歐陽衛(wèi)民，朱劍飛，胡玉霆，周照，朱春富

（1.江蘇省常州市金壇區(qū)第二人民醫(yī)院 普外科，江蘇 常州 213200；2.南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 常州 213002）

膽囊結(jié)石是普通外科最常見的疾病之一，且其發(fā)病率有逐年增加的趨勢[1]。膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式。隨著對膽囊功能認識的逐步加深及腹腔鏡技術(shù)的廣泛應用，微創(chuàng)保膽已經(jīng)在臨床上得到了一定程度的應用[2]。膽囊壁切口的縫合是微創(chuàng)保膽手術(shù)的重要環(huán)節(jié)；準確而可靠的縫合是預防膽漏、膽囊腔內(nèi)出血和膽囊壁血腫的關(guān)鍵。筆者在臨床實踐中首創(chuàng)了黏膜層連續(xù)外翻、漿肌層連續(xù)內(nèi)翻縫合的一針兩層連續(xù)縫合法縫合膽囊壁切口，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院的保膽手術(shù)患者74例。其中，男21例，女53例，年齡23～50歲，平均（34.81±8.35）歲；結(jié)石個數(shù)1～21個，平均（3.04±2.91）個；膽囊壁厚度0.1～0.3 cm，平均（0.26±0.08）cm；脂餐后1 h膽囊長徑縮小32.4%～56.2%，平均42.8%。

1.2 入組標準

參照內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015版）標準[3]，主要入組標準包括：有強烈保膽意愿的單純膽囊結(jié)石患者，年齡≤50周歲，無急性炎癥表現(xiàn)，膽囊壁厚度≤3 mm，脂餐后1 h膽囊長徑縮小≥30.0%，結(jié)石能夠取盡。排除萎縮性膽囊炎、結(jié)石不能取盡（如膽囊管嵌頓結(jié)石、膽囊壁間結(jié)石等）、膽囊黏膜膽固醇沉積、不能耐受腹腔鏡手術(shù)、并發(fā)糖尿病、心腦血管疾病及其他嚴重慢性病患者。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全麻，3孔法腹腔鏡手術(shù)。臍部1.0 cm切口建立氣腹并置入套管和觀察鏡。全腹探查后，取頭高30°、左側(cè)傾斜15°體位，分別于臍兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣處各開0.5 cm切口，置入套管。4-0可吸收線（Ethicon Vicryl）縫合膽囊底部漿肌層，提起后經(jīng)右肋緣下腹壁穿出，利用此線懸吊膽囊。選擇膽囊體部無血管區(qū)沿膽囊縱軸方向切開，切口長度依據(jù)結(jié)石大小情況，1.0～3.0 cm不等。膽囊壁出血點電凝止血，電凝無效可采用4-0可吸收線縫合止血。軟質(zhì)膽道鏡（Olympus CHF-10）探查膽囊腔并用網(wǎng)籃取凈結(jié)石。確認膽囊管通暢無結(jié)石殘留，并可見黃色膽汁自膽囊管內(nèi)流出，無壁間結(jié)石及黏膜膽固醇沉積。生理鹽水沖洗膽囊腔、腹腔至澄清后，采用4-0可吸收線，自切口上端（近膽囊底部）開始縫合黏膜層，打第一個結(jié)時務(wù)必使黏膜外翻（附圖A）；連續(xù)外翻縫合黏膜層至切口最下方（附圖B），采用同一根縫線，自切口最下方漿膜層出針后，轉(zhuǎn)而向上方連續(xù)縫合漿肌層，務(wù)必使?jié){肌層保持內(nèi)翻狀態(tài)（附圖C），縫合至切口最上方后將縫線打結(jié)（附圖D）。無論是黏膜層還是漿肌層，縫合邊距和針距皆為1 mm左右。去除懸吊之縫線，再次沖洗腹腔后結(jié)束手術(shù)，不常規(guī)放置腹腔引流管。

附圖 手術(shù)過程Attached fig. Images of surgical procedure

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后6 h即可下床活動，并進少量流質(zhì)飲食；術(shù)后第1天起進半流質(zhì)，并開始口服熊去氧膽酸；術(shù)后2～4 d出院。術(shù)后繼續(xù)口服熊去氧膽酸6個月。術(shù)后定期隨訪復查。

