睡眠占據(jù)了人類生命三分之一的時(shí)間，是人體的生理需要，睡眠質(zhì)量與心身健康密不可分。輕度認(rèn)知功能障礙(Mild Cognitive Impairment，MCI) 是正常衰老和輕度癡呆之間的過渡階段，此階段人體各項(xiàng)生理功能逐漸減退，加之社會(huì)、家庭、心理等各種復(fù)雜因素的影響，MCI老年人失眠率增加，對(duì)他們的軀體健康和心理健康造成嚴(yán)重威脅。

睡眠質(zhì)量差不僅可引起精神萎靡不振,還影響老年人的記憶力,進(jìn)而加重負(fù)性情緒的出現(xiàn)[1]。國外研究發(fā)現(xiàn)42%的65歲以上老年人至少有一種睡眠相關(guān)癥狀，其中23%～34%有失眠癥狀；認(rèn)知功能損害患者的失眠發(fā)生率約為49.9%[2，3]。還有研究發(fā)現(xiàn)患有MCI的老年人比健康的老年人更容易出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差的情況[4]。系統(tǒng)綜述顯示35%～85%的MCI患者存在精神行為癥狀[5]，如張貴麗等[6]對(duì)天津市某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診的86例MCI患者的精神行為進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果顯示MCI患者抑郁、淡漠、焦慮的發(fā)生率最高，分別為59.3%、56.9%、50.0%； Mussele VD等[7]對(duì)比利時(shí)的270例MCI患者開展縱向研究，結(jié)果顯示MCI患者最常見的癥狀分別是激越49%、情感障礙45%、焦慮38%，因此抑郁、焦慮是MCI最常見的精神行為癥狀[8，9]。流行病學(xué)證據(jù)表明睡眠質(zhì)量差與MCI向癡呆轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[10]。因此,改善MCI患者的睡眠質(zhì)量可能有助于降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)。焦慮抑郁情緒與睡眠息息相關(guān)，睡眠障礙容易導(dǎo)致老年人產(chǎn)生負(fù)面情緒，而焦慮抑郁情緒也會(huì)加重睡眠障礙，丁靜研究也發(fā)現(xiàn)MCI老年人睡眠質(zhì)量與抑郁情緒密切相關(guān)[11]。疼痛可引起睡眠障礙，睡眠障礙可降低疼痛的閾值，睡眠剝奪可能影響了內(nèi)源性阿片的合成及阿片受體，從而降低疼痛閾值[12]，對(duì)疼痛更加敏感，兩者形成惡性循環(huán)。研究表明，睡眠不足與疼痛強(qiáng)度增加和疼痛抑制不足有關(guān)[13，14]。焦慮抑郁、軀體疼痛等危險(xiǎn)因素嚴(yán)重影響MCI老年人的睡眠質(zhì)量，進(jìn)一步增加了癡呆進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，目前對(duì)社區(qū)MCI老年人的睡眠與焦慮抑郁情緒及軀體疼痛之間的相關(guān)性研究較少，因此，有必要通過評(píng)估社區(qū)MCI老年人睡眠相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為社區(qū)認(rèn)知障礙早期預(yù)防和有效的干預(yù)提供有針對(duì)性的措施，從而降低MCI轉(zhuǎn)化為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，提高M(jìn)CI老年人的生活質(zhì)量，為老年醫(yī)療保健事業(yè)的投入提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2017年上海市浦東新區(qū)4街鎮(zhèn)17個(gè)居委的常駐人口，年齡≥60歲，分層隨機(jī)抽樣(PPS)，按照每家社區(qū)按不同抽樣概率數(shù)抽取約200例，總共3 901例，其中1 340例未完成隨訪，611例電話聯(lián)系不到(死亡、搬遷、養(yǎng)老院)，787例拒絕隨訪，共1 501名社區(qū)老年人完成隨訪，通過量表評(píng)估有1 181名社區(qū)老年人符合MCI診斷。本研究為回顧性橫斷面調(diào)查研究，符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，研究實(shí)施前簽署知情同意書。有足夠的文化程度及視聽水平以完成研究必需的檢查。入組標(biāo)準(zhǔn):MCI的入組標(biāo)準(zhǔn)為Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)老年人自覺有記憶減退，或知情者認(rèn)為老年人有記憶障礙>3個(gè)月；(2)總體認(rèn)知功能正常[簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(Mini-mental state examination， MMSE)評(píng)分，文盲>17分，小學(xué)>20分，其他>24分]；(3)臨床癡呆評(píng)定量表(Clinical Dementia Rating, CDR)得分為0.5；(4)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)得分≤26分；(5)日常生活功能正常；(6)不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況 包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、子女情況、家庭情況、是否有家族史、患病情況等。

