基于扎根理論和內(nèi)容分析法的中醫(yī)證候規(guī)范化和客觀化研究思路探析

薛飛飛 趙暉 王利敏 龔煉 陳家旭

摘要：中醫(yī)辨證是一個(gè)復(fù)雜的思辨過(guò)程，僅用定量研究很難使中醫(yī)證候規(guī)范化有突破性進(jìn)展。引入定性研究，以定性和定量相結(jié)合為手段，用扎根理論和內(nèi)容分析法相結(jié)合進(jìn)行中醫(yī)證候規(guī)范化研究，不僅可以加強(qiáng)古籍文獻(xiàn)癥狀描述規(guī)范化、使中醫(yī)定性數(shù)據(jù)定量化，還可通過(guò)模擬臨床思辨方式，制定中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，為中醫(yī)證候規(guī)范化研究提供方法學(xué)探索。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)證候；扎根理論；內(nèi)容分析法；證候規(guī)范化

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.003

中圖分類號(hào)：R241 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）05-0010-03

Discussion on Standardization and Objectivity of TCM Syndrome Research Thinking

Based on Grounded Theory and Content Analysis

XUE Fei-fei1， ZHAO Hui2， WANG Li-min3， GONG Lian1， CHEN Jia-xu1

1. School of Chinese Medicine， Jinan University， Guangzhou 510632， China； 2. China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China； 3. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

Abstract： TCM syndrome differentiation is a complex process of speculation. It is difficult to make breakthroughs in the standardization of TCM syndromes only by quantitative study. If the qualitative research is introduced， combining qualitative and quantitative methods， using grounded theory and content analysis to conduct TCM syndrome standardized research， it can not only strengthen the standardization of symptom description of ancient books， quantify the qualitative data of TCM， but also establish the diagnostic criteria of TCM syndromes by simulating clinical speculative ways， and provide a methodological exploration for the standardization of TCM syndromes.

Keywords： TCM syndromes； grounded theory； content analysis； standardization of TCM syndromes

辨證是中醫(yī)學(xué)中最富有特色的科學(xué)精華。中醫(yī)證候規(guī)范化研究對(duì)發(fā)展中醫(yī)理論及提高臨床診治水平具有極其重要的意義。中醫(yī)證候是一個(gè)非線性、多維多階的復(fù)雜巨系統(tǒng)[1]。近年來(lái)，研究人員在證候的規(guī)范化研究中逐步引入數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、信息科學(xué)、系統(tǒng)科學(xué)等多種定量研究方法，對(duì)于證候的研究起到一定的推動(dòng)作用。但中醫(yī)具有深刻哲學(xué)、文化背景，無(wú)論在辨證過(guò)程（四診收集、思辨過(guò)程）中，還是對(duì)現(xiàn)存大量文獻(xiàn)整理挖掘的研究，僅用定量研究很難完全把中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)出來(lái)。若引入定性研究，如扎根理論和內(nèi)容分析法等，將定性和定量研究相結(jié)合，更有助

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81503496）；廣東省中醫(yī)藥局課題（20141211、20150430）

通訊作者：陳家旭，E-mail：fayexue@126.com

于制定出具有中醫(yī)特色的診療規(guī)范。筆者嘗試以扎根理論和內(nèi)容分析法為手段，從定性和定量相結(jié)合的角度，探討中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定，為中醫(yī)證候規(guī)范化和客觀化研究提供思路。

1 扎根理論和內(nèi)容分析法

扎根理論由社會(huì)學(xué)家格拉斯（Glaser）和斯特勞斯（Strauss）1967年在《扎根理論的發(fā)現(xiàn)》中提出，其起源于二者對(duì)20世紀(jì)60年代一所醫(yī)院里對(duì)醫(yī)務(wù)人員處理即將去世的患者的一項(xiàng)實(shí)地觀察[2]。扎根理論是以文本、話語(yǔ)、圖像、視頻為研究對(duì)象，從一定的原始資料和經(jīng)驗(yàn)事實(shí)中不斷歸納分析而形成理論，并通過(guò)比較以修正和完善理論的研究方法[3]。內(nèi)容分析是一種對(duì)顯性的傳播內(nèi)容進(jìn)行客觀、系統(tǒng)和定量描述的研究方法，是一種對(duì)研究對(duì)象的內(nèi)容進(jìn)行深入分析，透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的科學(xué)方法[4]。

