陳德鋼，余洪波，張?zhí)腋?，郝云武，劉成益，徐鵬程

[安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院（六安市人民醫(yī)院） 泌尿外科，安徽 六安 237000]

在過(guò)去二十年中，經(jīng)皮進(jìn)入上尿路已經(jīng)成為一個(gè)成熟的術(shù)式。經(jīng)皮入路方法已成為提供上尿路相關(guān)疾病診斷的直接和最短路徑。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）在快速發(fā)展的內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)代，已被廣泛接受并普遍應(yīng)用于腎結(jié)石的治療[1]。PCNL包括經(jīng)皮腎穿刺、建立皮腎通道、腔內(nèi)碎石取石3個(gè)主要步驟。其中，準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺目標(biāo)腎盞是完成PCNL的首要關(guān)鍵步驟[2]?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)的大部分醫(yī)院在行PCNL時(shí)的定位方法還是在B超引導(dǎo)下進(jìn)行[3]。本科自開展PCNL至今同樣采用的是在B超引導(dǎo)下進(jìn)行定位穿刺，選取在我院進(jìn)行PCNL手術(shù)病例307例，總結(jié)在B超立體精準(zhǔn)定位下的穿刺經(jīng)驗(yàn)與治療效果，旨在探求其在臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院因上尿路結(jié)石就診的病例307例。其中，男174例，女133例。結(jié)石分別有鹿角形結(jié)石、腎盞內(nèi)多發(fā)性腎結(jié)石、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療失敗、孤立腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部（pyelo-ureteral junction，UPJ）梗阻合并結(jié)石、開放取石手術(shù)后復(fù)發(fā)和輸尿管上段結(jié)石等。所有患者術(shù)前均行泌尿系彩超、泌尿系造影[尿路造影（kidney ureter bladder，KUB）+靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）]、CT等檢查確診為單側(cè)上尿路結(jié)石合并輕至重度腎積水，其中腎結(jié)石287例，輸尿管上段結(jié)石20例；腎盂腎竇分離≥2.0 cm者221例；結(jié)石位于左側(cè)168例，右側(cè)139例；結(jié)石橫徑1.5～4.0 cm，縱徑1.0～3.5 cm；97例合并有尿路感染。307病例術(shù)前與術(shù)中均給予積極預(yù)防感染與抗感染治療。所有患者術(shù)前均已行相關(guān)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌。

1.2 預(yù)定穿刺點(diǎn)的選取

根據(jù)術(shù)前的泌尿系造影（KUB+IVP）、CT等檢查結(jié)果對(duì)結(jié)石和腎臟的相對(duì)位置進(jìn)行初步預(yù)估，結(jié)合CT各個(gè)層面成像，為能夠盡量避開腎柱間血管，選擇穿刺線應(yīng)盡量經(jīng)過(guò)穿刺腎盞的最高點(diǎn)和盞頸的中點(diǎn)。同時(shí)，堅(jiān)持對(duì)腎實(shí)質(zhì)較薄、積水較明顯以及選擇通路對(duì)各盞結(jié)石鏡下取出較有利的原則，盡可能在第12肋下穿刺，以減少損傷胸腔及肝脾實(shí)質(zhì)臟器[4]。

1.3 B超引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺方法

參照術(shù)前CT和KUB+IVP確定穿刺角度及要穿刺的腎盞，將穿刺針垂直腎臟縱軸橫置，B超探頭平行腎臟縱軸位于穿刺針上對(duì)結(jié)石腎臟進(jìn)行探測(cè)（圖1A），被穿刺針?biāo)鶕鯀^(qū)域會(huì)在B超成像上出現(xiàn)一條筆直的穿刺針投影貫穿腎臟（圖1B），囑患者吸氣或呼氣時(shí)微調(diào)穿刺針位置選擇目標(biāo)腎盞后做第一標(biāo)線（鋼針在皮上的壓跡線），然后將穿刺針再次擺放與腎臟縱軸有明顯成角位置（一般垂直第一標(biāo)記線）放置（圖2A），B超探頭再次在垂直探針方向在探針之上對(duì)結(jié)石腎臟探測(cè)（圖2B），按照標(biāo)記第一標(biāo)記線方法標(biāo)記出第二標(biāo)記線，兩線在體表交匯處為最終穿刺點(diǎn)，此點(diǎn)與第一標(biāo)記點(diǎn)連線需與腎臟縱軸垂直。最后在最終穿刺點(diǎn)調(diào)整好探針角度進(jìn)行目標(biāo)腎盞穿刺，穿刺時(shí)保持穿刺針固定，B超探頭再次緊貼穿刺針分別平行和垂直腎臟縱軸進(jìn)行探測(cè)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞，見圖3和4。見尿液流出或注射器抽吸出清亮液體后便可置入導(dǎo)絲和擴(kuò)張器。