1.2.1.2 匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[15]該量表由美國匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家Buysse等于1989年編制，用于評(píng)定最近1個(gè)月的主觀睡眠質(zhì)量。該量表在國內(nèi)由劉賢臣等進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，認(rèn)為適合國內(nèi)患者應(yīng)用。分為7個(gè)因子，即主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物、白天功能紊亂。每個(gè)因子0～3分，0分指沒有困難，3分指非常困難。總分為0～21分，分值越高，表明睡眠質(zhì)量越差。

1.2.1.3 17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 由Hamilton于1960年編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用普遍的量表?，F(xiàn)采用0～4分5級(jí)記分法，病情愈重，總分愈高?？偡? 7分: 正常；總分7～17分: 可能有抑郁癥；總分17～24分: 肯定有抑郁癥；總分>24分: 嚴(yán)重抑郁癥。

1.2.1.4 Phq-9抑郁量表 包括9個(gè)條目，反映了抑郁狀態(tài)的4組特異性的癥狀：情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙和抑郁的心理障礙，可以衡量抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度。標(biāo)準(zhǔn)為0～4分，沒有抑郁；5～9分，輕度抑郁；10～14分，中度抑郁；15～19分，中重度抑郁；20～27分為重度抑郁。

1.2.1.5 Gad-7焦慮量表 包括7個(gè)條目，用于焦慮癥狀的自評(píng)，具有廣泛的適用性。標(biāo)準(zhǔn)為0～4分，沒有焦慮；5～9分，輕度焦慮；10～14分，中度焦慮；15分以上，為重度焦慮。

1.2.1.6 ID Pain量表 是患者對(duì)疼痛病程、程度、分布、類型進(jìn)行自評(píng)的神經(jīng)病理性疼痛診斷量表，完全由患者自評(píng)。前5個(gè)問題回答“是”記1分，“否”記0分；最后一個(gè)問題“疼痛是否局限于關(guān)節(jié)”回答“是”記-1分，回答“否”不記分?？偡肿罡叻?分，最低分-1分。-1～0分：基本排除診斷為神經(jīng)病理性疼痛；1分：不完全排除診斷為神經(jīng)病理性疼痛；2～3分：考慮診斷為神經(jīng)病理性疼痛；4～5分：高度考慮診斷為神經(jīng)病理性疼痛。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)量表一致性培訓(xùn)的臨床專業(yè)人員評(píng)估，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，說明調(diào)查目的和填寫方法，采用問卷調(diào)查的方式，由專業(yè)人員逐題閱讀，根據(jù)老年人的口頭回答填寫問卷。共調(diào)查問卷1 181份，回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.1統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行錄入和分析。定量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差(符合正態(tài)分布)或者中位數(shù)與四分位數(shù)間距(不符合正態(tài)分布)的形式表示。定性資料采用n(%)形式表示。線性回歸用Backward法擬合模型，logistics回歸分析用Backward: LR法擬合模型，有序多分類回歸分析采用全進(jìn)入模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 上海市浦東新區(qū)社區(qū)MCI老年人1 181名，平均年齡為70.96歲(多為66～76歲)。見表1。

表1 上海市浦東新區(qū)社區(qū)MCI老年人一般資料(n=1 181)

2.2 社區(qū)MCI老年人睡眠質(zhì)量調(diào)查情況 1 181名社區(qū)MCI老年人的PSQI總分在0～21 分。PSQI評(píng)價(jià)中有862名(73.0%)老年人睡眠狀況很好( 睡眠質(zhì)量總分0～5分)，237名(20.1%)老年人睡眠較好(睡眠質(zhì)量總分6～10分)，71名(6.0%)老年人睡眠一般(睡眠質(zhì)量總分11～15分)，有11名(0.9%)老年人睡眠很差(睡眠質(zhì)量總分為16～21分)。

