楊 玲，胡志東，田 彬，李 靜，唐洪影

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津300052）

血流感染（BSI）為病原體入侵血液，隨血液循環(huán)遍及全身的嚴(yán)重感染性疾病，病情常較兇險(xiǎn)，若不能及時(shí)進(jìn)行抗感染治療，預(yù)后較差。臨床早期的判斷及抗生素及時(shí)、合理地使用尤為重要，我們需了解本院的菌群分布特點(diǎn)、科室分布特點(diǎn)、耐藥情況、耐藥性變遷，以便更好更有效地進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療,同時(shí)也為防控耐藥菌株的暴發(fā)流行提供幫助。本研究對(duì)2011-2016年天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血培養(yǎng)分離出的菌株進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象收集 2011-2016年天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血培養(yǎng)標(biāo)本檢出陽(yáng)性患者的菌株鑒定結(jié)果、藥敏結(jié)果、所在科室。以患者血培養(yǎng)標(biāo)本檢出的第1株菌納入統(tǒng)計(jì)，剔除重復(fù)菌株。

1.2 儀器與試劑 血培養(yǎng)儀器為美國(guó)BDBactecTMFX血培養(yǎng)儀，血培養(yǎng)瓶為其配套瓶（需氧瓶、厭氧瓶、真菌瓶）。菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)儀器為美國(guó)BD公司phoenix 100全自動(dòng)微生物分析儀及法國(guó)梅里埃VITEK-2 COMPACT全自動(dòng)微生物鑒定分析儀。接種所用血培養(yǎng)皿為哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基。

1.3 方法 當(dāng)懷疑患者存在血流感染，且符合血培養(yǎng)送檢指征時(shí)，成人患者用成人瓶采集8～10 mL，兒童患者用兒童瓶采集1～3 mL靜脈血（需氧瓶、厭氧瓶雙瓶送檢），采集后立刻送檢。于血培養(yǎng)儀中進(jìn)行震蕩孵育。報(bào)陽(yáng)瓶取出后，涂片染色進(jìn)行初步報(bào)告，并接種血培養(yǎng)皿，溫箱孵育后上機(jī)進(jìn)行菌種鑒定和藥敏分析。采用CLSI2014年標(biāo)準(zhǔn)，所有結(jié)果通過(guò)WHONET5.6進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

剔除重復(fù)送檢造成的菌株重復(fù)，2011-2016年我院血培養(yǎng)共分離出細(xì)菌2 872株。其中革蘭陰性菌1 539株，革蘭陽(yáng)性菌1 228株（表1）。革蘭陽(yáng)性菌及陰性菌的菌株數(shù)及兩者的關(guān)系見(jiàn)圖1。2011-2015年革蘭陽(yáng)性菌相對(duì)于陰性菌的比例逐年升高，2016年開始下降。

表1 2011-2016年我院血培養(yǎng)分離菌株檢出量前10名Tab 1 The top 10 of bacteria separated from blood cultures in our hospital from 2011 to 2016

根據(jù)科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株檢出量前10依次為重癥醫(yī)學(xué)科、保健醫(yī)療部（老年醫(yī)學(xué)科）、普外科（包括普外血管）、血液科、搶救中心、神經(jīng)外科、感染科、泌尿科、急癥觀察室、消化科。選取檢出量較高的4個(gè)科室進(jìn)行分析，其各科室的菌群分布見(jiàn)表2。

圖1 2011-2016年我院血培養(yǎng)分離菌株數(shù)量Fig 1 In 2011-2016,the number of bacteria separated from blood cultures in our hospital

表2 2011-2016年我院血培養(yǎng)菌株檢出量前4位科室的菌株分布Tab 2 Distribution of bacteria isolated from blood cultures in the first four departments of our hospital from 2011 to 2016

