吳嶺，張建生，馮福梅，何志國(guó)，吳會(huì)國(guó)，韓恩崑，王偉偉

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 普外二科，天津 301800）

結(jié)、直腸癌是非常常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)生率僅次于胃癌與食道癌[1]。臨床上腹腔鏡應(yīng)用于結(jié)、直腸癌根治術(shù)已得到廣泛認(rèn)可，薈萃分析結(jié)果顯示采用腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)、直腸癌在手術(shù)時(shí)間、腫瘤根治性和近期療效等方面等同于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)[2]。為進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，有學(xué)者提出“無(wú)瘢手術(shù)”的設(shè)想，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（nature orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）在國(guó)內(nèi)外逐漸興起[3]。腹部無(wú)切口腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)也稱腹腔鏡NOTES結(jié)直腸手術(shù)，即在傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)的基礎(chǔ)上通過(guò)自然腔道取出手術(shù)標(biāo)本并完成吻合無(wú)需做腹部輔助切口[4]。腸道是目前最常被利用的自然腔道[5]，本研究根據(jù)多年實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與條件，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，選擇適當(dāng)?shù)牟±龑?shí)施腹部無(wú)切口經(jīng)直腸取出標(biāo)本腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，比較腹部無(wú)切口經(jīng)直腸取出標(biāo)本腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的近期手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月-2016年12月于本院擬實(shí)施腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸癌根治手術(shù)的患者中選出34例實(shí)施腹部無(wú)切口經(jīng)直腸取出標(biāo)本腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的患者作為腹部無(wú)切口組。以1∶2的配對(duì)方式選擇同期內(nèi)年齡、性別一致，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）相近的實(shí)施腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸癌根治手術(shù)的患者68例作為對(duì)照組?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前T分期評(píng)估為 T1～3；②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ；③ BMI＜28 kg/m2；④知情同意。兩組患者的年齡、性別、BMI、術(shù)前T分期、腫瘤距肛緣距離之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

腹部無(wú)切口組具體操作步驟：①術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前1 d進(jìn)食半流質(zhì)飲食，手術(shù)前晚上口服聚乙二醇電解質(zhì)散，手術(shù)當(dāng)天禁食禁水；②全身麻醉，取平臥分腿位，插導(dǎo)尿管；③于肚臍上緣做1.0 cm的切口A，建立氣腹，氣腹壓15 mmHg，置入穿刺孔（Trocar），進(jìn)入腹腔鏡實(shí)施探查；④于右下腹置入1.2 cm Trocar建立主操作孔B，左下腹與右上腹置入0.5 cm Trocar建立輔助操作孔C和D；⑤做好操作孔后將乙狀結(jié)腸系膜中線側(cè)切開(kāi)，然后向左分離Toldt間隙，將腸系膜的動(dòng)、靜脈根部脈絡(luò)化之后將動(dòng)靜脈結(jié)扎切斷，之后再向左側(cè)拓展Toldt間隙分離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜，并根據(jù)腫瘤位置分離直腸腹膜；⑥將結(jié)腸系膜按照需求進(jìn)行修剪，在結(jié)直腸擬切斷處做好標(biāo)記，然后用7號(hào)線結(jié)扎遠(yuǎn)端直腸和近端結(jié)腸；⑦擴(kuò)肛4指消毒肛管直腸腔；⑧于直腸結(jié)扎線遠(yuǎn)端處將直腸切開(kāi)，消毒切口，于D孔置入腔鏡套，然后將腔鏡套經(jīng)直腸切口處經(jīng)肛門(mén)牽出，形成取出手術(shù)標(biāo)本的自然腔道；⑨將需要切除的結(jié)直腸管置入腔鏡套內(nèi)沿著取出手術(shù)標(biāo)本的自然腔道由取物鉗緩慢牽出，近端結(jié)腸結(jié)扎線進(jìn)入腔鏡套后，按照需求剪斷腸管，使手術(shù)標(biāo)本完全游離，經(jīng)肛門(mén)完整取出，同時(shí)取出腔鏡套；⑩經(jīng)肛門(mén)將吻合器的抵釘座送入乙狀結(jié)腸殘端，以Endo-GIA切割縫合器斷離并閉合于直腸處斷端，將其放入取物袋；近端結(jié)腸在結(jié)扎處切開(kāi)，消毒切口，放置吻合器的抵釘座，腸管斷端采用Hem-o-lock夾夾閉，用圈套器將抵釘座圈套結(jié)扎，對(duì)邊緣處進(jìn)行修剪，切除腸壁，放入取物袋，由B孔取出；由肛門(mén)處放入吻合器身，將導(dǎo)引管穿出與抵釘座對(duì)接，檢查腸系膜不存在扭轉(zhuǎn)，吻合沒(méi)有張力后擊發(fā)完成吻合；沖洗盆腔，檢查吻合情況，放置引流管，縫合。對(duì)照組手術(shù)步驟：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、Trocar孔放置、血管處理、游離腸管的方法與腹部無(wú)切口組相同，在腹腔鏡下以Endo-GIA切割縫合器斷離并閉合于直腸擬切斷處后，于C操作孔處做5.0 cm的輔助切口，將腫物由此處拿出，處理近端結(jié)腸并放入吻合器抵釘座，再次建立氣腹，完成吻合，之后步驟與腹部無(wú)切口組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩種腹腔鏡手術(shù)方案的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、附加鎮(zhèn)痛處理情況、腸管切除長(zhǎng)度、近遠(yuǎn)端切緣、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、pTNM分期。采用長(zhǎng)海痛尺對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估：0分為完全沒(méi)有痛感，10分為最大限度疼痛，記錄患者術(shù)后清醒時(shí)與術(shù)后第1天的疼痛評(píng)分。所有患者手術(shù)之后均常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，附加鎮(zhèn)痛處理情況指的是除此之外的鎮(zhèn)痛藥物使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；有序分類資料采用Z檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期狀況比較