2 結(jié)果

所有病例皆順利完成微創(chuàng)保膽手術(shù)。手術(shù)時間33～78 min，平均（45.11±14.96）min，其中膽囊壁縫合時間約9～22 min，平均（14.86±3.88）min。2例在縫合過程中出現(xiàn)漿肌層下小血腫，連續(xù)縫合時予以加強縫合后出血停止。所有病例術(shù)后無膽漏，無腹膜炎，無膽道結(jié)石殘留，無膽囊或腹腔內(nèi)出血，無切口或腹腔感染。術(shù)后住院時間2～4 d，平均（3.21±0.69）d。術(shù)后隨訪3～62個月，平均（35.50±18.94）個月，復發(fā)2例，復發(fā)率2.7%。

3 討論

保膽手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一是膽囊壁切口的縫合。良好的縫合可有效關(guān)閉膽囊切口，防止膽漏和出血；如縫合效果不佳，可導致膽漏，亦可能切口出血，導致腹腔內(nèi)游離出血、膽囊壁間血腫或膽囊腔內(nèi)積血。另外，縫合效果不佳亦可能與結(jié)石復發(fā)有一定關(guān)系，如黏膜過度內(nèi)翻、黏膜下組織直接暴露于膽囊腔內(nèi)、膽囊腔內(nèi)或壁間積血、膽囊腔內(nèi)縫線過長等。

目前文獻報道的縫合方法有多種，按是否連續(xù)可分為間斷縫合[4]和連續(xù)縫合[5]；按是否分層可分為一層縫合[4-6]和兩層縫合[7]；按是否加強可分為無加強一層縫合[6]和一層并漿膜層加強縫合[8]等。2015版內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南中推薦的縫合方法為全層縫合或漿肌層包埋[3]。

筆者在臨床實踐中，首創(chuàng)了一針兩層連續(xù)縫合的方法，其要點包括：①4-0可吸收縫線縫合；②黏膜層連續(xù)外翻縫合；③漿肌層連續(xù)內(nèi)翻縫合；④一根針完成兩層縫合，即黏膜層縫合完成后，將該針自漿膜層出針，繼續(xù)使用該針連續(xù)縫合漿膜層；⑤縫合過程中收緊縫線時用力適度，避免過緊切割組織，或過松導致切口關(guān)閉不嚴密；⑥縫合過程中可能出現(xiàn)針道出血，一般適當收緊縫線即可止血，如無效可在原位置、適當增大邊距再次縫合一針多可止血；⑦縫合邊距和針距皆保持1 mm左右，避免過大。

筆者的縫合方法中，黏膜外翻縫合的好處：①避免膽囊黏膜組織內(nèi)翻入膽囊腔內(nèi)而形成息肉樣隆起；②避免內(nèi)翻縫合導致的黏膜下組織直接暴露于膽囊腔內(nèi)；③避免因內(nèi)翻的黏膜層出血而導致膽囊腔內(nèi)積血；④減少膽囊腔內(nèi)縫線的長度。以上4點可能對減少結(jié)石復發(fā)有一定的好處。漿肌膜層內(nèi)翻縫合的好處：①漿膜化膽囊外表面；②覆蓋外翻的黏膜層，減少黏膜及黏膜下層的出血機會。與間斷縫合相比，連續(xù)縫合的好處：①對膽囊壁切口的封閉作用更好，止血和預防膽漏效果更好；②全部縫合只有縫合開始和結(jié)束時打兩個線結(jié)，既避免間斷縫合時的頻繁打結(jié)，又能夠減少線結(jié)殘留。連續(xù)縫合時不采用鎖扣縫合法，因為此方法可能導致縫合組織糾結(jié)、隆起和不平整。

本組病例中有2例患者在縫合漿肌層時，因縫針刺破膽囊壁血管而出現(xiàn)小血腫，經(jīng)再次加強縫合后出血停止，小血腫未增大。因膽囊壁內(nèi)存在血管，縫合過程中可能會損傷血管而導致出血，部分可形成血腫。此種情況與縫合方法無關(guān)，即無論全層縫合還是分層縫合都可能出現(xiàn)。處理對策是在出血點處適當增加邊距再次縫合即可止血。

所有病例皆順利完成手術(shù)，術(shù)后皆未出現(xiàn)膽漏、腹膜炎等并發(fā)癥，恢復順利，隨訪復發(fā)率較低，說明一針兩層連續(xù)縫合方法安全、可靠，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻：

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