田小超 何偉亮

[摘要] 目的 觀察胺碘酮聯(lián)合養(yǎng)心定悸膠囊對(duì)慢性心力衰竭合并室性早搏患者心功能及血管內(nèi)皮功能的影響。 方法 選取2016年3月～2017年3月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的慢性心衰合并室性早搏的患者110例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各55例。對(duì)照組給予常規(guī)胺碘酮治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予養(yǎng)心定悸膠囊，療程為8周。觀察兩組的臨床療效、治療前后心功能、血管內(nèi)皮功能變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后，研究組總有效率（89.1%）顯著高于對(duì)照組（72.7%）（P < 0.05）。治療后，兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)水平均較治療前顯著升高，而左室舒張末期直徑、左室收縮末期直徑、QT離散度、血清N-末端腦鈉肽前體水平均較治療前顯著降低，且研究組的心功能指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，兩組患者一氧化氮水平均較治療前顯著升高，而內(nèi)皮素-1水平均較治療前顯著降低，且研究組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 胺碘酮聯(lián)合養(yǎng)心定悸膠囊治療慢性心力衰竭合并室性早搏的臨床效果優(yōu)于單獨(dú)使用胺碘酮，其能有效改善患者早搏次數(shù)、心室功能及血管內(nèi)皮功能，值得進(jìn)行推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭；室性早搏；胺碘酮；養(yǎng)心定悸膠囊

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（b）-0040-04

Effect of Amiodarone combined with Yangxin Dingji Capsules on cardiac function and vascular endothelial function in patients with chronic heart failure and ventricular premature beat

TIAN Xiaochao1 HE Weiliang2

1.Department of Cardiology， the Second Hospital of Hebei Medical University， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China； 2.Department of Neurology， Hebei People's Hospital， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Amiodarone combined with Yangxin Dingji Capsules on cardiac function and vascular endothelial function in patients with chronic heart failure and ventricular premature beat. Methods One hundred and ten cases with chronic heart failure and ventricular premature beat admitted to the Second Hospital of Hebei Medical University from March 2016 to March 2017 were selected and divided into control group and research group by random number table method， with 55 cases in each group. Control group was given conventional Amiodarone treatment. Research group was given Yangxin Dingji Capsules on the basis of control group， the course was eight weeks. The clinical effects， heart function before and after treatment， changes of endothelial function and the conditions of adverse reactions in the two groups were observed. Results The total effective rate of research group was 89.1%， which was significantly higher than that of control group （72.7%） （P < 0.05）. After treatment， the levels of left ventricular ejection fraction in the two groups were all significantly increased compared with those before treatment， while the levels of left ventricular end-diastolic diameter， left ventricular end systolic diameter， QT dispersion degree， serum NT-proBNP were significantly lower than those before treatment， and the improvement of cardiac function indices in the research group was obviously better than those in the control group （P < 0.05）. After treatment， the levels of NO in the two groups were significantly increased compared with those before treatment， while the levels of ET-1 were significantly lower than those before treatment， and the improvement of vascular endothelial function indices in the research group was significantly better than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion Amiodarone combined with Yangxin Dingji Capsules in the treatment of patients with chronic heart failure and ventricular premature beat has better clinical effect， which can effectively improve the number of premature beat， ventricular function and vascular endothelial function， and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Chronic cardiac failure； Ventricular premature beat； Amiodarone； Yangxin Dingji Capsules