概括而言，扎根理論是系統(tǒng)收集和分析數(shù)據(jù)的總體方法論，內(nèi)容分析是在特定情境下對(duì)特定數(shù)據(jù)的收集和分析，二者結(jié)合可以從宏觀和微觀、定性和定量幾個(gè)維度把握研究對(duì)象。將二者相結(jié)合進(jìn)行定性和定量研究在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于臨床，如護(hù)理專業(yè)、患者依從性，以及全科醫(yī)學(xué)和糖尿病、腫瘤等重大疾病的臨床研究[5-6]。在國(guó)內(nèi)，扎根理論和內(nèi)容分析法主要分別應(yīng)用于醫(yī)案分析和名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的探討上[7]。

2 基于扎根理論文獻(xiàn)法，加強(qiáng)古籍文獻(xiàn)癥狀描述規(guī)范化

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)浩如煙海。在后基因組時(shí)代，諸多學(xué)者們?nèi)詧?zhí)著于繁重古籍研究工作，足可說(shuō)明文獻(xiàn)研究對(duì)于中醫(yī)現(xiàn)代化研究的重要性。然而，漢字蘊(yùn)意的豐富性和一詞多義、一義多詞等問(wèn)題，使中醫(yī)癥狀在用文字表述時(shí)存在一種癥狀用多種詞匯表達(dá)及某些術(shù)語(yǔ)概念模糊現(xiàn)象，不利于證候的規(guī)范化和客觀化。

扎根理論文獻(xiàn)法是一種實(shí)物資料研究的方法。它通過(guò)收集和分析資料，自下而上進(jìn)行歸納，建立理論模型，將其應(yīng)用于古籍文獻(xiàn)的研究中，具體包含下列3個(gè)步驟。

2.1 編碼

首先需要將古籍文獻(xiàn)進(jìn)行扎根理論三級(jí)編碼，即開(kāi)放式編碼（open coding）、軸心式編碼（axial coding）和核心式編碼（selective coding）的過(guò)程。茲以《孫文垣醫(yī)案》一段有關(guān)肝郁證的原文為例，簡(jiǎn)要說(shuō)明編碼過(guò)程。

圖1 扎根理論編碼流程圖

2.2 信息分類和信度分析

根據(jù)扎根理論編碼內(nèi)容，結(jié)合研究人員專業(yè)理論知識(shí)，建立類目計(jì)劃，根據(jù)類目定義將分析單元編碼歸類。采用內(nèi)容分析法常用的Kappa測(cè)評(píng)。隨機(jī)選出10篇文獻(xiàn)，由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)后，進(jìn)行各條目的一致性評(píng)價(jià)，若主要條目的Kappa值在0.63～1，則提示有較高的一致性。

2.3 建立數(shù)據(jù)庫(kù)

根據(jù)以上所得內(nèi)容，編制中醫(yī)證候古籍文獻(xiàn)信息采集表，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，為內(nèi)容分析法之定量分析提供依據(jù)。

3 基于內(nèi)容分析法，使定性數(shù)據(jù)定量化

從嚴(yán)格意義上而言，內(nèi)容分析法是一種將定性和定量相結(jié)合的研究方法，主要以各種文獻(xiàn)為研究對(duì)象，將非定量的文獻(xiàn)材料轉(zhuǎn)化為定量的數(shù)據(jù)，并依據(jù)這些數(shù)據(jù)對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容做出定量分析及關(guān)于事實(shí)的判斷和推論。其研究多通過(guò)運(yùn)用多種統(tǒng)計(jì)、推理和比較分析的方法，根據(jù)數(shù)據(jù)對(duì)內(nèi)容進(jìn)行可再現(xiàn)、有效的推斷，從而使研究人員可通過(guò)客觀信息的分析研究，正確認(rèn)識(shí)客觀事物的發(fā)展和存在規(guī)律。目前已有關(guān)于運(yùn)用內(nèi)容分析法開(kāi)展中醫(yī)證候研究的文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]。

內(nèi)容分析法旨在采用定性與定量相結(jié)合的方法，使證候主癥、次癥、主次癥之間的關(guān)系定量化。其具體方法可通過(guò)古籍或現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)法，以及臨床調(diào)研進(jìn)行資料收集，利用描述性分析探討中醫(yī)證候常見(jiàn)疾病、病因病機(jī)，或病證結(jié)合基礎(chǔ)上主癥或核心癥狀（四診信息+微觀指標(biāo)）、兼證等；可通過(guò)隱變量分析挖掘中醫(yī)證候-兼證-癥結(jié)構(gòu)模型、各種兼證之間的關(guān)系及演變規(guī)律，也可通過(guò)判別分析建立病證結(jié)合基礎(chǔ)上證候的判別函數(shù)式等。