2.3 社區(qū)MCI老年人焦慮抑郁情緒及軀體疼痛調(diào)查情況 1 181名MCI老年人中，HAMD總分均值為1.58分，其中HAMD總分≤7分(無抑郁情緒)者為1162人，占98.4%；HAMD總分>7分(有抑郁情緒)者為19人，占1.6%。Phq-9抑郁總分均值為1.04分；Gad-7焦慮總分均值為0.43分；ID pain量表總分均值為0.45分；軀體疼痛388人，占32.9%。

2.4 MCI老年人PSQI總分與焦慮抑郁情緒及軀體疼痛的線性回歸分析 由于焦慮抑郁情緒及軀體疼痛得分不符合正態(tài)分布，多集中在數(shù)值0中，故轉(zhuǎn)換為分組變量，得分=0作為對(duì)照組，得分≥1作為比較組，將PSQI總分作為因變量，其他的HAMD量表總分及因子分分組等作為自變量納入線性回歸分析。結(jié)果顯示，PSQI總分隨著焦慮軀體化、HAMD睡眠障礙、HAMD總分、Phq-9抑郁總分、Gad-7焦慮總分、ID pain量表總分增加而增加(β分別為0.497，3.608，3.748，1.408，0.512，0.364；P<0.05)，但隨精神運(yùn)動(dòng)性遲緩增加而下降(β為-0.843，P<0.05)。見表2。

表2 PSQI總分與焦慮抑郁情緒及軀體疼痛的線性回歸分析

2.5 MCI老年人PSQI睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)與焦慮抑郁情緒及軀體疼痛的有序多分類(PLUM)回歸分析 以PSQI睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)為因變量，上述分組為自變量進(jìn)行PLUM分析，結(jié)果顯示，與對(duì)照組(0分)相比，HAMD總分、精神運(yùn)動(dòng)性遲緩、HAMD睡眠障礙、Phq-9抑郁總分及IDpain總分≥1分時(shí)，PQSI睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)提高一個(gè)等級(jí)的可能性分別為9.70、0.52、9.92、2.95,1.45(P<0.05)。見表3。

表3 PSQI睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)與焦慮抑郁情緒及軀體疼痛的PLUM回歸分析

3 討論

研究表明良好的睡眠有利于改善老年人身體和心理狀況[16]。目前治療MCI尚缺乏有效的藥物選擇，因此，通過生活方式策略干預(yù)已知的認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)因素是降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)或延遲其發(fā)生的重要策略[17]。失眠作為影響認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素已引起學(xué)者的關(guān)注。因此探討影響MCI老年人睡眠的焦慮抑郁情緒及軀體疼痛等危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)MCI老年人睡眠受焦慮抑郁情緒及軀體疼痛的影響，因此MCI老年人應(yīng)及時(shí)治療軀體疾病，消除或減輕疼痛，積極治療焦慮抑郁情緒，減少引起睡眠障礙的危險(xiǎn)因素，保持良好的睡眠習(xí)慣，可降低MCI轉(zhuǎn)化為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。