1.4 置入鞘管碎石取石

圖1 垂直腎臟鋼針投影Fig.1 Vertical projection of the steel needle and the kidney

圖2 平行腎臟鋼針投影Fig.2 Parallel projection of the steel needle and the kidney

圖3 平行腎臟探測(cè)進(jìn)針微調(diào)Fig.3 Keep the probe parallel to the kidney to detect and fine-tune the steel needle

圖4 垂直腎臟探測(cè)進(jìn)針微調(diào)Fig.4 Keep the probe perpendicular to the kidney and fine-tune the steel needle

置入彎頭金屬導(dǎo)絲，于穿刺點(diǎn)做約1.0 cm小切口。筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張穿刺通道，留置Peelaway鞘建立經(jīng)皮腎鏡通道，以鈥激光聯(lián)合氣壓彈道粉碎結(jié)石，利用灌注泵的水壓沖出碎石，較大的碎石塊以取石鉗取出。清石完畢，置入D-J管，留置腎造瘺管。

2 結(jié)果

307例患者中281例1或2次穿刺成功，21例3～5次穿刺成功，總的成功率98.4%（302/307），5例小切口分離至腎周在手指指導(dǎo)下穿刺成功。1例術(shù)后第2天大出血（經(jīng)選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血）。結(jié)石取凈率95.8%（294/307），13例殘余結(jié)石，均≤0.5 cm。平均穿刺時(shí)間（4.36±2.27）min，平均手術(shù)時(shí)間（65.42±22.51）min，11例術(shù)后血紅蛋白值下降＞30 g/L，均予以適當(dāng)輸血糾正[5]。；10例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，檢查后證實(shí)為感染所致發(fā)熱，均經(jīng)積極對(duì)癥抗感染治療后得以控制。未發(fā)生肝臟、脾臟和肺臟等臟器損傷。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一，對(duì)于不同的泌尿系結(jié)石有不同的治療方法。PCNL術(shù)對(duì)于鹿角形結(jié)石、腎盞內(nèi)多發(fā)性腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石等的治療具有損傷小、殘石率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是治療這類結(jié)石的首選手術(shù)方式[6]。在進(jìn)行PCNL手術(shù)之前，精準(zhǔn)的穿刺點(diǎn)定位必不可少?，F(xiàn)有的報(bào)道中，術(shù)前定位的方式多種多樣，如B超、X線、CT伴或不伴聯(lián)合B超定位以及B超聯(lián)合輸尿管軟鏡等定位方式[7]。但是，影像學(xué)定位無(wú)疑讓術(shù)者和患者處于輻射暴露中，長(zhǎng)此以往將會(huì)對(duì)人體包括性腺、骨髓、眼睛和甲狀腺在內(nèi)的各種器官造成危害[8]。本研究的PCNL術(shù)前定位采取的方式基本是在B超引導(dǎo)下進(jìn)行的，由此，B超引導(dǎo)下穿刺的精準(zhǔn)定位就顯得尤為重要。

PCNL的術(shù)前定位穿刺完美狀態(tài)是從皮膚穿過(guò)到集合系統(tǒng)，針孔的方向應(yīng)與目標(biāo)腎盞的長(zhǎng)軸重合[9]。筆者在進(jìn)行治療時(shí)力求進(jìn)針達(dá)到最佳狀態(tài)，受到現(xiàn)有條件的限制下，對(duì)B超的引導(dǎo)穿刺研究出了體表鋼針投影法和進(jìn)針后B超立體掃描微調(diào)進(jìn)針來(lái)使得定位穿刺達(dá)到最佳。與相關(guān)研究得出的結(jié)論相似[10]，本研究的B超引導(dǎo)穿刺在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)安全有效的進(jìn)行，也得出了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