針對(duì)革蘭陰性菌主要的抗生素耐藥率逐年變化情況見(jiàn)圖2，將常見(jiàn)的5種革蘭陰性菌對(duì)測(cè)試藥物的耐藥性按時(shí)間排列，觀察其對(duì)各藥的耐藥率改變，見(jiàn)表3，6年中大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明耐藥性均高于40%。對(duì)頭孢西丁的耐藥率從9.9%上升至19.7%。陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、一二代頭孢、頭霉素類天然耐藥，且對(duì)亞胺培南及頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率呈上升趨勢(shì)。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢曲松及氨曲南的耐藥率較高，在30%～60%之間。對(duì)亞胺培南的耐藥率呈下降趨勢(shì)，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率呈逐年上升的趨勢(shì)。將常見(jiàn)的4種革蘭陽(yáng)性菌對(duì)測(cè)試藥物的耐藥性按時(shí)間排列，觀察其對(duì)各藥的耐藥率改變（表4）。凝固酶陰性的葡萄球菌對(duì)部分青霉素類、頭霉素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類等多種藥物的耐藥率較高，基本在40%～90%左右。莫西沙星、復(fù)方新諾明、克林霉素、紅霉素的耐藥率均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，青霉素G及四環(huán)素耐藥率呈下降趨勢(shì)。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G、復(fù)方新諾明、克林霉素、紅霉素的耐藥率較高，對(duì)慶大霉素的耐藥率除外2011年較高為40%（從2012年的16%不斷增長(zhǎng)為2016年的37.9%）。血流感染中金黃色葡萄球菌對(duì)測(cè)試藥物的耐藥率較其他革蘭陽(yáng)性球菌普遍較低，而屎腸球菌對(duì)測(cè)試藥物的耐藥率整體較高，基本在70%～100%之間。糞腸球菌對(duì)喹諾酮類、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率較高。

圖2 2011-2016年我院血培養(yǎng)革蘭陰性菌的耐藥率變化分析Fig 2 The resistance variance analysis of Gram-negative bacteria isolatedfrombloodculturesinourhospitalfrom2011to2016

表3 2011-2016年我院血培養(yǎng)常見(jiàn)革蘭陰性菌的耐藥率情況Tab 3 Resistance rates of common Gram-negative bacteria isolated from blood cultures from 2011 to 2016

表4 2011-2016年我院血培養(yǎng)常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率Tab 4 Rresistance rates of common Gram-positive bacteria isolated from blood specimens from 2011 to 2016

3 討論

血液為無(wú)菌體液，規(guī)范操作采集送檢的血液標(biāo)本檢出菌株時(shí)更具有臨床價(jià)值，徐迎春教授對(duì)臨床微生物常見(jiàn)標(biāo)本送檢的解讀時(shí)提到血培養(yǎng)為診斷細(xì)菌血癥和真菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，是提供抗生素選擇的依據(jù)，發(fā)熱病人中有5%～15%血培養(yǎng)陽(yáng)性，所以當(dāng)病人有全身感染體征時(shí)送檢血培養(yǎng)很有必要。我院是天津市最大的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的綜合性三甲醫(yī)院，開放床位2 468張，年門急診量240余萬(wàn)人次，出院人數(shù)5.5萬(wàn)人次，手術(shù)2.4萬(wàn)臺(tái)，從2011-2013年，我院血培養(yǎng)菌株檢出量不斷增加，2013-2016年檢出量趨于穩(wěn)定，與我院注重?zé)o菌操作及規(guī)范血培養(yǎng)采集過(guò)程、血培養(yǎng)送檢指征，推廣雙瓶2次或3次送檢密切相關(guān)。根據(jù)菌株所來(lái)自的科室，發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)檢出量高的科室主要分布在高齡患者集中、病情高危，常需進(jìn)行有創(chuàng)操作、患者免疫功能缺陷的科室。這一現(xiàn)象提示臨床，尤其是重癥醫(yī)學(xué)科、老年醫(yī)學(xué)科、普外科、血液科的臨床醫(yī)生注意：（1）在這些病區(qū)患者發(fā)生血流感染的可能性很高，當(dāng)出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀時(shí)要警惕血流感染的可能性，及時(shí)送檢血培養(yǎng)，若高度懷疑可2次雙瓶或3次雙瓶送檢以提高檢出率[1-3]。（2）在這些科室進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)更要嚴(yán)格無(wú)菌規(guī)范，并注重科室環(huán)境及各類儀器的消毒殺菌。本研究對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科、老年醫(yī)學(xué)科、普外科、血液科這4個(gè)科室的菌群分布統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在大部分科室，陰性菌主要以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，血液科還要警惕銅綠假單胞菌的高檢出率，在血液科分離到的主要的3種陰性菌與相關(guān)文獻(xiàn)相符[4-5]。陽(yáng)性菌主要以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌感染為主，普外科要警惕屎腸球菌的高檢出率。考慮到CNS多為污染菌，若血培養(yǎng)的檢驗(yàn)結(jié)果為CNS的時(shí)候可以結(jié)合病人的癥狀和其他臨床資料如體溫、降鈣素原、血培養(yǎng)首瓶報(bào)陽(yáng)時(shí)間和中性粒細(xì)胞比值等快速判斷CNS是否為血流感染的致病菌以及指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用[6]，有研究表明，患者入住重癥病房、進(jìn)行中心靜脈插管等都是與血培養(yǎng)CNS感染顯著相關(guān)的獨(dú)立影響因子[7]。

