朱先華，胡曉飛

0 引言

膿毒性休克是指膿毒癥合并機(jī)體代謝系統(tǒng)、微循環(huán)系統(tǒng)等功能障礙，導(dǎo)致器官低灌注或器官功能不全[1]。目前針對膿毒性休克患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評估方法以危重病評分為主，以急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)應(yīng)用最為廣泛，但APACHEⅡ評分需要記錄患者多項生理、生化指標(biāo)的檢測結(jié)果，評分過程容易滯后，導(dǎo)致患者錯過最佳治療方案的治療窗[2]。因此，尋找更加準(zhǔn)確的評估膿毒性休克病情和預(yù)后、易于臨床檢測的生物學(xué)標(biāo)志物已成為診治膿毒性休克領(lǐng)域的研究熱點之一。1-磷酸鞘氨醇(Sphingosine-1-phosphate，S1P)是一種脂質(zhì)酶，在膿毒性休克的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。S1P可促進(jìn)炎癥因子表達(dá)、上調(diào)炎癥因子水平和參與炎癥反應(yīng)[3-4]。近年研究顯示，S1P作為啟動炎癥反應(yīng)的信號因子，尤其在膿毒性休克患者血清中呈強(qiáng)陽性表達(dá)。目前關(guān)于S1P與膿毒性休克病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系仍不明確，相關(guān)文獻(xiàn)較少，缺乏統(tǒng)一定論。因此，本研究旨在分析S1P在膿毒性休克患者表達(dá)及其與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月至2017年1月收治的136例膿毒癥患者作為研究對象，分為單純膿毒癥、重度膿毒癥和膿毒性休克3個亞組。單純膿毒癥組33例，男18例，女15例，年齡24～69歲，平均(57.5±4.1)歲；重度膿毒癥組38例，男20例，女18例，年齡23～71歲，平均(56.9±3.8)歲；膿毒性休克組65例，男36例，女29例，年齡22～68歲，平均(56.3±4.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，病因包括肺部、尿路、腹腔、血行性細(xì)菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，入院72 h內(nèi)病死、合并腫瘤、免疫性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、重要臟器功能障礙及具有哮喘病史的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 比較各組血清S1P、降鈣素原(Procalcitonin，PCT)表達(dá)水平、APACHEⅡ評分、死亡率；根據(jù)膿毒性休克患者的APACHEⅡ評分，分為<15分、15～20分、>20分3個分段，比較不同分段的血清S1P、PCT表達(dá)水平、死亡率；根據(jù)膿毒性休克患者的預(yù)后情況，分為死亡組和存活組，比較兩組患者的血清S1P、PCT表達(dá)水平、APACHEⅡ評分；采用Spearman相關(guān)分析膿毒性休克患者血清S1P表達(dá)水平與PCT、APACHEⅡ評分、死亡率的相關(guān)性。

1.3 血清S1P和PCT表達(dá)水平的檢測 所有患者在入ICU治療24 h內(nèi)，抽取空腹靜脈血3 mL，低溫離心5 min (3 000 r/min)，分離血清，置于-80 ℃環(huán)境中待檢測；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清S1P和PCT表達(dá)水平，其中人S1P-ELISA檢測試劑盒由研域生物技術(shù)(上海)有限公司提供，人PCT-ELISA檢測試劑盒由武漢明德生物科技股份有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒的使用說明書，準(zhǔn)備試劑、標(biāo)準(zhǔn)品和樣品，并進(jìn)行稀釋，加入生物素化抗體工作液，孵育、洗滌；加入酶結(jié)合物工作液，孵育、洗滌；加入底物溶液，孵育、洗滌后，加入終止液，在10 min內(nèi)使用紫外分光光度計檢測，讀取吸光度值，統(tǒng)計回歸曲線方程，分別計算血清S1P和PCT表達(dá)水平。

1.4 APACHEⅡ評分方法 所有患者在入ICU治療24 h內(nèi)，進(jìn)行APACHEⅡ評分(由慢性健康狀況評分、年齡評分、急性生理學(xué)評分組成)，參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷和加減評分，其分值越高，提示病情嚴(yán)重程度越大，預(yù)后越差。各項評分參數(shù)包括：體溫、呼吸頻率、心率、動脈血氧分壓、平均動脈壓、血細(xì)胞比容、pH值、血清鈉的濃度、血清鉀的濃度、血白細(xì)胞總數(shù)、血肌酐以及昏迷記錄評分等的最差值，與慢性健康狀況評分、年齡評分相加，最后得出總分[5-6]。

2 結(jié)果

2.1 各組血清S1P、PCT表達(dá)水平、APACHEⅡ評分、死亡率比較 膿毒性休克組血清S1P、PCT表達(dá)水平、APACHEⅡ評分、死亡率均高于單純膿毒癥組、重度膿毒癥組(P<0.05)；而單純膿毒癥組與重度膿毒癥組的血清S1P、PCT表達(dá)水平、APACHEⅡ評分、死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 各APACHEⅡ分段的血清S1P、PCT表達(dá)水平及死亡率比較 APACHE Ⅱ<15分、15～20分、>20分膿毒性休克患者的血清S1P、PCT表達(dá)水平及死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；膿毒性休克患者血清S1P、PCT表達(dá)水平及死亡率隨著APACHE Ⅱ評分提高而提高(P<0.05)。見表2。

2.3 死亡組與存活組血清S1P、PCT表達(dá)水平及APACHEⅡ評分比較 死亡組血清S1P、PCT表達(dá)水平、APACHEⅡ評分均高于存活組(P<0.05)。見表3。

