李 芳，任綺華，馬文學(xué)，方 健

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

抗血小板治療是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。┒?jí)預(yù)防的重要組成部分，冠心病患者長(zhǎng)期低劑量服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。冠心病患者對(duì)抗血小板藥物知識(shí)的知曉率較差，導(dǎo)致服藥依從性較差，故冠心病患者的二級(jí)預(yù)防效果較差[2]。結(jié)合衛(wèi)生部頒布的患者十大安全目標(biāo)[3]，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全，我病區(qū)在2017年4月開(kāi)始成立品管圈[4]（quality control circle，QCC），開(kāi)展以提高冠心病患者對(duì)抗血小板藥物知識(shí)的知曉率為主題活動(dòng)，以促進(jìn)患者對(duì)服用抗血小板藥物的依從性，改善預(yù)后，預(yù)防心肌梗死。為期7個(gè)月，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清醒；可以正常溝通；愿意配合調(diào)查；18～70歲；住院時(shí)間不少于1周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷和意識(shí)障礙；存在溝通障礙；有精神病史。

病例選取與分組：開(kāi)展品管圈活動(dòng)前，選取心內(nèi)科住院的冠心病患者100例，作為對(duì)照組，其中男47例，女53例；年齡不小于60歲56例，＜60歲44例；學(xué)歷文盲10例，小學(xué)25例，初中32例，高中及以上33例；平均住院天數(shù)為7.8 d。開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，選取心內(nèi)科住院的冠心病患者100例作為觀察組，其中男49例，女51例；年齡不小于60歲51例，＜60歲49例；文盲9例，小學(xué)22例，初中35例，高中及以上34例；平均住院天數(shù)為7.5 d。兩組患者的性別、年齡、文化程度、住院天數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

根據(jù)自愿原則，我科2017年4月由5名護(hù)士（其中1名為護(hù)士長(zhǎng)）、1名醫(yī)生（質(zhì)控醫(yī)生）和1名藥師自發(fā)成立品管圈，圈名愛(ài)心圈。圈員平均年齡（28.0 ±1.1）歲，平均工齡（4.5 ± 1.4）年，其中醫(yī)生為碩士研究生，藥師為大學(xué)本科，4名護(hù)士為大學(xué)本科，1名護(hù)士為大學(xué)專科。投票選出1名護(hù)士承擔(dān)圈長(zhǎng)職務(wù)，負(fù)責(zé)整個(gè)品管圈活動(dòng)的統(tǒng)籌管理，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)督促并指導(dǎo)整個(gè)品管圈活動(dòng)及其他協(xié)調(diào)工作。

1.2.2 主題選定

圈員們運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”[5]，圍繞日常工作中迫切需要解決的各項(xiàng)問(wèn)題，以提高本病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理為目的，根據(jù)不同主題的重要性、可行性、迫切性及圈能力4個(gè)方面對(duì)主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定品管圈活動(dòng)的主題為“提高冠心病患者對(duì)抗血小板藥物知識(shí)的知曉率”。

1.2.3 計(jì)劃擬訂

品管圈活動(dòng)時(shí)間為2017年4月至10月，每2周以面對(duì)面開(kāi)會(huì)或微信群等形式召開(kāi)1次會(huì)議。2017年4月，成立品管圈，選定主題，并擬訂活動(dòng)計(jì)劃；2017年5月，把握現(xiàn)狀，設(shè)定目標(biāo)；2017年6月，原因分析；2017年7月至8月，實(shí)施對(duì)策與檢討；2017年9月，確認(rèn)效果；2017年10月，檢討與改進(jìn)。根據(jù)活動(dòng)計(jì)劃表，圈員們落實(shí)開(kāi)展活動(dòng)，圈長(zhǎng)和輔導(dǎo)員把控活動(dòng)進(jìn)度，對(duì)各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行組織協(xié)調(diào)，統(tǒng)籌安排，考慮并尊重圈員們的不同意見(jiàn)。

1.2.4 現(xiàn)狀分析與目標(biāo)設(shè)定

制訂冠心病患者對(duì)抗血小板藥物知識(shí)知曉率的調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)品管圈活動(dòng)前的100例冠心病患者進(jìn)行調(diào)查。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施品管圈活動(dòng)前冠心病患者對(duì)抗血小板藥物知識(shí)的知曉率為67.00%。根據(jù)品管圈活動(dòng)的1，3，5等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)投票并計(jì)算得出該品管圈的圈能力為0.66（23/35）。根據(jù)品管圈目標(biāo)設(shè)定公式計(jì)算目標(biāo)值，即目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×改善重點(diǎn) ×圈能力 =0.67+（1-0.67）×0.8×0.66≈0.84。

1.2.5 要因分析

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)分析，圈員們采用“頭腦風(fēng)暴法”等質(zhì)量管理工具，從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)等各個(gè)方面進(jìn)行原因分析，并以魚(yú)骨圖形式表現(xiàn)，最后通過(guò)柏拉圖找到冠心病患者對(duì)抗血小板藥物知識(shí)知曉率低的主要原因。

