, , ,

(Department of Ultrasound, Longgang Central Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518116, China)

足與手解剖構(gòu)造相近，足底跖骨水平與手掌部相當(dāng)，是人體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)最多的部位。足底疼痛及腫物在臨床上較常見，尤其是足底筋膜炎[1]，既往主要依靠臨床及MR檢查[2]。本研究應(yīng)用高頻二維超聲檢查40名正常成人足底跖骨水平解剖結(jié)構(gòu)，旨在討論足底跖骨水平的超聲掃查方法、解剖結(jié)構(gòu)聲像圖特點(diǎn)及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取健康志愿者40名，男20名，女20名，年齡18～46歲，中位33.5歲；男性身高150～180 cm、體質(zhì)量45～80 kg，女性身高145～175 cm、體質(zhì)量38～65 kg。入組標(biāo)準(zhǔn)：雙足無(wú)畸形；雙側(cè)足底發(fā)育正常、對(duì)稱，無(wú)腫塊及不適；無(wú)外傷手術(shù)史；并排除糖尿病、類風(fēng)濕及痛風(fēng)等可能影響結(jié)果的疾病。

圖1 足底第一、二跖骨底水平橫切面 A.大體解剖示意圖； B.超聲圖像 (S：皮膚；FP：足底脂肪墊；PAR：足底腱膜；AMH：展?。籉HLT：長(zhǎng)屈??；FHB-M：短屈肌內(nèi)側(cè)頭；FHB-L：短屈肌側(cè)側(cè)頭；FDB：趾短屈肌；FDLT：趾長(zhǎng)屈??；LM：蚓狀??；AH-O：收肌斜頭；1Met：第一跖骨；2Met：第二跖骨；3Met：第三跖骨；L：外側(cè)，M：內(nèi)側(cè))

圖2 足底第三至五跖骨底水平橫切面 A.大體解剖示意圖； B.超聲圖像 (S：皮膚；FP：足底脂肪墊；PAR：足底腱膜；FDB：趾短屈?。籉DLT：趾長(zhǎng)屈??；LM：蚓狀肌；AH-O：收肌斜頭；FDM：小趾短屈肌；ADM：小趾展??；PI：骨間足底??；3Met：第三跖骨；4Met：第四跖骨；5Met：第五跖骨；L：外側(cè)；M：內(nèi)側(cè))

圖3 足底第一、二跖骨體水平橫切面 A.大體解剖示意圖； B.超聲圖像 (S：皮膚；FP：足底脂肪墊；PAR：足底腱膜；AMH：展肌；FHLT：長(zhǎng)屈??；FHB-M：短屈肌內(nèi)側(cè)頭；FHB-L：短屈肌側(cè)側(cè)頭；FDLT：趾長(zhǎng)屈肌；LM：蚓狀??；AH-O：收肌斜頭；PI：骨間足底肌；1Met：第一跖骨；2Met：第二跖骨；3Met：第三跖骨；L：外側(cè)；M：內(nèi)側(cè))

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio-500及Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率3～12 MHz。囑受檢查俯臥，腳尖蹬床，使足長(zhǎng)軸垂直于檢查床，足背緊貼檢查床。將涂有耦合劑的高頻探頭置于足底區(qū)，以第一至五跖骨作為解剖定位標(biāo)志，自第一跖骨底向足趾方向平移至跖骨頭進(jìn)行橫切面掃查。具體方法：①將高頻探頭置于足底第一、二跖骨底水平橫切面，顯示足底第一、二跖骨底水平肌肉骨骼系統(tǒng)(圖1)；②探頭置于足底第三至五跖骨底水平橫切面，顯示足底第三、四、五跖骨底水平肌肉骨骼系統(tǒng)(圖2)；③探頭繼續(xù)向足趾方向平移至跖骨體水平中部橫切面，顯示足底第一、二跖骨體中部水平肌肉骨骼系統(tǒng)(圖3)；④探頭置于足底第三至五跖骨體中部水平橫切面，顯示足底第三、四、五跖骨體中部水平肌肉骨骼系統(tǒng)(圖4)；⑤探頭繼續(xù)向足趾方向平移至跖骨頭水平橫切面，顯示足底第一、二跖骨頭水平肌肉骨骼系統(tǒng)(圖5)；⑥探頭置于足底第三至五跖骨頭水平橫切面，顯示足底第三、四、五跖骨頭水平肌肉骨骼系統(tǒng)(圖6)。

