醒患者核對(duì)及上機(jī)后雙人核對(duì)。

3.2 完善醫(yī)院內(nèi)感染防控體系，減少思維定勢(shì)負(fù)性影響

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外血透室暴發(fā)乙肝、丙肝等醫(yī)院感染事件時(shí)有發(fā)生，故醫(yī)院內(nèi)感染防控是血液透析護(hù)理工作的重要內(nèi)容。科室應(yīng)完善醫(yī)院內(nèi)感染防控體系，對(duì)新入科室及臨時(shí)到外院進(jìn)行血液透析的患者進(jìn)行嚴(yán)格病毒篩查，特殊患者分機(jī)、分區(qū)進(jìn)行血液透析，并采取控制室內(nèi)人員流量、延長(zhǎng)中午清場(chǎng)消毒時(shí)間、開(kāi)窗通風(fēng)及每日紫外線照射消毒等措施，以確保血透室空氣質(zhì)量。時(shí)刻強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，關(guān)注護(hù)士在工作忙碌及搶救患者時(shí)受思維定勢(shì)負(fù)性影響而違反標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及雙手回套針帽，導(dǎo)致血源性疾病的傳播。同時(shí)，使醫(yī)護(hù)人員及保潔人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，建立和完善手衛(wèi)生管理制度，將衛(wèi)生培訓(xùn)、考核督導(dǎo)與開(kāi)展手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)相結(jié)合，是提高手衛(wèi)生依從性的有效辦法，也是降低醫(yī)院感染率的有效措施之一[24]。

3.3 樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，減少生命體征監(jiān)測(cè)思維定勢(shì)的負(fù)性影響

血液透析患者在透析過(guò)程中急性并發(fā)癥較多，血液透析后因超濾脫水過(guò)多過(guò)快超過(guò)組織間液的血漿再充盈速度導(dǎo)致血容量降低，心臟灌注量下降，靜脈回心血量減少引起血壓過(guò)低發(fā)生暈厥、內(nèi)瘺堵塞及摔傷等不良事件，危及患者生命安全。故血液透析室護(hù)士要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和預(yù)見(jiàn)性，對(duì)所有血液透析患者均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征變化及進(jìn)行安全宣教，必要時(shí)使患者透析時(shí)采取臥位，血液透析后避免其獨(dú)自乘坐交通工具離科，以免發(fā)生危險(xiǎn)。有研究表明，護(hù)士采取優(yōu)質(zhì)臨床護(hù)理干預(yù)能有效逆轉(zhuǎn)患者在透析過(guò)程中部分急性并發(fā)癥癥狀的發(fā)生，確保血液透析患者的安全，提高透析效果[25]。

3.4 建立預(yù)警機(jī)制，減少凝血監(jiān)測(cè)思維定勢(shì)的負(fù)性影響

科室應(yīng)建立血液透析凝血預(yù)警機(jī)制，在血液透析過(guò)程中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視、密切監(jiān)測(cè)凝血發(fā)生前血液透析機(jī)各項(xiàng)壓力參數(shù)值變化，警惕機(jī)器報(bào)警，及時(shí)查找原因予以處置，避免盲目報(bào)警復(fù)位。無(wú)肝素透析患者，透析器管路預(yù)沖、排氣要充分，透析過(guò)程中減少停泵次數(shù)及時(shí)間，必要時(shí)回血處置特殊情況，懸掛無(wú)肝素透析警示牌，做好交接班。透析過(guò)程中避免輸入血液制品，防止增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。特殊患者上機(jī)前注意查看患者血液化驗(yàn)指標(biāo)、抗凝劑用量、每小時(shí)超濾量、血流量及近期飲食狀況等，對(duì)當(dāng)日發(fā)生凝血及既往高危凝血患者在護(hù)士微信群交班，鼓勵(lì)免責(zé)上報(bào)，分析原因。配置上機(jī)肝素時(shí)應(yīng)雙人操作，核對(duì)無(wú)誤后方可使用，以將因思維定勢(shì)負(fù)性影響導(dǎo)致的凝血風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

