王 琦 商慶輝*

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000）

2016年8月5日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合多部委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016～2020年）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2016]43號(hào)），并于2017年2月27日下發(fā)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號(hào)），要求高度重視抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物管理。為落實(shí)以上通知及自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委相關(guān)文件精神，我院臨床藥師采取多項(xiàng)措施，加強(qiáng)碳青霉烯等特殊使用級(jí)抗菌藥物的宣教與干預(yù)，現(xiàn)將干預(yù)前后碳?xì)涿瓜╊惪咕幬锏氖褂们闆r進(jìn)行分析，探討臨床藥師在碳?xì)涿瓜╊惪咕幬锖侠硎褂弥械母深A(yù)效果。

表2 干預(yù)前后碳青霉烯類抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)對(duì)比

1 資料與方法

1.1 資料來源：通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）收集2016年4月～9月使用碳青霉烯類抗菌藥物的病例共238例和2017年4月～9月使用碳青霉烯類抗菌藥物的病例共201例，其中2016年4月～9月為干預(yù)前組，2017年4月～9月為干預(yù)后組。

1.2 觀察指標(biāo)：通過回顧性研究方法對(duì)干預(yù)前后碳?xì)涿瓜╊惪咕幬锏氖褂们闆r進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括使用率、使用強(qiáng)度、使用量占抗菌藥物百分率、用藥指征合理率、用法用量合理率、使用前微生物送檢率、感染性相關(guān)科室會(huì)診率及其對(duì)常見細(xì)菌的耐藥率。

抗菌藥物使用強(qiáng)度采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）方法[1]，以平均每日每百?gòu)埓参凰目咕幬锏腄DD值表示。藥敏試驗(yàn)結(jié)果依照每年更新的CLSI標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行判斷。

1.3 干預(yù)方法：①開展碳青霉烯類抗菌藥物專題培訓(xùn)。臨床藥師通過培訓(xùn)向醫(yī)師介紹此類藥物使用及管理的特殊性、國(guó)內(nèi)外應(yīng)用指南、耐藥趨勢(shì)、臨床應(yīng)用存在的主要問題及建議等內(nèi)容，提高醫(yī)師對(duì)此類藥物的認(rèn)識(shí)。②建立碳青霉烯類抗菌藥物使用前會(huì)診制度。通過會(huì)診，臨床藥師為醫(yī)師明確藥物應(yīng)用指征、藥物品種選擇、給藥方案設(shè)計(jì)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)方面的建議。③實(shí)施碳青霉烯類抗菌藥物使用情況分析。臨床藥師每月對(duì)該類藥物的品種選擇情況、科室分布、合理應(yīng)用情況、存在問題及改進(jìn)建議等進(jìn)行分析，為碳青霉烯類抗菌藥物的管理提供參考。④開展碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用情況反饋。臨床藥師每月將此類藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)過程中發(fā)現(xiàn)的問題逐一填寫反饋單，通過院內(nèi)網(wǎng)反饋給責(zé)任醫(yī)師及責(zé)任醫(yī)師所在科室負(fù)責(zé)人，指出藥物應(yīng)用存在的問題并給出整改建議。⑤嚴(yán)格質(zhì)控管理。對(duì)2次反饋后仍未整改的醫(yī)師，相關(guān)問題報(bào)質(zhì)控科進(jìn)行質(zhì)控處罰，處罰結(jié)果與個(gè)人績(jī)效、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱評(píng)定等掛鉤。

2 結(jié) 果

2.1 碳青霉烯類抗菌藥物使用情況：干預(yù)前組共收集238份病例，其中使用美羅培南203例，亞胺培南35例；干預(yù)后組共收集201份病例，其中使用美羅培南182例，亞胺培南19例。臨床藥師干預(yù)后，使用率下降0.32%，使用強(qiáng)度下降0.73DDD，使用量占抗菌藥物百分率下降0.73%。見表1。

表1 干預(yù)前后碳青霉烯類抗菌藥物使用情況對(duì)比

2.2 碳青霉烯類抗菌藥物合理應(yīng)用情況：臨床藥師干預(yù)后，用藥指征合理率升高14.2%，用法用量合理率升高10.84%，微生物送檢率升高7.63%，感染性相關(guān)科室會(huì)診率提高37.6%，見表2。

2.3 碳青霉烯類抗菌藥物細(xì)菌耐藥情況：臨床藥師干預(yù)后，肺炎克雷伯菌等常見致病菌對(duì)美羅培南及亞胺培南的耐藥率均呈下降趨勢(shì)，尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率均下降37.6%，見表3。

表3 干預(yù)前后主要耐藥菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率對(duì)比（%）

3 討 論

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我院美羅培南使用比例遠(yuǎn)高于亞胺培南。主要是由于美羅培南為新一代的碳青霉烯類抗菌藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)上在C-1β位上引入了甲基，可增加其對(duì)腎脫氫肽酶-1的穩(wěn)定性，降低了腎毒性和神經(jīng)毒性，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率。同時(shí)C-2位引入二甲基氨?；量┩榱蜴I，增加了對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性[3]，在多種感染性疾病的治療中表現(xiàn)出良好的效果[3-5]，部分疾病的治療效果可能優(yōu)于亞胺培南[4-5]。因此，我院臨床醫(yī)師在重癥感染患者的治療中更傾向選擇美羅培南是合理的。

在碳?xì)涿瓜╊惪咕幬锏呐R床使用中，常見的突出問題包括應(yīng)用指征不充分、選藥級(jí)別過高、選藥與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不相符、日劑量過大、療程過長(zhǎng)等。我院臨床藥師通過專題培訓(xùn)、會(huì)診、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、分析反饋、質(zhì)控等多種干預(yù)手段，嚴(yán)格管控上述問題，促使碳青霉烯類抗菌藥物臨床使用日益規(guī)范。干預(yù)后我院碳青霉烯類抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度及占抗菌藥物百分率均有所下降，耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌檢出率也呈下降趨勢(shì)；這二者間應(yīng)是內(nèi)在相關(guān)的，這也符合目前的研究結(jié)果，即碳青霉烯類抗菌藥物消耗量與耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌檢出率呈正相關(guān)[6]，控制碳青霉烯類抗菌藥物使用頻度，有利于降低耐藥菌產(chǎn)生[7]。

通過臨床藥師的干預(yù)，可以降低碳青霉烯類抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度，并提高微生物送檢率；臨床藥師通過實(shí)施碳青霉烯類抗菌藥物使用前會(huì)診制度，結(jié)合對(duì)藥敏結(jié)果的指導(dǎo)，減少了應(yīng)用指征不適宜和用法用量不適宜的現(xiàn)象，從而更好的實(shí)現(xiàn)碳青霉烯類抗菌藥物的精準(zhǔn)用藥。通過臨床藥師的干預(yù)，確保碳?xì)涿瓜╊惪咕幬锕芾碇笜?biāo)的達(dá)標(biāo)，促進(jìn)該類藥物的合理使用，使細(xì)菌耐藥情況得到改善，從而遏制了細(xì)菌耐藥的進(jìn)程。綜上所述，臨床藥師對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的干預(yù)是有效的、可行的，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應(yīng)用具有積極的作用。

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