2 結(jié)果

2.1 第一、二跖骨底、跖骨體和跖骨頭水平橫切面表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn)為線條平滑的強(qiáng)回聲，其深方為足底脂肪墊，超聲表現(xiàn)為內(nèi)部呈不均質(zhì)的中等回聲，部分區(qū)域可呈線狀或點(diǎn)狀略強(qiáng)回聲夾帶小點(diǎn)片狀不規(guī)則低回聲；足底墊深方為足底腱膜；最內(nèi)側(cè)肌肉為展肌橫切面，展肌外側(cè)及外深方為短屈肌內(nèi)側(cè)頭；正中橢圓形略強(qiáng)回聲為長(zhǎng)屈肌腱橫切面，其深方緊壓短屈肌外側(cè)頭，形成特征性的“長(zhǎng)壓短”表現(xiàn)；短屈肌內(nèi)、外側(cè)頭分別位于第一跖骨跖面內(nèi)側(cè)及外側(cè)，于跖骨頭水平附著于第一跖骨頭內(nèi)、外側(cè)籽骨，兩籽骨之間為長(zhǎng)屈肌腱橫切面，短屈肌外側(cè)頭深方為收肌斜頭斜切面；趾短屈肌位于足底腱膜深方，趾長(zhǎng)屈肌從其深方通過，趾長(zhǎng)屈肌內(nèi)側(cè)可見第一、二蚓狀肌。第二趾長(zhǎng)屈肌位于第二跖骨頭內(nèi)淺方，第一、二跖骨體之間為骨間足底肌，深方的骨性強(qiáng)回聲自內(nèi)向外分別為第一、二、三跖骨(圖1B、3B、5B)。

圖4 足底第三至五跖骨體水平橫切面 A.大體解剖示意圖； B.超聲圖像 (S：皮膚；FP：足底脂肪墊；PAR：足底腱膜；FDLT：趾長(zhǎng)屈肌；LM：蚓狀??；AH-O：收肌斜頭；FDM：小趾短屈?。籄DM：小趾展??；PI：骨間足底??；3Met：第三跖骨；4Met：第四跖骨；5Met：第五跖骨；L：外側(cè)；M：內(nèi)側(cè))

圖5 足底第一、二跖骨頭水平橫切面 A.大體解剖示意圖； B.超聲圖像 (S：皮膚；FP：足底脂肪墊；PAR：足底腱膜；FHLT：長(zhǎng)屈肌；FHB-M：短屈肌內(nèi)側(cè)頭；FHB-L：短屈肌側(cè)側(cè)頭；FDLT：趾長(zhǎng)屈?。籐M：蚓狀??；AH-T：收肌橫頭；SB：籽骨；PI：骨間足底??；1Met：第一跖骨；2Met：第二跖骨；L：外側(cè)；M：內(nèi)側(cè))

圖6 足底第三至五跖骨頭水平橫切面 A.大體解剖示意圖； B.超聲圖像 (S：皮膚；FP：足底脂肪墊；PAR：足底腱膜；FDLT：趾長(zhǎng)屈?。籐M：蚓狀??；PI：骨間足底?。坏谌殴?；4Met：第四跖骨；5Met：第五跖骨；L：外側(cè)；M：內(nèi)側(cè))

2.2 第三至五跖骨底、跖骨體和跖骨頭水平橫切面表現(xiàn) 皮膚、足底脂肪墊及足底腱膜位置與超聲表現(xiàn)同第一、二跖骨水平橫切面表現(xiàn)；趾短屈肌位于足底腱膜深面，并緊貼趾長(zhǎng)屈肌，超聲表現(xiàn)為小圓形略強(qiáng)回聲，其內(nèi)可見分布均勻的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；趾長(zhǎng)屈肌從其深方通過，趾長(zhǎng)屈肌內(nèi)側(cè)可見第三、四蚓狀肌，第三、四跖骨底淺方可見收肌斜頭，第五跖骨底淺方外側(cè)為小趾展肌，內(nèi)側(cè)為小趾短屈肌，第三至五跖骨底之間為骨間足底肌，深方骨性強(qiáng)回聲自內(nèi)向外分別為第三、四、五跖骨(圖2B、4B、6B)。