穿刺失敗的原因：①B超顯示的清晰度：在優(yōu)良的B超設(shè)備下對(duì)腎臟組織結(jié)構(gòu)的清晰顯影對(duì)穿刺的成功率有著明顯的影響；②目標(biāo)腎腎盞無(wú)積水或輕度積水：手術(shù)醫(yī)師在腎盂無(wú)積水或輕度積水B超引導(dǎo)穿刺時(shí)對(duì)結(jié)石與其周圍的腎盂腎盞位置關(guān)系辨別困難，特別是對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師而言尤其如此[11]。因此，術(shù)前提前截石位擺放患側(cè)輸尿管支架管注水制造人工腎盂積水必不可少；③結(jié)石位置過(guò)高：因第十二肋以及肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器對(duì)超聲探測(cè)的影響，在對(duì)腎上盞定位穿刺的成功率相較于腎中下盞低[10]。

穿刺成功所得經(jīng)驗(yàn)：①體表鋼針投影的必要性：在本研究中，雖然筆者在術(shù)前都會(huì)根據(jù)患者的影像學(xué)檢查初步定位穿刺點(diǎn)，但是在手術(shù)時(shí)患者存在由截石位變?yōu)楦┡P位的體位變化，而且患者腹部還需墊腹墊，根據(jù)影像學(xué)得出的穿刺點(diǎn)難免失準(zhǔn)，所以，筆者總是在穿刺之前先進(jìn)行鋼針的體表投影，再一次定位穿刺點(diǎn)，雖然多出了這一步操作，但這樣卻縮短了定位時(shí)間，提高了穿刺成功率；②B超立體定位下的微調(diào)：筆者在超聲引導(dǎo)穿刺時(shí)穿刺針位于超聲探測(cè)范圍外緊貼超聲探頭外側(cè)進(jìn)針，這種進(jìn)針方式相比于在B超探測(cè)范圍內(nèi)成角斜行穿刺具有體表定位準(zhǔn)確、最短路徑進(jìn)入目標(biāo)腎盞等優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)于肥胖的患者而言進(jìn)針路徑較短也降低了手術(shù)難度，而缺點(diǎn)就是這樣不易找到完整的針道從而也加大了在B超下確認(rèn)針尖位置的難度，為此本研究增加了B超探測(cè)引導(dǎo)穿刺的步驟，通過(guò)立體超聲探測(cè)可以在不同B超成像下見到針尖的具體位置。特別是在為一些肥胖或腰背部肌肉較發(fā)達(dá)的病例進(jìn)行穿刺時(shí)，B超立體探測(cè)定位引導(dǎo)下微調(diào)進(jìn)針角度顯得更加安全實(shí)用；③B超操作的熟練度：在本研究中，所有的B超引導(dǎo)穿刺均是由同一名B超使用經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行操作，有學(xué)者專門針對(duì)B超引導(dǎo)下PCNL的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行研究認(rèn)為，經(jīng)驗(yàn)欠缺的外科醫(yī)師進(jìn)行PCNL會(huì)使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的概率上升[11-13]；④與結(jié)石觸碰的針感誤導(dǎo)：在穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞以后，理想狀態(tài)下，針尖可與結(jié)石產(chǎn)生觸碰而產(chǎn)生結(jié)石針感，但是，在少數(shù)情況下，特別是腎盂無(wú)積水或少量積水時(shí)，存在穿刺針與結(jié)石擦肩而過(guò)由穿刺針中段與結(jié)石觸碰產(chǎn)生的結(jié)石針感，這會(huì)誤導(dǎo)術(shù)者認(rèn)為穿刺針剛剛到位，而實(shí)則穿刺針早已穿過(guò)結(jié)石所在位置損傷其他組織或器官。為了避免這種情況的發(fā)生，筆者再次強(qiáng)調(diào)了在進(jìn)行穿刺時(shí)的B超立體探測(cè)實(shí)時(shí)引導(dǎo)，這樣可明確穿刺針針尖的位置，避免不必要的損傷。