革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌中常見(jiàn)細(xì)菌2011-2016年的耐藥情況中可知：革蘭陰性菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率都較低。若存在嚴(yán)重的革蘭陰性菌血流感染時(shí)，在鑒定結(jié)果未出之前可以考慮使用這兩種藥物。大腸埃希菌的敏感抗生素與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相似[8]。除去天然耐藥的抗生素，肺炎克雷伯菌對(duì)其他測(cè)試藥耐藥性均較低，抗生素選擇范圍較大。陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南及頭孢哌酮耐藥率增加可能是由于近年這類抗生素使用增加或者不合理使用所致。鮑曼不動(dòng)桿菌除了對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、替加環(huán)素耐藥率低以外，對(duì)其他測(cè)試藥物都有不同程度較高的耐藥率，且所有藥物的耐藥性在這6年較穩(wěn)定，沒(méi)有明顯的起伏。臨床上推薦的治療藥物為：（1）舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑；（2）碳青霉烯類抗生素；（3）多黏菌素類抗生素；（4）替加環(huán)素；（5）四環(huán)素類抗菌藥物；（6）氨基糖苷類抗生素。后4種多為聯(lián)合治療用藥[9]。6年間耐亞胺培南的腸桿菌共有30株，其中主要有奇異變形桿菌8株、陰溝腸桿菌6株、大腸埃希菌4株、產(chǎn)酸克雷伯菌3株、肺炎克雷伯菌2株。ESBLs+的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌分別為330株、58株、15株，ESBLs+檢出率分別為55.3%、21.1%、42.9%。

6年中我院共檢出MRSA 28株，檢出率為17.5%；MRCNS 556株，檢出率為82.5%。MRSA檢出率較低，MRCNA檢出率較高，與國(guó)內(nèi)報(bào)道不符[8，10]。MRSA檢出率低的原因可能是因?yàn)槲以航陙?lái)著重強(qiáng)調(diào)規(guī)范抗生素使用，嚴(yán)格要求手衛(wèi)生及無(wú)菌操作，與檢驗(yàn)科和多科室多次溝通完善科室消毒，感染控制有關(guān)。金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺的耐藥率為0。2015年檢出1株耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌，6年間共檢出2株CNS，2株屎腸球菌對(duì)利奈唑胺耐藥，所以，考慮嚴(yán)重血流革蘭陽(yáng)性菌感染時(shí)，臨床可使用這3種抗生素，覆蓋了常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌。

存在嚴(yán)重血流感染時(shí)，若考慮革蘭陰性菌，可選擇頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，革蘭陽(yáng)性菌使用利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素，這樣覆蓋面廣，耐藥率低。在未明確病原菌和藥敏結(jié)果未報(bào)告時(shí)，可根據(jù)我院菌株分布及各科室特點(diǎn)及菌株對(duì)各類抗生素的耐藥率水平，臨床醫(yī)生進(jìn)行更為有效的經(jīng)驗(yàn)用藥，等待藥敏結(jié)果報(bào)告后，按照結(jié)果選擇個(gè)體化最優(yōu)化的治療方案。同時(shí)我們需密切關(guān)注常見(jiàn)菌對(duì)各類抗生素的耐藥率及耐藥性變遷，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，重視特殊耐藥菌株的出現(xiàn)，為臨床合理使用抗生素提供幫助并防控耐藥菌株的暴發(fā)流行。

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