3 討論

3.1 足底跖骨區(qū)超聲解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 足底區(qū)皮膚與皮下組織均較厚，皮下組織又稱淺筋膜，淺筋膜內(nèi)主要為脂肪組織，并形成較厚的脂肪墊；足底深筋膜位于足底中部，其中央較厚，形成強(qiáng)韌的足底筋膜，向兩側(cè)逐漸變薄，與覆蓋展肌和小趾展肌的深筋膜相延續(xù)。足底跖區(qū)內(nèi)側(cè)自淺至深依次為皮膚、足底脂肪墊、足底腱膜、展肌、短屈肌及收肌；中間自淺至深依次為皮膚、足底脂肪墊、足底腱膜、趾短屈肌、趾長(zhǎng)屈肌腱、足底方肌、蚓狀肌、骨間足底肌及骨間背肌；外側(cè)自淺至深依次為皮膚、足底脂肪墊、足底腱膜、小趾展肌及小趾短屈肌；超聲掃查可見各層次明顯的解剖特點(diǎn)及回聲。足底皮膚較厚，主要表面為強(qiáng)回聲；皮下組織為脂肪墊，內(nèi)部呈不均質(zhì)中等回聲，部分區(qū)域可呈線狀或點(diǎn)狀略強(qiáng)回聲夾帶小點(diǎn)片狀不規(guī)則低回聲；跖骨頭處厚于跖骨底及體部；足底腱膜跖骨底區(qū)較厚，向遠(yuǎn)端分5支沿各跖骨走行分布，各支之間可見膜狀纖維相連。內(nèi)、外側(cè)足底腱膜向足底深面分出2個(gè)肌間隔，分別附著于第一、五跖骨，將足底深筋膜分為內(nèi)、中、外骨筋膜鞘，其內(nèi)分別容納足底3群肌肉。內(nèi)側(cè)骨筋膜鞘內(nèi)為運(yùn)動(dòng)趾的肌肉，淺面內(nèi)側(cè)為羽狀展肌，外側(cè)及深方為短屈肌內(nèi)側(cè)頭與外側(cè)頭，直接與第一跖骨相鄰，最深面為收肌橫頭與斜頭，緊貼骨間足底肌。外側(cè)骨筋膜鞘內(nèi)為2塊運(yùn)動(dòng)小趾的肌肉，外側(cè)為小趾展肌，內(nèi)側(cè)為小趾短屈肌，直接與第五跖骨相貼。中間骨筋膜鞘可分為淺、中、深層：淺層為趾短屈肌，位于足底腱膜深面，向遠(yuǎn)端走行分出4個(gè)肌腱分別延伸至第二至五趾，其深面與趾長(zhǎng)屈肌腱緊密相貼；中層為足底方肌，起于跟骨結(jié)節(jié)，向內(nèi)斜行，止于趾長(zhǎng)屈肌腱外側(cè)緣；深層由淺向深依次為4塊蚓狀肌、3塊骨間足底肌和4塊骨間背側(cè)肌。蚓狀肌起于各趾長(zhǎng)屈肌腱腓側(cè)，止于趾背腱膜；骨間足底肌分別起于第三至五跖骨頭內(nèi)側(cè)緣，止于第三至五趾的趾背腱膜；骨間背側(cè)肌起于相鄰跖骨相對(duì)緣，分別止于第二趾近節(jié)趾骨底兩側(cè)和第三、四趾近節(jié)趾骨底外側(cè)。清晰識(shí)別足底跖骨水平超聲解剖位置后，本研究中上述足底區(qū)肌肉骨骼系統(tǒng)超聲解剖關(guān)系與人體解剖學(xué)和相關(guān)圖譜解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)[3-4]。

