羅杰 彭飛

【摘要】目的：探討腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)在膽囊疾病患者中的臨床效果及對預(yù)后質(zhì)量的影響。方法：選擇2015年5月-2017年5月林芝市人民醫(yī)院普外科收治的腹腔鏡膽囊切除患者82例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組（n=41例）和觀察組（n=41例）。對照組采用常規(guī)解剖膽囊三角方法治療，觀察組采用腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)治療，采用GLQI生活質(zhì)量指數(shù)評分對2組預(yù)后質(zhì)量進(jìn)行評估，記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、平均住院時間，比較2組臨床效果及對預(yù)后質(zhì)量的影響。結(jié)果：2組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院費(fèi)用比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)時間，長于對照組（P<0.05）；觀察組與對照組術(shù)后肺部感染、下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組圍術(shù)期中轉(zhuǎn)開服率，高于對照組（P<0.05）；2組手術(shù)前身體健康、心理健康、社會關(guān)懷、環(huán)境因素評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后身體健康、心理健康、社會關(guān)懷、環(huán)境因素評分，均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：將腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)用于膽囊疾病患者中效果理想，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，有助于改善患者預(yù)后質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石；預(yù)后質(zhì)量

【中圖分類號】 R473.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

【文章編號】 1672-3783（2018）03-03-266-01

膽囊位于右上腹，肝臟的下緣，附著在肝臟的膽囊窩中，并且能借助膽囊管與膽總管相同，由于膽囊位置特殊，在人體中相對特殊，導(dǎo)致膽囊疾病發(fā)生率較高[1]。目前，臨床上常見的膽囊疾病包括[2]：膽囊穿孔、急性壞疽性膽囊炎、慢性膽囊炎及急性化膿性膽囊炎等，臨床表現(xiàn)為疼痛、惡心嘔吐及食欲減退等，影響患者健康及生活。目前，臨床上對于膽囊疾病以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療為主，手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，并且手術(shù)創(chuàng)傷較小、疼痛較輕、住院時間短等特點(diǎn)[3]。但是，膽囊疾病患者采用腹腔鏡手術(shù)治療時必須正確的處理好膽囊三角，圍術(shù)期如果操作不當(dāng)將會增加膽囊動脈出血、膽外膽管損傷發(fā)生率[4]。研究表明[5]：將腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)用于膽囊疾病患者有助于改善患者預(yù)后質(zhì)量，但是不同學(xué)者試驗(yàn)結(jié)果存在爭議。因此，本課題以2015年5月-2017年5月林芝市人民醫(yī)院普外科收治的腹腔鏡膽囊切除患者82例，探討腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)在膽囊疾病患者中的臨床效果及對預(yù)后質(zhì)量的影響，報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年5月-2017年5月林芝市人民醫(yī)院普外科收治的腹腔鏡膽囊切除患者82例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組和觀察組。對照組41例，男31例，女10例，年齡（35-79）歲，平均（46.62±3.35）歲，體重（54-83）kg，平均（65.20±11.12）kg，病程（1-12）年，平均（7.83±0.93）年。疾病類型：膽囊穿孔6例、急性壞疽性膽囊炎5例、慢性膽囊炎12例、急性化膿性膽囊炎18例。觀察組41例，男27例，女14例，年齡（34-80）歲，平均（45.71±3.28）歲，體重（55-84）kg，平均（65.22±11.11）kg，病程（1-13）年，平均（8.81±0.92） 年。疾病類型：膽囊穿孔5例、急性壞疽性膽囊炎6例、慢性膽囊炎12例、急性化膿性膽囊炎18例。本臨床研究均得到醫(yī)院倫理委員會同意，患者及家屬對手術(shù)方案具備知情權(quán)。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膽囊疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]，均經(jīng)過腹部超聲檢查等最終得到確診；（2）均符合腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)證者；（3）能遵循醫(yī)囑完成相關(guān)檢查、手術(shù)治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常及精神異常者；（2）存在明顯的手術(shù)治療適應(yīng)證或難以配合治療者；（3）合并冠心病、高血壓等影響手術(shù)治療疾病者。