慢性心力衰竭（CHF）是一種在器質(zhì)性心臟病末期階段出現(xiàn)的、情況較為嚴(yán)重的臨床綜合征[1]。心律失常是導(dǎo)致CHF的常見(jiàn)病因之一，其中室性早搏最為常見(jiàn)。室性早搏（PVC）發(fā)生人群相當(dāng)廣泛，在CHF患者中發(fā)生率高，且影響CHF患者的預(yù)后治療。據(jù)臨床報(bào)道，部分CHF患者在心衰治療好轉(zhuǎn)時(shí)突發(fā)PVC等心律失常，導(dǎo)致治療惡化甚至猝死。因此，CHF患者合并PVC時(shí)極有可能造成患者病情惡化甚至發(fā)生猝死，需予以重視。目前，針對(duì)CHF合并PVC的治療以抗心律失常為主，早期、積極治療可改善患者生存質(zhì)量，降低病死率。胺碘酮作為Ⅲ類(lèi)廣譜型抗心律失常藥物，雖然療效顯著，但其影響血壓、負(fù)性肌力、心臟傳導(dǎo)抑制、致心律失常等副作用較為明顯。養(yǎng)心定悸膠囊是出自張仲景《傷寒雜病論》中炙甘草湯的國(guó)家級(jí)新型中成藥。大量基礎(chǔ)和臨床研究論證，炙甘草湯被廣泛應(yīng)用于治療各種心律失常，其中對(duì)PVC的療效尤為顯著[2-5]。因此，本研究以CHF合并PVC患者為研究對(duì)象，探究聯(lián)合使用養(yǎng)心定悸膠囊和胺碘酮能否產(chǎn)生協(xié)同的抗心律失常效果，提升臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2017年3月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的CHF合并PVC患者110例作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組各55例。研究組男30例，女25例；年齡47～75歲，平均（60.0±14.6）歲；心功能Ⅲ級(jí)36例、Ⅳ級(jí)19例。對(duì)照組男31例，女24例；年齡45～73歲，平均（58.0±13.7）歲；心功能Ⅲ級(jí)33例、Ⅳ級(jí)22例。兩組患者的年齡、性別、心功能分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①心衰患者符合美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，屬于Ⅲ～Ⅳ級(jí)；②符合西醫(yī)PVC的診斷[7]并且24 h的PVC次數(shù)>3000次；③基礎(chǔ)病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕翰』驍U(kuò)張性心臟病、糖尿病、高脂血癥；④左室射血分?jǐn)?shù)<40%或左室直徑>55 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物中毒、心肌病及心肌梗死所致心律失常者；②合并洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂；③合并甲狀腺功能亢進(jìn)；④?chē)?yán)重的肝腎疾病史，如肝硬化等；⑤哺乳、妊娠、計(jì)劃妊娠或未采取可靠節(jié)育措施的育齡期婦女；⑥過(guò)敏性體質(zhì)及精神疾病患者?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)治療，其中對(duì)照組給予口服鹽酸胺碘酮膠囊[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20151229]，初始計(jì)量為600 mg/d，每日3次，共14 d，第14～28天調(diào)整劑量為400 mg/d，每日2次，第28～56天劑量調(diào)整為100 mg/d，每日1次。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服養(yǎng)心定悸膠囊（石藥控股集團(tuán)河北永豐藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：067150516），3 g/次，每日2次，持續(xù)性服用8周。療程均為8周。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者進(jìn)行治療前后的24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以評(píng)價(jià)其室早的情況；采用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄并測(cè)量QT間期，通過(guò)計(jì)算得出QT離散度（QTd）；采用彩色超聲心動(dòng)儀測(cè)量左室大小及左室射血分?jǐn)?shù)值；采用雙抗體夾心法測(cè)量血清N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的濃度；采用硝酸還原酶法和放射免疫法對(duì)患者血漿中的一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素-1（ET-1）水平進(jìn)行測(cè)定；胸部X線片、甲狀腺功能檢查；血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)變化、血壓監(jiān)測(cè)、靜息心率測(cè)定；對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照1993年原衛(wèi)生部制定的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[8]及患者的臨床癥狀、體征監(jiān)測(cè)等情況評(píng)估治療效果。顯效：臨床癥狀消失，體征恢復(fù)正常，PVC的次數(shù)較治療前減少>90%，心功能改善≥2級(jí)，心悸癥狀消失。有效：臨床癥狀及體征有所改善，PVC次數(shù)較治療前減少50%～90%，心功能改善1級(jí)，心悸癥狀改善。無(wú)效：臨床癥狀及體征未得到改善甚至惡化，PVC的次數(shù)較治療前減少<50%，無(wú)改變或增加，心悸癥狀無(wú)任何改善?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）來(lái)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CHF合并PVC患者的臨床療效比較

經(jīng)過(guò)8周的治療后，對(duì)照組的總有效率為72.7%，研究組為89.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

經(jīng)過(guò)8周的治療后，兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)與治療前比較顯著升高，而左室舒張末期直徑、左室收縮末期直徑、QTd、NT-proBNP四項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且研究組的左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期直徑、左室收縮末期直徑、QTd、NT-proBNP五項(xiàng)指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

經(jīng)8周治療后，兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)NO和ET-1均較治療前顯著改善，其中NO顯著升高，ET-1顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且研究組NO和ET-1改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)

治療期間，研究組出現(xiàn)惡心2例，伴有食欲減退；頭暈1例；房室傳導(dǎo)阻滯1例；心動(dòng)過(guò)緩1例，但心率大于55次/min。對(duì)照組出現(xiàn)腹脹2例；頭暈2例；心動(dòng)過(guò)緩5例，心率均小于55次/min，對(duì)胺碘酮進(jìn)行減量后情況好轉(zhuǎn)。除心動(dòng)過(guò)緩的病例外，其他病例均未給予特殊處理而自行緩解。治療前后兩組患者的血壓、電解質(zhì)、血尿便常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)不存在顯著性變化。

