匡澤民

控制好血壓是防治心腦血管疾病的根本，人們可以通過改善生活方式、選擇適合的降壓藥物并長期服用來實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。下面談?wù)劜煌瑱C(jī)制降壓藥物在各個(gè)人群的應(yīng)用及推薦，同時(shí)還要提醒患者：選擇適合自己的降壓藥，別人的方法您別信！

慢性腎病/糖尿病/肥胖高血壓患者——宜用RASi類藥物（XX沙坦/XX普利）

RASi類降壓藥物（XX沙坦/XX普利）不僅能拮抗腎臟、心臟、血管、脂肪等臟器和組織的腎素一血管緊張素系統(tǒng)激活，降低血壓，還可以改善胰島素抵抗，改善糖代謝，減輕脂肪病變。對下列人群主張優(yōu)先應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)在盡可能的情況下用到說明書規(guī)定的靶劑量。

中青年高血壓患者——宜用β受體阻滯劑（XX洛爾）

中青年高血壓屬于“高動力型”，主要是指由于心跳過快、心肌收縮力過強(qiáng)而導(dǎo)致的高血壓，其特征是舒張期高血壓及脈壓（收縮壓和舒張壓的差值）降低。因此，對于高血壓伴高交感活性及心率偏快（靜息心率>75次/分）的中青年患者，優(yōu)先推薦使用β受體阻滯劑（如阿羅洛爾/卡維地洛/比索洛爾/美托洛爾等）。

老年高血壓患者——要用長效二氫吡啶鈣拮抗劑（XX地平）

老年高血壓具有以收縮壓增高為主，脈壓差增大，血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓等特點(diǎn)。這是因?yàn)殡S年齡增長收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低趨勢，即收縮壓升高呈線性，舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺期在65歲左右緩慢下降。老年高血壓的臨床特點(diǎn)與老年動脈硬化血管僵硬度增加有關(guān)。

國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦二氫吡啶類長效鈣拮抗劑（XX地平）是老年高血壓患者的優(yōu)選。這是因?yàn)?，在常見降壓藥物中地平類藥物收縮壓變異率最小，具有平穩(wěn)血壓作用;地平類降壓藥物具有促進(jìn)尿鈉排泄和舒張血管作用，不受高鹽攝入而影響降壓的療效，適用于鹽敏感性高血壓;地平類降壓藥降低脈壓（差）療效確切，適用于以高壓升高為主的收縮期高血壓;地平類降壓藥物能顯著降低老年高血壓患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后。

難治性高血壓/心力衰竭患者——考慮用利尿劑

難治性高血壓是治療方面的棘手問題。它是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用合理聯(lián)合最佳及可耐受劑量3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，在一定時(shí)間內(nèi)（至少>1月）藥物調(diào)整的基礎(chǔ)上血壓仍未控制，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制。因此從定義中我們可以看出，利尿劑是否應(yīng)用對于難治性高血壓的評估十分關(guān)鍵，這也說明其在難治性高血壓中的重要作用。

心力衰竭是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分地排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積、動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。因此，要改善其癥狀就需要根據(jù)病情調(diào)整利尿劑的用法用量，并根據(jù)每日體重變化情況檢測利尿劑效果和調(diào)整劑量，合并水鈉潴留減退的高血壓患者可用小劑量維持治療。

前列腺增生患者——用α受體阻滯劑有講究

醫(yī)生會根據(jù)患者年齡、癥狀以及是否合并前列腺增生來正確選擇和使用。α受體阻滯劑，不建議沒有前列腺增生癥狀的高血壓患者單獨(dú)使用該藥。

選擇性α1受體阻滯劑有多沙唑嗪、特拉唑嗪、坦索羅辛等。多沙唑嗪/特拉唑嗪既解除下尿路梗阻癥狀又可降壓，平時(shí)血壓偏高而無并發(fā)癥需服少量降壓藥物者可嘗試單用α受體阻滯劑。但少數(shù)人會出現(xiàn)低血壓癥狀，首次使用要從小劑量開始。同時(shí)，前列腺增生患者往往合并有夜間多尿，服藥時(shí)間最好控制在早晨或者上午，盡量避免在臨睡前服藥，期間要避免突然坐起或站起，高齡或者合并嚴(yán)重腎功能不全患者要慎用該類藥物。

一般來講，坦索羅辛（哈樂）選擇性最高，對尿道、膀胱頸部及前列腺平滑肌上α1受體具有高度選擇性的阻斷作用，使平滑肌松弛，尿道壓降低，而它對血壓影響較少，對于血壓控制較好的前列腺增生患者應(yīng)優(yōu)先推薦坦索羅辛。

含有利血平成分的降壓藥——不宜長期使用

利血平能降低血壓和減慢心率，作用緩慢、溫和而持久，但它是通過耗盡去甲腎上腺素的貯存，妨礙交感神經(jīng)沖動的傳遞使血管舒張、血壓下降、心率減慢，中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)靜和抑制作用可能是其進(jìn)入腦內(nèi)耗竭中樞兒茶酚胺貯存的結(jié)果。有潰瘍性結(jié)腸炎、有精神病抑郁病史者、孕婦及哺乳期婦女禁用;胃及十二指腸潰瘍、竇房結(jié)功能異常、癲癇患者應(yīng)慎用。尤其需要注意的是，2017年10月27日世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)公布的致癌物清單，利血平位列3類致癌物清單中。

最后還需要說明的是，臨床最常見的四大類降壓藥物ACEI/ARB（XX沙坦/XX普利）、β受體阻滯劑（XX洛爾）、CCB（XX地平）和利尿劑（如氫氯噻嗪）都可以用于抗高血壓的起始和/或維持治療，任何降壓藥物治療的心血管保護(hù)作用源自降壓本身;每種降壓藥物都有優(yōu)缺點(diǎn)，有其臨床適應(yīng)證和禁忌證，應(yīng)依據(jù)藥理學(xué)特點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇，所謂一線、二線、三線用藥分類方法缺乏科學(xué)性和實(shí)用性，所有試圖對降壓藥物使用進(jìn)行的排序都沒有證據(jù)支持。

（編輯閔青）