1.3方法2組術(shù)前均詳細(xì)檢查患者心、肝、腎、肺等重要臟器，排除手術(shù)禁忌。同時，術(shù)前加強(qiáng)患者疾病宣傳教育，給予患者個性化指導(dǎo)干預(yù)?；颊呔袣夤懿骞苋砺樽?，待麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，患者保持仰臥位姿勢，頭高足低，右側(cè)抬高15°，在臍下穿刺建立CO2人工氣腹，采用常規(guī)4孔法進(jìn)行手術(shù)。對照組：采用常規(guī)解剖膽囊三角方法治療。采用膽囊三角入路方案，選擇3 0°腹內(nèi)鏡，將四孔置入到操作器械之中，充分剝離膽囊三角，打開三角區(qū)漿膜層，解剖膽囊管和膽囊動脈。觀察組：采用腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)治療。建立人工氣腹后將腹腔鏡器械、設(shè)備置入其中，完成粘連組織分離，充分暴露膽囊底部，對于膽囊壓力過高者膽囊壁喪失彈性，采用穿刺針完成膽囊的穿刺，充分暴露膽囊壺腹之后，完成膽囊三角解剖，利用電凝鉤背切開增厚的膽囊漿膜全層。使用電切和電凝鉤鈍性剝離膽囊管，剝離膽囊管交界處和膽囊壺腹，膽囊三角呈現(xiàn)冰凍樣粘連，一旦失敗之后則轉(zhuǎn)為逆行切除。同時，手術(shù)過程中將膽囊底部漿膜打開，利用電凝鉤鉤住，鈍性分離后電切，分別從膽囊的三個方向加以剝離，再充分剝離膽囊管，結(jié)扎后離斷膽囊管，見圖1。

1.4觀察指標(biāo)（1）圍術(shù)期指標(biāo)。觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)、平均住院時間。（2）中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥。觀察2組手術(shù)中轉(zhuǎn)開服率、術(shù)后肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）預(yù)后質(zhì)量。對患者均進(jìn)行3個月隨訪，記錄患者治療預(yù)后質(zhì)量情況，從身體健康、心理健康、社會關(guān)懷及環(huán)境因素對患者治療前、后生活質(zhì)量進(jìn)行評估[7-8]。

1.5統(tǒng)計分析采用SPSS18.0軟件處理，計數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計量資料行t檢驗(yàn)，采用（x±s）表示，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較2組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院費(fèi)用比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)時間，長于對照組（P<0.05），見表1.

2.2兩組中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組與對照組術(shù)后肺部感染、下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組圍術(shù)期中轉(zhuǎn)開服率，高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后預(yù)后質(zhì)量評分比較2組手術(shù)前身體健康、心理健康、社會關(guān)懷、環(huán)境因素評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后身體健康、心理健康、社會關(guān)懷、環(huán)境因素評分，均高于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

膽囊疾病是臨床上常見的疾病，發(fā)病后臨床表現(xiàn)顯著，如果得不到及時有效的治療，將會誘發(fā)其他疾病，影響患者健康健康及生活[9]。目前，臨床上對于膽囊疾病以腹腔鏡手術(shù)治療為主，手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，但是圍術(shù)期如何采取有效的措施處理膽囊三角對改善患者預(yù)后具有重要的意義[10-11]。