2.4 相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)分析，膿毒性休克患者血清S1P與PCT表達(dá)水平、APACHEⅡ評分、死亡率均呈明顯正相關(guān)(r=0.381、0.358、0.463，P<0.05)。

3 討論

膿毒性休克是由膿毒癥引起的休克，伴隨著不同程度的組織灌注不足，主要與細(xì)菌感染密切相關(guān)，多見于胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等，已成為ICU患者死亡的最重要原因之一[7]。針對膿毒性休克，防治的關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地評估膿毒性休克患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，制定合理的治療方案，進(jìn)而提高救治成功率[8]。目前臨床主要采用APACHEⅡ評分評價膿毒性休克的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，但APACHEⅡ評分具有嚴(yán)格的評分標(biāo)準(zhǔn)，需要患者的多項生理、生化指標(biāo)的量化結(jié)果才能得出評分；同時，在APACHEⅡ評分過程中，需要收集患者的基本資料，難以在短時間完成APACHEⅡ評分，容易延誤對患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估[9]。

S1P是一種脂質(zhì)酶，亦是機(jī)體的重要炎癥介質(zhì)，可由體內(nèi)多種免疫細(xì)胞合成，如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞等[10-11]。同時，腫瘤壞死因子α、白介素1β等炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素可刺激中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞等合成、分泌S1P，進(jìn)而上調(diào)S1P表達(dá)水平。此外，S1P亦可促進(jìn)腫瘤壞死因子α、白介素1β等炎癥介質(zhì)的合成、分泌。PCT是一種反映膿毒癥及多臟器功能衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后的血清炎癥標(biāo)志物之一，但在早期膿毒癥患者血清中表達(dá)不明顯[12]。通過本研究可知，膿毒性休克患者血清S1P與PCT表達(dá)水平呈明顯正相關(guān)；原因在于S1P與其他炎癥介質(zhì)相互作用、促進(jìn)合成，提示在膿毒性休克的發(fā)生、發(fā)展過程中，S1P與其他炎癥介質(zhì)協(xié)同分泌，放大機(jī)體炎癥效應(yīng)。

膿毒性休克是膿毒癥、重度膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展的病情嚴(yán)重階段[13-14]。本研究中，膿毒性休克組血清S1P表達(dá)水平高于單純膿毒癥組、重度膿毒癥組，且后兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為在單純膿毒癥、重度膿毒癥的發(fā)展過程中，通過炎癥因子及毒性病原成分刺激，提高S1P合成關(guān)鍵酶磷酸化鞘氨醇激酶的表達(dá)水平或增強(qiáng)活性，與Hao等[15]的研究類似。李瓊等[16]研究發(fā)現(xiàn)，S1P參與革蘭陰性桿菌及內(nèi)毒素引起膿毒性休克的病理過程。體外動物實驗表明，注射外源性的S1P可在短時間內(nèi)導(dǎo)致小鼠出現(xiàn)持續(xù)低血壓狀態(tài)，類似于膿毒性休克的組織灌注不足；而預(yù)先注射S1P抑制劑，可有效解除持續(xù)低血壓狀態(tài)，改善血流動力學(xué)紊亂引起的癥狀[17-20]。S1P參與介導(dǎo)膿毒性休克發(fā)生、發(fā)展的原因可能為：S1P可擴(kuò)張外周血管，降低血管活性物質(zhì)表達(dá)水平，促進(jìn)微血管滲出，減少冠脈的血流量，降低心肌收縮能力。研究表明，膿毒性休克患者存在不同程度的缺血-再灌注損傷，進(jìn)而刺激S1P合成、分泌，這可能亦是膿毒性休克患者血清S1P表達(dá)水平較高的重要原因之一[21-22]。

表1 各組血清S1P、PCT表達(dá)水平、APACHEⅡ評分、死亡率比較

表2 各APACHEⅡ分段的血清S1P、PCT表達(dá)水平、死亡率比較

表3 死亡組與存活組血清S1P、PCT表達(dá)水平、APACHEⅡ評分比較

APACHE Ⅱ評分參數(shù)包括心率、動脈血氧分壓、平均動脈壓等生理指標(biāo)及慢性健康狀況、年齡，主要用于評估危急重癥患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。在本研究中，膿毒性休克患者血清S1P表達(dá)水平隨著APACHE Ⅱ評分提高而提高，各APACHEⅡ分段間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且死亡組血清S1P表達(dá)水平高于存活組，提示S1P在膿毒性休克患者血清中表達(dá)水平顯著提高；結(jié)合Spearman相關(guān)分析，膿毒性休克患者血清S1P與PCT表達(dá)水平、APACHEⅡ評分均呈明顯正相關(guān)，可以認(rèn)為膿毒性休克患者血清中S1P表達(dá)水平與患者的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。APACHEⅡ評分是目前評估膿毒性休克患者預(yù)后的常用指標(biāo)，本研究顯示，死亡組血清S1P、PCT表達(dá)水平、APACHEⅡ評分均高于存活組，且膿毒性休克患者血清S1P表達(dá)水平與死亡率呈明顯正相關(guān)，此外，血清S1P表達(dá)水平的檢測流程較為便捷，可在3 h內(nèi)完成，因此，膿毒性休克患者血清中S1P表達(dá)水平對于評估患者預(yù)后具有積極作用。

綜上所述，S1P在膿毒性休克患者血清中表達(dá)水平顯著提高，且與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，通過監(jiān)測血清S1P表達(dá)水平，可評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。

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