護(hù)士因素：我病區(qū)大部分護(hù)士工作年限較短，缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，藥理知識(shí)掌握不透徹，對(duì)患者的用藥宣教不充分。部分護(hù)士工作的積極主動(dòng)性較差，未能積極與患者溝通，無(wú)對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)的意識(shí)。

醫(yī)生因素：我病區(qū)住院患者較多，醫(yī)生對(duì)患者用藥前后的用藥指導(dǎo)時(shí)間少，或?qū)颊叩挠盟幹笇?dǎo)意識(shí)不強(qiáng)。

藥師因素：病區(qū)內(nèi)只有1名藥師，工作量較大，深入的用藥教育未能普及到每位患者。

患者因素：部分患者依從性差，未能遵循用藥指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容；同時(shí)，受年齡、文化程度、心理狀態(tài)等因素的影響，部分患者對(duì)醫(yī)生、藥師或護(hù)士的用藥教育未能充分理解。

管理因素：宣教方式單一，多為口頭宣教，無(wú)有效的宣教工具，無(wú)具體的宣教制度，無(wú)有效的效果評(píng)價(jià)，未能對(duì)宣教結(jié)果進(jìn)行跟蹤反饋，無(wú)閉環(huán)管理。

1.2.6 對(duì)策擬訂與實(shí)施

通過(guò)“頭腦風(fēng)暴法”、柏拉圖等質(zhì)量管理工具找出主要原因后，再根據(jù) 5W1H（who-when-what-wherewhy-how）的原則，圈員們?cè)俅尾捎妙^腦風(fēng)暴法擬訂相應(yīng)對(duì)策，并依照可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評(píng)分，選出可行性對(duì)策，并加以實(shí)施[6-7]。

建立相關(guān)制度，改善工作流程：建立宣教制度及宣教評(píng)價(jià)機(jī)制[8]，改善護(hù)士的工作流程。將對(duì)冠心病患者口服抗血小板藥物知識(shí)的宣教納入白班護(hù)士的每日工作流程，要求護(hù)士做到邊發(fā)藥邊給患者進(jìn)行藥物相關(guān)知識(shí)宣教，并將此項(xiàng)工作納入業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，由護(hù)士長(zhǎng)定期考核。另外，對(duì)每個(gè)冠心病患者建立口服抗血小板藥物知識(shí)宣教的評(píng)價(jià)表格，護(hù)士在宣教前查看評(píng)價(jià)表格，掌握患者目前對(duì)宣教內(nèi)容的掌握程度，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行再次宣教，宣教后，要詳細(xì)記錄，直至患者出院前填寫(xiě)抗血小板藥物知識(shí)知曉調(diào)查問(wèn)卷。對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，形成閉環(huán)管理。

培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)：在護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，藥師每月對(duì)本病區(qū)護(hù)士進(jìn)行抗血小板藥物知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)，并將宣教內(nèi)容作為護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，護(hù)士長(zhǎng)定期或不定期通過(guò)試卷考核、晨會(huì)提問(wèn)、護(hù)理查房等形式對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度進(jìn)行抽查，并將抽查結(jié)果納入績(jī)效考核。另外，藥師將本病區(qū)常用抗血小板藥物藥品說(shuō)明書(shū)及其他相關(guān)資料整理成冊(cè)，并印刷存放于護(hù)士站供查閱。藥師與護(hù)士每月大查房1次，重點(diǎn)針對(duì)冠心病患者進(jìn)行用藥宣教，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行共同討論和學(xué)習(xí)。同時(shí)，日常工作中遇到各種問(wèn)題也可通過(guò)本病區(qū)微信群進(jìn)行討論，圈員們積極查閱資料，充分利用“頭腦風(fēng)暴法”，共同尋找解決問(wèn)題的方法，并在實(shí)踐中檢驗(yàn)方法的正誤。

加強(qiáng)溝通意識(shí)：提醒患者如果對(duì)用藥或其他治療存在疑問(wèn)，可主動(dòng)提出，共同探討，相互溝通。要求醫(yī)生、藥師、護(hù)士相互溝通，更要求他們與患者積極主動(dòng)地溝通，加強(qiáng)用藥宣教。為此，專門(mén)增設(shè)1名年資較高的護(hù)士，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各排班護(hù)士是否對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教進(jìn)行監(jiān)督，并落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

表1 兩組患者對(duì)抗血小板藥物知識(shí)的知曉率比較（%，n=100）

改變用藥宣教方式：圈長(zhǎng)召集圈員們召開(kāi)品管圈會(huì)議，針對(duì)藥師整理的用藥宣教內(nèi)容以通俗易懂的語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)，并配以圖畫(huà)、表格等，印刷成宣傳小冊(cè)子，在護(hù)士一對(duì)一口頭宣教時(shí)下發(fā)給患者，方便患者事后繼續(xù)查閱，深刻領(lǐng)悟其中內(nèi)涵。同時(shí)，對(duì)患者定期舉辦用藥知識(shí)宣講會(huì)、座談會(huì)等，成立本病區(qū)冠心病患者交流微信群，定期發(fā)布安全用藥相關(guān)知識(shí)，解答患者的用藥咨詢等，增進(jìn)醫(yī)患溝通。定期電話隨訪出院患者，對(duì)宣教效果進(jìn)行跟蹤，形成閉環(huán)管理。