近年來，腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)在膽囊疾病中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，2組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院費(fèi)用比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)時間長于對照組（P<0.05）。腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)是膽囊疾病患者中常用的手術(shù)治療方法，手術(shù)過程中能充分顯露膽囊，膽囊壁由于發(fā)炎會與腸管形成粘連情況，手術(shù)者可使用電凝鉤電切分離。一旦未充分顯露好膽囊，勢必?zé)o法順利進(jìn)行膽囊三角的解剖，使得膽囊壁內(nèi)充滿結(jié)石，此時造成游離困難狀況出現(xiàn)[12]。部分炎癥刺激下會引起腹膜炎，使得網(wǎng)膜和上腹腹膜形成粘連狀況。充分顯露膽囊，首先要分離好網(wǎng)膜與腹膜的粘連狀況，從而方便電凝鉤分離腹膜粘連網(wǎng)膜。在剝離膽囊床的過程中，首先要找到漿膜下平面，在反復(fù)驗(yàn)證的刺激之下，膽囊顯著增厚且逐漸變得僵硬， 最終會出現(xiàn)嚴(yán)重充血水腫狀況[13]。一旦剝離平面比較淺，則會造成手術(shù)視野不清的情況，最終影響到手術(shù)操作，此時不得不中轉(zhuǎn)開腹，最終造成結(jié)構(gòu)損傷情況[13-15]。本研究中，觀察組與對照組術(shù)后肺部感染、下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組圍術(shù)期中轉(zhuǎn)開服率，高于對照組（P<0.05）。因此，腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)的使用能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但是該手術(shù)也存在一些不足，圍術(shù)期中轉(zhuǎn)開腹率較高[14]。手術(shù)過程中在解剖膽囊三角過程中，通過牽拉膽囊，舒展膽囊三角后 ，緊靠膽囊壁加以分離處理[15]。本研究中，2組手術(shù)前身體健康、心理健康、社會關(guān)懷、環(huán)境因素評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后身體健康、心理健康、社會關(guān)懷、環(huán)境因素評分，均高于對照組（P<0.05）。由此看出：將腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)用于膽囊疾病患者中有助于改善患者預(yù)后質(zhì)量，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。

綜上所述，將腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)用于膽囊疾病患者中效果理想，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，有助于改善患者預(yù)后質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭飛，周文平.腹腔鏡手術(shù)治療伴有 Calot 三角冰凍樣粘連的急性壞疽性膽囊炎40例觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2015，11（5）：79-81.

[2]楊廷燕，史佩東，王建球等.182例急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，28（1）：112-113.

[3]高瑞崗，李奎，馮寶華等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療508例急性結(jié)石性膽囊炎的臨床總結(jié)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（3）：322-324，329.

[4]李君豪.冷分離技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)解剖膽囊三角中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（16）：79-80.

[5]黃三雄，吳育連，唐成武等.膽總管窗顯露聯(lián)合中路縱剖法在腹腔鏡下困難膽囊三角解剖中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，11（3）：220-223，241.

[6]王小永.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中處理冰凍樣三角的手術(shù)技巧[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（6）：445-446.

[7]謝英園，羅世云，夏中平等.腹腔鏡切除冰凍Calot三角的膽囊臨床體會[J].肝膽胰外科雜志，2015，27（1）：58-59.

[8]龔連生，劉恕，張陽德等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2001，7（2）：50-52.

[9]李騫，孫玉英，姚興國等.腹腔鏡下刮吸法結(jié)合逆行切除術(shù)在Calot三角呈冰凍樣粘連膽囊炎中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2011，09（31）：241-242.

[10]程智禮，顧炯，孫玉年等.貼壺腹鈍性分離法在冰凍Calot三角腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（10）：775-777.

[11]Thawatchai Akaraviputh，Charay Leelouhapong，Varut Lohsiriwat，et al.Efficacy of perioperative parecoxib injection on postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy： A prospective，randomized study[J].World Journal of Gastroenterology （English Edition），2009，15（16）：2005-2008.

[12]Wei Guo，Yang Liu，Wei Han，et al.Randomized Trial of Immediate Postoperative Pain Following Single-incision Versus Traditional Laparoscopic Cholecystectomy[J].Chinese Medical Journal （English Edition），2015，128（24）：3310-3316.

[13]Amin Buhe，Zhang Chengcai，Yan Wei，et al.Effects of pneumoperitoneum of laparoscopic cholecystectomy on the coagulation system of patients： a prospective observational study[J].Chinese Medical Journal （English Edition），2014，127（14）：2599-2604.

[14]Tsimoyiannis EC；Tsimogiannis KE；Pappas Gogos G.Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy：a randomized controlled trial[J].Surgical Endoscopy，2010，24：1842-1848.

[15]靳智華.腹腔鏡與小切口開腹膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，10（5）：814-814，816.