3.2 足底跖骨水平超聲表現(xiàn)的臨床意義 足底疼痛是臨床常見癥狀，常見病因?yàn)樽愕纂炷げ∽儯烹炷ぱ?、跖腱膜纖維瘤病及跖腱膜撕裂等[1]。足底腱膜炎超聲表現(xiàn)為足底腱膜局限性增厚、內(nèi)部回聲減低，表面不規(guī)則及分界不清[5]；跖腱膜纖維瘤病超聲表現(xiàn)為足底腱膜局部梭形增厚呈結(jié)節(jié)樣改變、形態(tài)可不規(guī)則，內(nèi)部回聲減低，多為單側(cè)發(fā)病[6-7]；跖腱膜撕裂超聲表現(xiàn)為足底腱膜連續(xù)性中斷，斷裂區(qū)及其周圍可顯示無(wú)回聲血腫形成。足底筋膜間隙感染發(fā)生率較高，常發(fā)生于中間間隙，感染后膿液可沿屈肌和血管神經(jīng)束向上延伸至小腿后面，亦可沿趾間神經(jīng)血管和蚓狀肌腱周圍的纖細(xì)通道傳至趾間皮下間隙，于趾蹼處產(chǎn)生觸痛；反之，趾蹼間隙感染亦可隨趾血管神經(jīng)進(jìn)入足底筋膜間隙中。感染局限于趾蹼時(shí)，局部疼痛，不能觸地走路，兩跖骨中間也可出現(xiàn)疼痛；足底筋膜間隙感染時(shí)，足背出現(xiàn)腫脹，有觸痛。足底軟組織腫塊以腱鞘囊腫最常見，腱鞘巨細(xì)胞瘤、神經(jīng)源性腫瘤、血管瘤及血管球瘤次之，而惡性腫瘤少見[8-11]。足底區(qū)腱鞘囊腫常以女性多見，超聲表現(xiàn)為囊壁光滑、形態(tài)規(guī)則的無(wú)回聲腫塊，內(nèi)部透聲好、后方回聲增強(qiáng)；腱鞘囊腫CDFI周邊及內(nèi)部均無(wú)血流顯示[12]。

本研究的不足：未觀察及對(duì)比老年人及兒童足底跖骨水平超聲表現(xiàn)；由于兒童足部尚在發(fā)育、肌肉大小可變，老年人可能受足部軟組織退變及慢性勞損等影響因素，故未納入本次研究。

綜上所述，高頻超聲能清晰顯示足底跖骨水平的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，為臨床診治足底病變提供重要參考信息。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁婷婷，崔立剛，朱璐，等．超聲在跖腱膜病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(11)：1029-1031．

[2] 王國(guó)華，程楷.踝和足部病變CT與MRI診斷.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18(11)：1211-1213.

[3] Netter FH.奈特人體解剖彩色圖譜.王懷經(jīng)，譯.3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：504-519．

[4] Agur AMR, Dalley AF. Grant解剖學(xué)圖譜.左煥琛，譯.12版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：438-462．

[5] 崔若玫．肌肉骨骼超聲在評(píng)估慢性足底筋膜炎中的臨床應(yīng)用．醫(yī)學(xué)前沿，2016，6(11)：113-114．

[6] Hoffman DF, Grothe HL, Bianchi S. Sonographic evaluation of hindfoot disorders. J Ultrasound, 2014,17(2):141-150.

[7] 唐遠(yuǎn)姣，楊裕佳，邱邐.跖纖維瘤病超聲表現(xiàn)3例.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，32(3)：474.

[8] 王瑛，張曉云，陳綺璐，等．手足腱鞘巨細(xì)胞瘤的高頻超聲表現(xiàn)．中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2013，7(2)：191-195．

[9] 劉興斌，周冬梅，陳奇輝，等．高頻超聲在診斷腱鞘囊腫中的應(yīng)用．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(27)：163-164．

[10] 金蘭，古旸，張科勛，等．高頻超聲在足部軟組織腫塊中的診斷價(jià)值．醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33(2)：376-378．

[11] 楊茜茜，鄒文遠(yuǎn)．雙側(cè)足底平滑肌肉瘤1例．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26(3)：566-567．

[12] 徐秀梅，翟虹，周靜，等．119例手足部腫塊的彩色多普勒檢查結(jié)果分析．解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，34(3)：367-369．