腹部無(wú)切口組乙狀結(jié)腸癌患者的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量明顯高于對(duì)照組，腹部無(wú)切口組乙狀結(jié)腸癌患者的術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)疼痛評(píng)分、術(shù)后第1天的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)標(biāo)本情況

兩組乙狀結(jié)腸癌患者的腸管切除長(zhǎng)度、遠(yuǎn)近端切緣、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和pTNM分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者圍術(shù)期狀況比較Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups

表3 兩組患者手術(shù)標(biāo)本情況比較Table 3 Comparison of surgical specimens with sigmoid colon cancer between the two groups

2.3 術(shù)后隨訪

腹部無(wú)切口組隨訪5～8個(gè)月，平均6個(gè)月；對(duì)照組隨訪6～9個(gè)月，平均7個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

近年來(lái)，乙狀結(jié)腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)[6]。合理有效的根治手術(shù)方式對(duì)于提高患者的生存率及改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)由大切口向無(wú)切口，由多孔到單孔或自然腔道的方向發(fā)展[7]。NOTES的概念是美國(guó)霍普金斯大學(xué)的KALLOO等于2004年提出的[8]，我國(guó)首次NOTES的臨床應(yīng)用是2008年王東等實(shí)施的胃內(nèi)鏡腹膜后淋巴結(jié)活檢術(shù)[9]。NOTES的常見(jiàn)入路方式有經(jīng)口、尿道、陰道、肛門(mén)[10]。有研究報(bào)道經(jīng)陰道可以取出較大的手術(shù)標(biāo)本，本研究考慮到乙狀結(jié)腸與直腸的相關(guān)性及經(jīng)陰道取出存在倫理爭(zhēng)議，經(jīng)直腸取出手術(shù)標(biāo)本是手術(shù)的首選，但是對(duì)于較大的標(biāo)本無(wú)法通過(guò)直腸取出。手術(shù)標(biāo)本的取出方式包括切口保護(hù)圈、腔鏡套、標(biāo)本袋或經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡手術(shù)裝置等[11]。本研究利用腔鏡套作為手術(shù)標(biāo)本取出通道，標(biāo)本取出時(shí)連同腔鏡套一起退出。