3.5 提高慎獨(dú)能力，減少護(hù)理留置中心靜脈導(dǎo)管思維定勢(shì)的負(fù)性影響

“慎獨(dú)”，出自《禮記.中庸》，即在無(wú)法看到時(shí)，亦能謹(jǐn)慎行事，在沒(méi)有外部監(jiān)督而獨(dú)處的情況下，心存規(guī)范、懂得約束。血液透析室護(hù)士因面對(duì)特殊的群體，故應(yīng)具備良好的慎獨(dú)能力。護(hù)士為留置中心靜脈導(dǎo)管患者上機(jī)前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，仔細(xì)檢查導(dǎo)管翼縫合線是否脫落，導(dǎo)管有無(wú)移位脫出，導(dǎo)管口有無(wú)裂紋，并做好記錄，防止發(fā)生空氣栓塞，危及患者生命。同時(shí)，向患者做好保護(hù)留置中心靜脈導(dǎo)管健康宣教，對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管患者進(jìn)行上下機(jī)操作時(shí)應(yīng)注意為其保暖，減少身體暴露，體溫異常時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化，詳細(xì)記錄發(fā)熱規(guī)律，為醫(yī)生診斷病情提供依據(jù)，以免貽誤病情。

3.6 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺思維定勢(shì)的負(fù)性影響

科室應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高護(hù)士評(píng)估血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的能力，在為首次內(nèi)瘺穿刺或血管穿刺較為困難的患者上機(jī)穿刺前應(yīng)由2名以上穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士認(rèn)真按視、觸、聽(tīng)步驟對(duì)自體內(nèi)瘺及人造移植物血管進(jìn)行評(píng)估[26]，確定穿刺方案后由擅長(zhǎng)穿刺此類(lèi)血管的護(hù)士進(jìn)行穿刺。同時(shí)，應(yīng)用掌上超聲監(jiān)測(cè)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狀態(tài)及定位穿刺點(diǎn)，并做好解釋工作，消除患者緊張情緒，增加穿刺成功率，減少思維定勢(shì)負(fù)性影響。對(duì)內(nèi)瘺震顫較弱評(píng)估困難的患者，可讓患者參與評(píng)估并與之前部位進(jìn)行對(duì)比，必要時(shí)通知醫(yī)生協(xié)助判斷，避免盲目穿刺。

總之，在以往血液透析護(hù)理工作中，管理者對(duì)護(hù)士所發(fā)生的護(hù)理不良事件及事故常常認(rèn)為是由于護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及護(hù)理技術(shù)操作不規(guī)范所至，但通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，即使是科室責(zé)任心很強(qiáng)的骨干護(hù)士、高年資、高學(xué)歷及專(zhuān)科護(hù)士，也會(huì)因思維定勢(shì)影響而發(fā)生護(hù)理不良事件及事故。因此，建議科室在安全目標(biāo)管理范疇內(nèi)充分重視思維定勢(shì)對(duì)護(hù)理工作安全性的影響，加強(qiáng)評(píng)判性思維及循證護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)，改變醫(yī)務(wù)工作者憑直覺(jué)、經(jīng)驗(yàn)和權(quán)威做事的傳統(tǒng)工作觀念，以循證和研究證據(jù)為基礎(chǔ)的決策模式開(kāi)展工作[27]。發(fā)生不良事件時(shí)，鼓勵(lì)免責(zé)、及時(shí)上報(bào)，及時(shí)討論。實(shí)際工作中盡量避免思維定勢(shì)的負(fù)性影響，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)應(yīng)保持血液透析室環(huán)境安靜整潔，避免患者之間或患者與護(hù)士之間聊天，以保證護(hù)士注意力高度集中。對(duì)易受思維定勢(shì)負(fù)性影響的環(huán)節(jié)，應(yīng)做到自我警惕、標(biāo)識(shí)提示、同事提醒、及時(shí)二人查對(duì)和護(hù)士長(zhǎng)巡查相結(jié)合，以將因思維定勢(shì)引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。同時(shí)，充分發(fā)揮思維定勢(shì)的積極作用，養(yǎng)成高效良性的工作習(xí)慣和作風(fēng)，保證血液透析護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理工作效率。

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（收稿日期：2017-11-20 本文編輯：王 娟）