楊嵌，王寶云，王世宇

據(jù)報道，在中國惡性腫瘤每日新發(fā)病例已達(dá)12000例。疼痛作為腫瘤最常見的伴隨病癥，而大部分的癌痛患者卻未能及時接受規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療。由中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會發(fā)布的《全國百家醫(yī)院癌痛合理用藥情況調(diào)研》中顯示道，在第一次疼痛發(fā)生后僅僅只有28%的患者在1～10天內(nèi)就診，仍然有三分之一以上的患者在疼痛發(fā)生一個月后乃至半年以上方才就診?！疤弁床皇遣　钡腻e誤觀念是讓癌痛治療被忽視的主要原因，而這種原因在患者和醫(yī)生中都存在。

癌痛的處理應(yīng)提到對癌癥的處理相同的高度上來，需要全面綜合的治療，根據(jù)不同的原因采取不同的治療方式，如藥物治療、心理治療等。目前被社會最廣泛認(rèn)可的就是WHO的三階梯止痛方案，根據(jù)疼痛的不同程度選用不同治療方案。三階梯止痛已在全球廣泛推廣，已證實了其安全性、有效性、簡單性、可行性。其目的是持續(xù)、有效地消除疼痛，限制藥物不良反應(yīng)。將疼痛帶來的心理負(fù)擔(dān)最低化，最大化地提高患者的生活質(zhì)量。三階梯止痛方案中最主要部分就是藥物治療，其基本原則就是規(guī)范化的疼痛處理（Good pain management ,GPM）。國家衛(wèi)計委（原衛(wèi)生部）于2012年在全國范圍內(nèi)啟動“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動，為了給患者提供更專業(yè)的癌痛治療，該醫(yī)院于2012年7月順利通過了原衛(wèi)生部組織專家進(jìn)行的現(xiàn)場審核，成為首批衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房”之一。

1 資料與方法

1.1 資料

來源于筆者所在醫(yī)院信息電子管理系統(tǒng)中搜集的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計2016年第三季度癌痛藥物品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量等數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日計量（Defined Daily Dose, DDD）分析方法，對第三階梯癌痛藥品使用情況進(jìn)行分析。DDD值參考2015年WHO官方公布的最新藥品DDD值，未注明的參考《新編植物學(xué)》（第17版）以及藥品說明書。用藥頻度（DDDs）=藥品總消耗量/該藥品DDD值，用于衡量藥物的使用頻率，DDDs主要反映了藥物的選擇傾向性，DDDs值越大，其傾向性越大。

2 結(jié)果

2.1 銷售金額情況及排名

目前，該院癌痛治療藥品共計22個品規(guī)（已召回布桂嗪注射液），其中口服劑型有18個品規(guī)，注射劑型有2個品規(guī)，外用劑型有2個品規(guī)。

2016年第三季度該院癌痛治療藥品銷售總金額較上一季度增加5.43%，2016年第三季度癌痛治療藥品費用構(gòu)成情況見表1。第一階段鎮(zhèn)痛藥主要是非甾體類，第二階梯鎮(zhèn)痛藥主要為弱阿片類，第三階梯鎮(zhèn)痛藥為強(qiáng)阿片類。其中，第三階梯用藥費用構(gòu)成比占79.22%，第二階梯用藥居第二，第一階梯非甾體類鎮(zhèn)痛藥的相對較少。

表1 2016年第三季度癌痛治療藥品費用構(gòu)成情況

羥考酮緩釋片的銷售金額居第一，本品按照麻醉藥品管理，醫(yī)生處方或藥師發(fā)藥時，應(yīng)考慮到是否會增加誤用、濫用或流弊的風(fēng)險性。新增加的氨酚羥考酮片銷售金額排名進(jìn)入前十，位列第三位。復(fù)方制劑作用溫和，用于輕中度癌痛，受到醫(yī)師和患者的青睞。且國家尚沒有嚴(yán)格按照麻醉藥品管理此類藥品，使其獲取途徑較為便捷，其用量和銷售金額較高。第一階梯各藥品銷售金額都比較低，非甾體類鎮(zhèn)痛藥可以通過阻斷前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效，對于輕度癌痛，尤其是對骨骼和軟組織疼痛療效比較確切，另外作為阿片類藥物的輔助用藥，其銷售金額相對較少，對于患者來說比較經(jīng)濟(jì)，但是這類藥物具有“天花板效應(yīng)”，臨床使用需密切觀察，避免長期、大劑量使用導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。從表中看出，該院使用的癌痛藥品22個品規(guī)中，其中有12個品規(guī)是國家基本藥物，大幅減輕了癌痛患者的用藥負(fù)擔(dān)，具體見表2。