國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示MCI發(fā)生率不一,Sachdev PS等[18]綜述了歐美、澳大利亞和中國等11個(gè)國家的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)患病率為5.0%～36.7%。Jia J等[19]對(duì)國內(nèi)5個(gè)具有代表性城市(長(zhǎng)春、北京、鄭州、廣州、貴陽)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，患病率為20.8%。睡眠障礙作為影響老年生活質(zhì)量的重要因素,在社區(qū)MCI老年人中發(fā)病率較高，給老年人晚年生活帶來極大的危害。失眠是認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素，失眠的干預(yù)或許是阿爾茨海默病性癡呆預(yù)防的新思路及新方法[20]。本研究發(fā)現(xiàn)MCI老年人睡眠障礙發(fā)生率約27%，國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)差異較大，如安翠霞等[21]報(bào)道采用PSQI判定為睡眠障礙的MCI者占34.3%,提示睡眠障礙有可能是阿爾茨海默病的早期標(biāo)志；PistacchiM等[22]以睡眠障礙作為指標(biāo)，對(duì)不同程度及類型認(rèn)知障礙的社區(qū)居民睡眠障礙報(bào)道發(fā)現(xiàn)，MCI者睡眠障礙占25.9%；而McKinnon A等[23]發(fā)現(xiàn)MCI中睡眠障礙者占63%，顯著高于認(rèn)知正常老年人，上述差異可能和研究人群、測(cè)量工具的不同有關(guān)。睡眠障礙被視為MCI老年人常見的精神疾病，其作為抑郁障礙的典型生物學(xué)癥狀也會(huì)引起一系列的負(fù)性情緒，本研究中MCI患者抑郁情緒發(fā)病率較低僅為1.6%，研究數(shù)據(jù)顯示MCI患者抑郁焦慮發(fā)病率較高，輕度抑郁癥狀的發(fā)生率從26.5%[24]到49.3%[25]不等，嚴(yán)重的抑郁癥狀發(fā)生率約14%；MCI患者的焦慮癥狀發(fā)生率差異很大，從10%到74%不等[26]。抑郁焦慮情緒可能是影響MCI老年人認(rèn)知障礙進(jìn)展的重要因素，如Panza F等[27]針對(duì)醫(yī)院和社區(qū)MCI患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，34%MCI患者存在不同程度的抑郁癥狀，并且這些癥狀出現(xiàn)會(huì)加快MCI進(jìn)展為癡呆的可能；Feldman H等[28]研究中59%的MCI患者存在抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，并且負(fù)性情緒的出現(xiàn)可能是MCI嚴(yán)重程度的標(biāo)志；本研究抑郁發(fā)病率低于國內(nèi)外數(shù)據(jù)，考慮可能與樣本抽樣過程出現(xiàn)偏倚有關(guān)，本研究入組老年人遵守自愿原則，一方面部分抑郁老年人可能因心情差、生活疏懶而不愿出門，未能參與課題研究，另一方面上海作為一個(gè)國際性大都市，老年人的醫(yī)療保障較完善，且自身文化水平較高，目前社區(qū)抑郁相關(guān)宣傳較多，可接受到多渠道的健康宣教，子女及老年人對(duì)心身健康狀況更為關(guān)注，出現(xiàn)抑郁焦慮情緒可及時(shí)得到救治，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果低于以往結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)MCI老年人中患有軀體疼痛的比例達(dá)32.9%，顯著高于正常人群。McBeth J等[29]發(fā)現(xiàn)人群中20%～25%的存在慢性區(qū)域性疼痛，約10%的人群存在慢性廣泛性疼痛,因MCI老年人存在眾多心理及生理的危險(xiǎn)因素，軀體疼痛發(fā)生率可能更高。

本研究結(jié)果顯示，PSQI總分和評(píng)價(jià)隨著焦慮和抑郁情緒的增加而增加，在認(rèn)知缺損老年人中的研究也顯示睡眠障礙常見于MCI和阿爾茨海默病性癡呆患者，并且和抑郁有關(guān)[13]。McKinnon A等[23]研究顯示抑郁癥狀、認(rèn)知、抗抑郁藥物的使用被認(rèn)為是MCI患者自我報(bào)告的睡眠質(zhì)量的重要預(yù)測(cè)因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)PSQI總分及睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)隨精神運(yùn)動(dòng)性遲緩分減少而增加，說明精神運(yùn)動(dòng)性遲緩癥狀越輕，睡眠質(zhì)量反而越差。分析原因，一方面可能是睡眠質(zhì)量差的MCI老年人表現(xiàn)為焦慮煩躁情緒時(shí)，會(huì)出現(xiàn)坐立不安，甚至激越等動(dòng)作的增多的表現(xiàn)，造成精神運(yùn)動(dòng)性遲緩減少的假象；另一方面，MCI老年人由于認(rèn)知功能下降，有可能對(duì)生活需求減少，相應(yīng)煩惱的事情也少，睡眠反而相對(duì)較好。