腔鏡套作為手術(shù)標(biāo)本取出通道具有以下優(yōu)勢(shì)：①不需要額外器械裝置，如果直接置入標(biāo)本袋拖出可能會(huì)卷成一團(tuán)或破壞標(biāo)本影響取出或病理判斷，此外對(duì)比保護(hù)圈腔鏡套更為柔軟，避免損傷腸段及肛門(mén)；②腔鏡套經(jīng)Trocar D置入，然后向外拖出肛門(mén)形成通道，避免了經(jīng)肛門(mén)置入引發(fā)腹腔污染。抵釘座的固定方法有圈套器、反穿刺、通過(guò)肛門(mén)拖出近端結(jié)腸固定后再還入腹腔、直接通過(guò)腹腔鏡實(shí)施荷包縫合固定[12]。本研究采用圈套器固定抵釘座，比反穿刺、直接通過(guò)腹腔鏡實(shí)施荷包縫合固定操作更為簡(jiǎn)便，能夠盡可能避免對(duì)脾曲的游離，更符合操作習(xí)慣，但在操作時(shí)務(wù)必保證結(jié)扎確實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，腹部無(wú)切口組乙狀結(jié)腸癌患者的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量明顯高于對(duì)照組，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[13]?？赡苁且?yàn)樵诟骨粌?nèi)進(jìn)行吻合增加了手術(shù)的復(fù)雜性，準(zhǔn)備實(shí)施消耗時(shí)間比較多。此外，腹部無(wú)切口組乙狀結(jié)腸癌患者的術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)疼痛評(píng)分、術(shù)后第1天的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示經(jīng)直腸取出標(biāo)本腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)可以明顯降低患者的疼痛程度，縮短術(shù)后排氣時(shí)間，有助于患者胃腸功能盡快恢復(fù)。本研究中腹部無(wú)切口組5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例腸梗阻，2例吻合口瘺，2例吻合口瘺均出現(xiàn)在術(shù)后第2天，進(jìn)行急診手術(shù)修補(bǔ)末端回腸造口后順利恢復(fù)，這2例并發(fā)癥均發(fā)生在腹部無(wú)切口手術(shù)實(shí)施初始階段，對(duì)照組7例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中5例輔助切口脂肪液化，2例胃潴留，對(duì)癥治療后均得以緩解。結(jié)果表明雖然腹腔鏡輔助手術(shù)已發(fā)展的較為完善，但無(wú)切口手術(shù)還需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)累積，尤其要注意完全腹腔內(nèi)吻合技術(shù)的可靠性。本研究對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行比較結(jié)果顯示，兩組乙狀結(jié)腸癌患者的腸管切除長(zhǎng)度、遠(yuǎn)近端切緣、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和pTNM分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，表明腹部無(wú)切口組與對(duì)照組對(duì)腫瘤清的掃效果相近。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，腹部無(wú)切口經(jīng)直腸取出標(biāo)本腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)可以明顯降低患者的疼痛程度，縮短術(shù)后排氣時(shí)間，腫瘤根治效果相近。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1]葉曄, 阮善明, 沈敏鶴, 等. 中醫(yī)補(bǔ)益法優(yōu)化干預(yù)結(jié)腸癌輔助治療階段的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 世界中醫(yī)藥, 2011, 6(5): 440-443.

[1]YE Y, RUAN S M, SHEN M H, et al. On TCM tonification method as adjunctive therapy in treatment of colon cancer[J]. World Chinese Medicine, 2011, 6(5): 440-443. Chinese

[2]梁輝, 管蔚, 陳國(guó)玉, 等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)安全性及近期療效分析[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(5): 353-355.

[2]LIANG H, GUAN W, CHEN G Y, et al. The safety and short-term therapeutic effect of transumbilical single-incision laparoscopic radical resection for sigmoid colon cancer[J]. Journal of Laparosc Surg, 2012, 17(5): 353-355. Chinese

[3]謝鍔, 王小忠, 黃耀奎. 腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中兩種不同術(shù)式效果的比較[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2017, 38(8): 1220-1221.