3 討論

CHF是大多數(shù)心血管疾病的最終臨床表現(xiàn)，同時(shí)也是最主要的死亡原因之一。心衰作為一種持續(xù)性的病變，當(dāng)其發(fā)生后，雖然在臨床上處于穩(wěn)定階段，并且沒(méi)有發(fā)生新的心肌損害，但其仍可以不斷的發(fā)展。而CHF患者一旦出現(xiàn)PVC，則使病情更加復(fù)雜，治療更加困難。CHF合并PVC會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響，使患者的心律失常狀況進(jìn)一步惡化，如發(fā)生心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速等，進(jìn)而發(fā)展為昏厥，最終會(huì)導(dǎo)致猝死的發(fā)生。有臨床研究表明，血管內(nèi)皮功能作為一項(xiàng)綜合性指標(biāo)，反映各種心血管危險(xiǎn)因子及機(jī)體修復(fù)能力對(duì)血管內(nèi)壁的影響[9]。血管內(nèi)皮功能障礙易引起冠狀動(dòng)脈阻力增加、血流量降低、心肌細(xì)胞壞死、心肌肥厚等，會(huì)導(dǎo)致心衰的進(jìn)一步惡化。由于血管內(nèi)皮功能障礙與CHF的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，因此改善血管內(nèi)皮功能對(duì)慢性心衰的治療及其預(yù)后具有重要作用。由于血漿NT-proBNP具有較長(zhǎng)的半衰期和較強(qiáng)的穩(wěn)定性，因此其作為一項(xiàng)敏感性的指標(biāo)來(lái)反映CHF患者的心衰程度，也常被用于心衰患者的早期診斷和預(yù)后情況的觀察[10]。本研究中CHF合并PVC的患者治療后NT-proBNP水平均低于治療前，說(shuō)明兩組治療均有效果。

對(duì)于CHF合并PVC的患者，心律失常的治療顯得尤為重要，藥物治療是臨床上最常用的手段之一。胺碘酮屬于屬Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥，且同時(shí)具有Ⅰ、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥性質(zhì)，屬于廣譜性抗心律失常藥。胺碘酮的主要電生理效應(yīng)是延長(zhǎng)各部心肌組織的動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期，并且具有選擇性對(duì)冠狀動(dòng)脈及周?chē)艿闹苯訑U(kuò)張作用，能增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量[11]。本研究中單純應(yīng)用胺腆酮的對(duì)照組，在治療后心功能有較大改善，提示此藥物對(duì)改善心力衰竭有明顯療效，同時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)NO和ET-1也有改善功能，與吳海萍等[12]研究結(jié)果一致。

近年來(lái)，由于中藥具有明顯的多個(gè)離子通道靶點(diǎn)作用的特點(diǎn)，越來(lái)越多的中藥被應(yīng)用于臨床抗心律失常的治療。養(yǎng)心定悸膠囊出自《傷寒論》中炙甘草湯的原方，是臨床上常用的治療心律失常、心悸、氣虛血少的一種中成藥，具有滋陰養(yǎng)血、安心養(yǎng)神、復(fù)脈定悸的作用。方中以炙甘草為君藥，補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈；配以地黃、阿膠、紅參、大棗、麥冬、黑芝麻為臣藥，滋陰生津、養(yǎng)血安神；桂枝、生姜為佐藥，辛溫通脈、健脾和胃。諸藥配合，共奏益心氣、養(yǎng)心血、滋心陰、振心陽(yáng)、復(fù)血脈、定心悸之功，適用于氣血不足、脈結(jié)代、心動(dòng)悸的常用方劑[13]。對(duì)于炙甘草湯的藥理學(xué)研究表明，不論是總提取物還是單個(gè)有效成分，均對(duì)心率失常、心肌缺血等有良好的治療效果，具有益氣、攝血、強(qiáng)心的作用[14-16]。臨床研究表明，炙甘草湯聯(lián)合胺碘酮治療能顯著降低患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖PVC次數(shù)，臨床效果顯著[17-19]。本研究結(jié)果表明，在應(yīng)用胺碘酮的基礎(chǔ)上給予養(yǎng)心定悸膠囊，左室射血分?jǐn)?shù)水平顯著性升高，而左室舒張末期直徑、左室收縮末期直徑、QTd、NT-proBNP水平均顯著性降低，對(duì)心功能和血管內(nèi)皮功能的改善程度均優(yōu)于單純應(yīng)用胺碘酮，與孫琳琳[20]研究一致。同時(shí)，養(yǎng)心定悸膠囊能夠更好地改善不穩(wěn)定型心絞痛冠脈介入術(shù)后患者的中醫(yī)證候和心率變異性，降低術(shù)后PVC的發(fā)生頻率[21-22]。這些研究也為本研究采用養(yǎng)心定悸膠囊結(jié)合胺碘酮的治療提供了可靠的科學(xué)依據(jù)。本研究中兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況較少，且經(jīng)治療后情況好轉(zhuǎn)。以上研究結(jié)果與以往關(guān)于炙甘草湯治療PVC的研究結(jié)果表現(xiàn)出良好的一致性[23-25]。

綜上所述，胺碘酮聯(lián)合養(yǎng)心定悸膠囊對(duì)CHF合并PVC患者的治療能發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，延緩心力衰竭，減少心功能受損，改善血管內(nèi)皮功能，保護(hù)心肌，臨床療效優(yōu)于單獨(dú)使用胺碘酮，且能夠彌補(bǔ)胺碘酮給機(jī)體帶來(lái)的不良反應(yīng)，值得在今后進(jìn)行更加深入的研究和推廣。但本研究存在樣本數(shù)量較少、沒(méi)有做長(zhǎng)期隨訪等缺陷，在今后的研究中應(yīng)對(duì)其進(jìn)行彌補(bǔ)，比如做多中心、大樣本的臨床研究，這樣會(huì)使實(shí)驗(yàn)更加完善。

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（收稿日期：2017-11-09 本文編輯：張瑜杰）