綜上所述，B超立體精準(zhǔn)定位引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡穿刺不僅無(wú)需受到射線暴露而且相較于影像學(xué)定位更加方便、經(jīng)濟(jì)和靈活，在臨床應(yīng)用中切實(shí)可行。它顯著提高了術(shù)中穿刺成功率以及減少了不必要的穿刺次數(shù)，操作過(guò)程簡(jiǎn)便易懂，過(guò)程中不需添加任何器械與工具，在很多只能進(jìn)行B超引導(dǎo)進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡穿刺手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)值得推廣，在一些擁有先進(jìn)超聲設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中更加適用。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1]SEKAR H, KRISHNAMOORTHY S, KUMARESAN N, et al.Supracostal punctures for pcnl: factors that predict safety, success and stone free rate in stag horn and non-stag horn stones: a single centre experience and review of literature[J]. J Clin Diagn Res,2016, 10(9): PC17-PC21.

[2]CHU C, MASIC S, USAWACHINTACHIT M, et al. Ultrasoundguided renalaccess for percutaneous nephrolithotomy: a description of three novel ultrasound-guided needle techniques[J]. J Endourol,2016, 30(2): 153-158.

[3]李金榮, 邱學(xué)德, 李澤惠, 等. PCNL中聯(lián)合B超引導(dǎo)建立多通道并尋找殘余結(jié)石治療鹿角型結(jié)石的療效觀察[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2016, 31(4): 357-359.

[3]LI J R, QIU X D, LI Z H, et al. Clinical effect of PCNL and intraoperative B ultrasound guiding on the multi-tract establishment and looking for residual stones for staghorn calculi[J]. Journal of Clinical Urology, 2016, 31(4): 357-359. Chinese

[4]LIGHTFOOT M, NG C, ENGEBRETSEN S, et al. Analgesicuse and complications following upper Pole access for percutaneous nephrolithotomy[J]. J Endourol, 2014, 28(8): 909-914.

[5]錢慶鵬, 張曉春, 那彥群. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥與對(duì)策[J].臨床泌尿外科雜志, 2007, 22(7): 491-493.

[5]QIAN Q P, ZHANG X C, NA Y Q. Complications of percutaneous nephrolithotomy and their management[J]. Journal of Clinical Urology, 2007, 22(7): 491-493. Chinese

[6]TüRK C, PET?íK A, SARICA K, et al. EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis[J]. Eur Urol, 2016, 69(3):475-482.

[7]HOSSEINI M M, YOUSEFI A, RASTEGARI M. Pure ultrasonography-guided radiation-free percutaneous nephrolithotomy: report of 357 cases[J]. Springerplus, 2015, 4:313.

[8]GAMAL W M, HUSSEIN M, ALDAHSHOURY M, et al. Solo ultrasonography-guided percutanous nephrolithotomy for single stone pelvis[J]. J Endourol, 2011, 25(4): 593-596.

[9]LOJANAPIWAT B. The ideal puncture approach for PCNL:fluoroscopy, ultrasound or endoscopy[J]. Indian J Urol, 2013,29(3): 208-213.

[10]SONG Y, MA Y, SONG Y, et al. Evaluating the learning curve for percutaneous nephrolithotomy under total ultrasound guidance[J].PLos One, 2015, 10(8): e0132986.

[11]JAGTAP J, MISHRA S, BHATTU A, et al. Which is the preferred modality of renal access for a trainee urologist: ultrasonography or fluoroscopy? Results of a prospective randomized trial[J]. J Endourol, 2014, 28(12): 1464-1649.

[12]BASIRI A, KASHI A H, ZEINALI M, et al. Ultrasound-guided access during percutaneous nephrolithotomy: entering desired calyx with appropriate entry site and angle[J]. Inter Braz J Urol,2016, 42(6): 1160-1167.

[13]KYRIAZIS I, PANAGOPOULOS V, KALLIDONIS P, et al.Complications in percutaneous nephrolithotomy[J]. World Journal of Urology, 2015, 33(8): 1069-1077.