因人施教：根據(jù)患者的年齡、性別、文化程度、心理狀態(tài)，以及本地區(qū)的語(yǔ)言特點(diǎn)等，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的用藥宣教。如針對(duì)年齡較大、習(xí)慣使用粵語(yǔ)、對(duì)普通話理解能力較低的患者，由流利掌握粵語(yǔ)的護(hù)士進(jìn)行宣教；而對(duì)文化程度較低、依從性較差的患者，宣教的次數(shù)往往要多于一般患者；對(duì)心理不穩(wěn)定、依從性較差的患者，在宣教要適當(dāng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以便患者對(duì)宣教內(nèi)容能較大程度地接收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SSPS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用百分率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

由表1可見(jiàn)，通過(guò)為期7個(gè)月的品管圈活動(dòng)，我病區(qū)冠心病患者對(duì)口服抗血小板藥物知識(shí)的平均知曉率由原來(lái)的67.00%提升至88.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。與預(yù)期目標(biāo)相比，目標(biāo)達(dá)成率 =（67.00%-88.00%）/（67.00%-84.00%）×100.00%=123.50%，達(dá)到了預(yù)期效果。

2.2 無(wú)形成果

通過(guò)品管圈活動(dòng)，圈員們團(tuán)結(jié)協(xié)作及溝通能力、解決問(wèn)題能力、工作的積極主動(dòng)性、責(zé)任心、學(xué)習(xí)能力、管理工具掌握程度等均有大幅提高（見(jiàn)圖1）。另外，本病區(qū)的學(xué)習(xí)氛圍濃厚，對(duì)日常工作中的問(wèn)題，能主動(dòng)提出，熱烈討論，全員參與，達(dá)到了以點(diǎn)帶面的效果，這也是本次品管圈活動(dòng)的重要成果之一。

3 討論

圖1 活動(dòng)前后圈員的各項(xiàng)能力變化

通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，找到了冠心病患者對(duì)口服抗血小板藥物知識(shí)知曉率低的主要原因是沒(méi)有規(guī)范的宣教及宣教評(píng)價(jià)制度，宣教流程欠合理，導(dǎo)致對(duì)冠心病患者的用藥宣教普及率較低，護(hù)士對(duì)冠心病患者的用藥宣教時(shí)間短，宣教效果較低，使得患者的用藥依從性較低，進(jìn)而冠心病患者的二級(jí)預(yù)防效果不佳。在品管圈活動(dòng)以前，一般由夜班護(hù)士發(fā)放患者早餐前的口服藥物，對(duì)冠心病患者用藥宣教的普及率只有64.00%，且大多數(shù)護(hù)士對(duì)患者的用藥宣教時(shí)間極短，所以開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，使宣教制度化、流程化，冠心病患者的用藥宣教普及率可提高到92.00%，且由白班護(hù)士發(fā)放患者早餐前的口服藥物，使護(hù)士與患者的接觸時(shí)間更長(zhǎng)，宣教更加深入。

在開(kāi)展品管圈前，多數(shù)護(hù)士認(rèn)為患者年齡較大、心理不穩(wěn)定及文化程度低導(dǎo)致其對(duì)宣教內(nèi)容的接受差，是影響宣教效果的主要原因，導(dǎo)致護(hù)士宣教的積極性不高，程度不夠，從而效果也較差。開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，發(fā)現(xiàn)患者的年齡、心理穩(wěn)定性及文化程度是影響宣教效果的因素[9]，但經(jīng)過(guò)圈員們的調(diào)查、分析，認(rèn)為上述因素為不可改變因素，決定不把其作為對(duì)口服抗血小板藥物知識(shí)知曉率低的主要原因，經(jīng)過(guò)每天的強(qiáng)化宣教，依然可以提高患者對(duì)宣教內(nèi)容的接收及理解程度，使患者對(duì)宣教內(nèi)容的理解率比原來(lái)提高了。

宣教前，首先要對(duì)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范化的培訓(xùn)，促進(jìn)其掌握專業(yè)知識(shí)、提高溝通能力，因人施教。提高其用藥宣教的積極主動(dòng)性，才能對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教，使醫(yī)藥護(hù)患形成一個(gè)安全用藥的大聯(lián)盟，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度，切實(shí)落實(shí)患者十大安全的目標(biāo)相關(guān)內(nèi)容，規(guī)范各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。

品管圈活動(dòng)是本病區(qū)自發(fā)形成的一個(gè)小團(tuán)體，有志于解決日常工作中的各種難題，有利于發(fā)揮每個(gè)人的主觀能動(dòng)性，對(duì)本病區(qū)工作進(jìn)行品質(zhì)管理，可提升工作的優(yōu)越性，提高圈員們的各項(xiàng)專業(yè)技能。掌握品管圈的各項(xiàng)管理工具，為下期品管圈活動(dòng)的開(kāi)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，以對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[10-11]。

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