另外，PSQI總分隨焦慮軀體化、Gad-7焦慮總分升高而上升，而睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)卻沒有類似發(fā)現(xiàn)，可能明顯的焦慮癥狀及焦慮軀體化過多分散老人的注意力，導(dǎo)致無心關(guān)注睡眠質(zhì)量的好壞；并且焦慮具有情境性的特征，脫離特定的焦慮環(huán)境睡眠質(zhì)量也會(huì)相應(yīng)改善。

本研究還發(fā)現(xiàn)，PSQI總分及PQSI睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)隨ID pain量表總分增加而增加，或提高等級(jí)，提示軀體疼痛越明顯，睡眠質(zhì)量越差。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠與疼痛是相互影響的，疼痛會(huì)干擾睡眠，而睡眠剝奪或干擾又會(huì)增加疼痛。一項(xiàng)為期5年的前瞻性研究顯示,成年人中睡眠是多部位疼痛的預(yù)測(cè)因子,睡眠可以預(yù)測(cè)多部位疼痛的發(fā)生和消失[30]。目前國內(nèi)對(duì)軀體疼痛的研究?jī)H限于認(rèn)知正常的老年人，如石勱等[31]研究顯示北京居家老人生活質(zhì)量與軀體疼痛呈顯著相關(guān)，提示軀體疼痛影響老年生活質(zhì)量。疼痛在生理上可出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差、食欲減退等，精神方面可出現(xiàn)抑郁情緒甚至對(duì)生活失去希望，無論是對(duì)患者及其家庭甚至是社會(huì)都帶來了巨大的壓力[32]。李奕瑾等[33]的研究顯示軀體疼痛是睡眠障礙的影響因素，余丹丹等[34]對(duì)馬鞍山農(nóng)村老人采用Logistic 回歸分析顯示軀體疼痛、焦慮抑郁均可能降低睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果與之類似。慢性疼痛是一種涉及多腦區(qū)、多功能網(wǎng)絡(luò)病理狀態(tài)，大腦功能異常廣泛影響情緒功能、認(rèn)知功能[35]；慢性疼痛可引起大腦功能損害，從而引起睡眠障礙[36]。因此，研究MCI老年人睡眠與情緒及軀體疼痛的相關(guān)性尤為重要，如何有效降低MCI老年人軀體疼痛程度，糾正不良心理狀態(tài)和改善睡眠質(zhì)量是目前臨床亟待解決的問題，在社區(qū)MCI老年人的健康管理中重視軀體疼痛的緩解將有利于睡眠改善，保持心情愉悅，有效提高老年人晚年生活質(zhì)量。

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展和健康中國的時(shí)代要求，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、早期干預(yù)的治療理念對(duì)MCI患者很重要，及早地關(guān)注老年人的身心健康，重視睡眠質(zhì)量及與睡眠息息相關(guān)的情緒及軀體疼痛問題將有效降低癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如能早期發(fā)現(xiàn)MCI患者身心疾病，鼓勵(lì)老年人參加戶外鍛煉，養(yǎng)成規(guī)律的作息時(shí)間，及時(shí)解決慢性軀體疼痛，調(diào)整心態(tài)，同時(shí)在社區(qū)康復(fù)治療中提供針對(duì)性的干預(yù)措施，有助于早識(shí)別、早發(fā)現(xiàn)癡呆癥高危個(gè)體，以延緩 MCI發(fā)展為癡呆的進(jìn)展，提高M(jìn)CI老年人晚年生活質(zhì)量。

本研究存在一些不足,男女比例不均衡,女性是男性2倍,可能會(huì)造成分析結(jié)果有一定程度的偏倚,謝晨等[37]認(rèn)為女性的性格因素及生理結(jié)構(gòu)占據(jù)著重要因素。女性天生比較敏感，且絕經(jīng)后，由于性激素的變化，使女性更容易情緒低落、煩躁和易怒，同時(shí)生理激素的改變使女性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率較男性高，慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，因此女性的情緒狀態(tài)比男性差，慢性疼痛比男性更敏感。國內(nèi)另一項(xiàng)研究則表明，在女性中抑郁可能增加老年人患MCI的風(fēng)險(xiǎn)，但在男性中未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[38]。Baker JM等[39]認(rèn)為雌激素的變化導(dǎo)致女性比男性更容易發(fā)生睡眠障礙，因此在進(jìn)一步研究中應(yīng)盡量均衡性別比例的差異。