表2 2016年第三季度癌痛治療藥品銷售金額排名

2.2 癌痛規(guī)范化治療示范病房強(qiáng)阿片類藥物使用情況

強(qiáng)阿片類藥物（第三階梯用藥）是癌痛規(guī)范化治療的重點與核心。該院胸部腫瘤內(nèi)科病區(qū)、臨床研究標(biāo)準(zhǔn)化治療病區(qū)、血液淋巴瘤病區(qū)、綜合特需腫瘤病區(qū)、腹部腫瘤內(nèi)科病區(qū)、中西腫瘤科為癌痛規(guī)范化治療示范病房所在病區(qū)，其強(qiáng)阿片類藥物的費用構(gòu)成情況如圖1顯示，胸部腫瘤內(nèi)科、頭頸腹部腫瘤內(nèi)科的門診、住院及總體第三階梯用藥費用較高，提示以上兩個病區(qū)可能癌痛患者治療例次可能較多，“讓癌癥患者不痛”的目標(biāo)執(zhí)行比較到位。

圖1 癌痛規(guī)范化治療示范病房所在病區(qū)癌痛治療藥品費用情況

2.3 第三階梯鎮(zhèn)痛藥品DDD、DDDs情況及分析

第三階梯的醫(yī)療耗量反映了一個國家對疼痛治療的重視程度和診療水平。在第三階梯鎮(zhèn)痛藥物中，羥考酮緩釋片的用藥頻度（DDDs）居榜首，說明醫(yī)院遵循WHO將口服給藥作為首選的規(guī)定，這類緩釋制劑釋藥的曲線比較平穩(wěn)、止痛效果也較好，并且給藥方便，作用時間長，是中重度疼痛的最佳推薦用藥。但嗎啡片使用量偏小,與嗎啡針的使用量相距較大，因此在臨床遴選藥品也存在不合理的地方。芬太尼透皮貼劑使用量僅次于羥考酮緩釋片，該藥的價格偏高，當(dāng)患者有吞咽困難，嚴(yán)重嘔吐或胃腸梗阻等情況時，可作為首選。具體情況見表3、圖2。

表3 第三階梯癌痛藥品使用情況

圖2 該醫(yī)院第三季度第三階梯癌痛藥品DDDs

3 討論

3.1 促進(jìn)合理用藥，充分發(fā)揮臨床藥師在癌痛治療中的重要作用

從數(shù)據(jù)分析來看，該醫(yī)院癌痛藥品使用基本合理，同時也存在許多需注意和改進(jìn)的地方。藥師在癌痛藥品合理使用中有重要作用，該醫(yī)院的臨床藥師在積極控制癌痛工作中發(fā)揮了積極作用，保證了癌痛患者合理充分使用癌痛治療藥品，他們參與審核處方和醫(yī)囑，規(guī)范醫(yī)生用藥行為，真正做到合理用藥。為患者提供用藥咨詢，積極參與疑難病例的會診治療，嚴(yán)格評估癌痛患者的病情，進(jìn)行用藥監(jiān)督，使用劑量和使用方案方面嚴(yán)格把控，對癥用藥的同時還注重藥物的合理應(yīng)用，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，調(diào)整用藥方案，為提高患者治療效果和患者生命質(zhì)量而努力。相信通過不斷地提高工作質(zhì)量，患者能得到更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

3.2 合理使用第三階梯用藥，加強(qiáng)癌痛規(guī)范化治療

第三階梯的醫(yī)療耗量反映了一個國家對疼痛治療的重視程度和診療水平。該院為癌痛規(guī)范化治療病房示范單位，第三階梯藥品的銷售金額最大，由費用構(gòu)成比可知藥品費用與癌痛規(guī)范化治療是一致的。隨著我國對麻醉藥品管理政策不斷進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)護(hù)人員對三階梯止痛原則的深入認(rèn)識，使用止痛原則的深入認(rèn)識，使用止痛藥物更加廣泛，也更加規(guī)范，第三階梯藥物的用量及銷售金額逐年呈上升趨勢，該院在第三階梯用藥消耗量不斷增加，表明該院對疼痛治療重視的加強(qiáng)以及鎮(zhèn)痛水平的提高。我們應(yīng)當(dāng)重視癌痛治療，認(rèn)真實施三階梯癌痛治療方案，提高我國的癌痛控制水平，解除廣大癌痛患者的痛苦，提高他們的生存質(zhì)量。

對于癌痛治療，不使用藥物是萬萬不行的，但只靠藥物是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。沒有兩個完全相同的癌痛患者，沒有兩個完全相同的癌痛治療，沒有統(tǒng)一的最佳藥物，沒有統(tǒng)一的最大劑量。一定要在第一時間治療，給予癌痛患者全程治療。在實施過程中不斷探索更安全、更有效的治療癌痛方法，逐步建立更加完善有效的癌痛診療模式。診療過程中要全面綜合進(jìn)行動態(tài)評估疼痛，這是合理選擇鎮(zhèn)痛方案的前提，并根據(jù)疼痛病因、機(jī)制展開有針對性的多模式多學(xué)科聯(lián)合治療，在一些必要的時候采用介入治療手段來止痛，預(yù)防并積極治療鎮(zhèn)痛藥物所引起的不良反應(yīng)，重視患者的隨訪。

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