[3]XIE E, WANG X Z, HUANG Y K. Comparison of two different operative methods in laparoscopic assisted radical resection of sigmoid colon cancer[J]. Guangdong Medical Journal, 2017, 38(8):1220-1221. Chinese

[4]丁海濤, 韓智君, 曹杰, 等. 腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)臨床療效對(duì)比及安全性分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016,25(35): 3923-3926.

[4]DING H T, HAN Z J, CAO J, et al. Clinical efficacy and safety analysis of laparoscopy and traditional open sigmoid colon carcinoma[J]. Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, 2016, 25(35): 3923-3926. Chinese

[5]馮澤榮, 余俊英. 單雙極電鉤式分離鉗行四孔電鉤法完全腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床研究[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2011, 6(6):530-532.

[5]FENG Z R, YU J Y. Clinical study on radical sigmoidectomy for cancer totally under laparoscope with homopolar-dipolar hooked dissector[J]. Journal of Minimally Invasive Medicine, 2011, 6(6):530-532. Chinese

[6]劉聲, 王笑民, 楊國(guó)旺, 等. 扶正防癌方聯(lián)合化療對(duì)晚期結(jié)腸癌患者生活質(zhì)量及免疫功能的影響[J]. 世界中醫(yī)藥, 2015, 10(2):209-211.

[6]LIU S, WANG X M, YANG G W, et al. Effects of fuzhengfangai decoction(FZFA) combined with chemotherapy on quality of life and immune function of advanced colorectal cancer patients[J].World Chinese Medicine, 2015, 10(2): 209-211. Chinese

[7]王京立, 華玉明, 楊敖霖, 等. 腹腔鏡乙狀結(jié)腸、直腸癌根治術(shù)133例報(bào)告[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(5): 409-411.

[7]WANG J L, HUA Y M, YANG A L, et al. Laparoscopic radical resection of sigmoid colon and rectum cancer: a report of 133 cases[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2013,13(5): 409-411. Chinese

[8]杜吉義, 陳江, 李家輝, 等. 改良NOTES及TUES在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(3): 440-441.

[8]DU J Y, CHEN J, LI J H, et al. Application of modified NOTES and TUES in laparoscopic colorectal surgery[J]. The Journal of Practical Medicine, 2012, 28(3): 440-441. Chinese

[9]SAAD S, HOSOGI H. Laparoscopic left colectomy combined with natural orifice access: operative technique and initial results[J].Surgical Endoscopy, 2011, 25(8): 2742-2747.

[10]孫東輝, 佟偉華, 王權(quán), 等. 腹腔鏡聯(lián)合TEM器械行腹部無(wú)輔助切口結(jié)直腸癌體外根治切除術(shù)27例報(bào)告[J]. 中華腔鏡外科雜志: 電子版, 2011, 4(2): 105-107.

[10]SUN D H, TONG W H, WANG Q, et al. A report of 27 cases on the laparoscopic operation with TEM instrument for total extracorporeal excision of high rectal neoplasms and sigmoid neoplasms with no scars on abdomen[J]. Chinese Journal of Endoscopic Surgery: Electronic Edition, 2011, 4(2): 105-107.Chinese

[11]閆巍, 阿民布和, 朱斌, 等. 免腹部切口腹腔鏡結(jié)直腸切除經(jīng)肛門(mén)拖出術(shù)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(5): 505-507.

[11]YAN W, A M B H, ZHU B, et al. Transanal specimen extraction in laparoscopic colorectal resection[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2012, 15(5): 505-507. Chinese

[12]邢俊杰, 張辰新, 楊曉虹, 等. 腹部無(wú)切口經(jīng)直腸取出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)近期效果比較[J]. 中華胃腸外科雜志, 2017, 20(6): 665-670.

[12]XING J J, ZHANG C X, YANG X H, et al. Comparison of short-term outcomes of transrectal specimen extraction during laparoscopic sigmoid radical resection versus conventional laparoscopically assisted procedure[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2017, 20(6): 665-670. Chinese

[13]WOLTHUIS A M, FIEUWS S, VAN DEN BOSCH A, et al.Randomized clinical trial of laparoscopic colectomy with or without natural-orifice specimen extraction[J]. Br J Surg, 2015,102(6): 630-637.