4 基于扎根理論訪談法，模擬臨床思辨方式

醫(yī)學(xué)所面臨的對(duì)象是人，而人具有鮮明的社會(huì)角色和人文特征，因此也決定了醫(yī)學(xué)本身不是純自然科學(xué)，而是介于自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)之間的交叉學(xué)科[10]。研究醫(yī)學(xué)的問(wèn)題當(dāng)然也就不能只限于自然科學(xué)的方法。中醫(yī)療法一直被認(rèn)為是一種復(fù)雜干預(yù)[11]，單純定量研究并不能表現(xiàn)其思辨過(guò)程。

扎根理論訪談法指研究者通過(guò)有目的地詢問(wèn)被訪者并與其交談獲得資料的方法，在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中較為常用。該方法根據(jù)其目的不同可分為焦點(diǎn)組訪談法和個(gè)體訪談法。焦點(diǎn)組訪談法需針對(duì)某一特定問(wèn)題選取具有代表性的8～12個(gè)參與者進(jìn)行漸進(jìn)、引導(dǎo)式訪談，其目的是為個(gè)體訪談研究設(shè)計(jì)方案，修訂訪談提綱。個(gè)體訪談法是在焦點(diǎn)組訪談基礎(chǔ)之上進(jìn)行，是扎根理論訪談的主體部分。具體方法為，選取2位預(yù)備訪談?wù)哌M(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，即在訪談過(guò)程中詢問(wèn)問(wèn)題與題目不固定，只以粗略的問(wèn)題或訪談提綱進(jìn)行提問(wèn)，之后依據(jù)雪球抽樣法繼續(xù)選擇被訪者進(jìn)行深度訪談，直至達(dá)到信息飽和（informational saturation，即當(dāng)研究人員發(fā)現(xiàn)在訪談中所獲得的信息開(kāi)始重復(fù)，不再有新的、重要的主題出現(xiàn)時(shí)，就可認(rèn)為信息已經(jīng)飽和，不再需要繼續(xù)進(jìn)行訪談）。將訪談結(jié)果分別進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、整理及扎根理論編碼，分別整理內(nèi)容模塊，并撰寫(xiě)備忘錄。之后進(jìn)行跨個(gè)案動(dòng)態(tài)分析，即將所有訪談?wù)邇?nèi)容進(jìn)行整合，形成涵蓋全部被訪者重要觀點(diǎn)的動(dòng)態(tài)分析文案，形成若干“橫梁（綱）-立柱（目）”結(jié)構(gòu)的證候規(guī)范框架，以及由此提取中醫(yī)證候特點(diǎn)，建立主癥-兼證-癥結(jié)構(gòu)模型。這種方式是從多個(gè)受訪者個(gè)體的思辨角度提出并解決問(wèn)題，既滿足了中醫(yī)辨證過(guò)程的個(gè)體性特征，又兼顧疾病和證候發(fā)展過(guò)程中癥狀客觀存在的共性特征，很大程度上擬合了中醫(yī)辨證論治的復(fù)雜過(guò)程。

5 小結(jié)

在證候的規(guī)范化研究中，采用數(shù)據(jù)挖掘等定量研究方法尚未取得太多突破性進(jìn)展，可考慮從定性和定量相結(jié)合的方法入手進(jìn)行探索。中醫(yī)證候規(guī)范的制定需對(duì)辨證過(guò)程的全景圖進(jìn)行勾勒，在此過(guò)程中，中醫(yī)醫(yī)生（專家）的思維模式、研究思路、心理活動(dòng)都需進(jìn)行深刻的探索才能制定出符合臨床的證候規(guī)范。因此，除了利用定量方法從文獻(xiàn)分析挖掘外，還須與專家直接接觸，才能獲得第一手資料。利用扎根理論和內(nèi)容分析法，通過(guò)內(nèi)容分析-焦點(diǎn)組訪談-個(gè)體訪談法3種研究手段，定性和定量相結(jié)合進(jìn)行中醫(yī)證候規(guī)范化研究，并制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，不僅能充實(shí)與完善中醫(yī)辨證論治體系，也可為中醫(yī)證候規(guī)范化研究提供方法學(xué)探索。

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（收稿日期：2017-03-23；編輯：梅智勝）