張雪珍 林一欽 何麗珍 譚志明

原發(fā)性干燥綜合征是一種主要表現(xiàn)為口干、眼干，以外分泌腺體受累為主的系統(tǒng)性自身免疫病，40%患者可出現(xiàn)腮腺和或頜下腺一過性或慢性、復(fù)發(fā)性腫大[1]。目前常用評價(jià)涎腺功能的方法包括唾液流率、涎腺核素顯像、腮腺造影、唇腺活檢等，但對于原發(fā)性干燥綜合征的診斷靈敏度及特異度較低，且大多為侵入性技術(shù)[2]。而超聲作為一種新型的影像學(xué)技術(shù)，高頻超聲能夠較為準(zhǔn)確地顯示涎腺的大小、形態(tài)、淋巴結(jié)以及與周圍解剖的關(guān)系，并且超聲檢查簡單、安全[3]。筆者通過比較超聲檢測與其他臨床傳統(tǒng)常規(guī)檢測方法的差異，探討涎腺超聲檢測在原發(fā)性干燥綜合征診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院2015年1月至2016年1月收治確診為原發(fā)性干燥綜合征患者53例，根據(jù)其病程不同分為早期組35例和中晚期組18例，并選擇同時(shí)期健康人群50例作為對照組。早期組和中晚期組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合為2002年原發(fā)性干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～55歲。所有患者均無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病，且在檢查前2周內(nèi)未接受過免疫抑制劑或激素等藥物治療，排除妊娠女性、頸部放療史、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等病史的患者。3組間一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 3組間一般臨床資料的比較

1.2 方法 應(yīng)用PHILIPS ClearVue 580彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，5～18 MHz。所有患者均于入院后進(jìn)行涎腺超聲檢查和唾液流率、涎腺核素顯像、腮腺造影等臨床常規(guī)原發(fā)性干燥綜合征診斷檢查。超聲檢查時(shí)，囑患者取仰臥位，頭偏向患對側(cè)，從咬肌前緣向胸鎖乳突肌后緣進(jìn)行腮腺檢查，在向下檢查頜下腺及其他組織[4-5]。并對確診的患者給予硫唑嘌呤2～3mg/（kg·d）治療，并隨訪1年?；颊哌M(jìn)行唾液流率檢測前1h內(nèi)不進(jìn)行飲水、刷牙、吸煙等刺激唾液分泌的行為，測量前清潔口腔吐盡唾液后于口底積聚唾液，每30s將所含唾液吐至收集容器中，循環(huán)維持10min后計(jì)算唾液流率（ml/min）。涎腺核素顯像則采用單光子發(fā)射體層顯像。

1.3 觀察指標(biāo) 分析3組患者二維圖像特征、涎腺血流動力學(xué)包括收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）、阻力指數(shù)（IR）及涎腺大小參數(shù)，比較涎腺超聲檢查與其他臨床常規(guī)原發(fā)性干燥綜合征綜合征診斷檢查的臨床診斷效能。并記錄治療前、治療后6、12個(gè)月患者涎腺相關(guān)數(shù)據(jù)以及臨床癥狀（如口干、咽干、舌干、眼干、乏力等）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，涎腺超聲檢查與傳統(tǒng)原發(fā)性干燥綜合征臨床檢查項(xiàng)目診斷均采用其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值比較效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組間腮腺和頜下腺的二維圖像比較 53例患有原發(fā)性原發(fā)性干燥綜合征患者中，出現(xiàn)彌漫性病變的患者共42例，其中34例患者出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)頜下腺或腮腺峰狀或網(wǎng)眼狀病變，8例患者出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)頜下腺或腮腺多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)或低回聲結(jié)節(jié)不均勻，CDFI圖像中可清晰見結(jié)節(jié)內(nèi)部分支樣或條紋狀信號，異于淋巴結(jié)的特異回聲，結(jié)節(jié)多呈現(xiàn)蜂窩狀病變，且涎腺中血流信號增多；局部病變患者11例，6例患者雙側(cè)涎腺受累，5例患者單側(cè)涎腺受累，病變回聲減低，血流信號較周圍腺體稍微加強(qiáng)，但特異性不明顯。

2.2 3組腮腺和頜下腺大小的比較 3組患者頜下腺和腮腺的左右徑、上下徑和體積比較為早期組＞對照組＞中晚期組（P＜0.05），詳見表2。

表2 3組患者腮腺和頜下腺大小的比較

2.3 3組患者涎腺血流動力學(xué)參數(shù)比較 早期組患者的PSV明顯高于對照組的（P＜0.05），中晚期組患者的PSV、EDV則明顯低于對照組的（P＜0.05），早期組和中晚期組患者的其他指標(biāo)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 3。

表3 3組患者涎腺血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.4 涎腺超聲檢查與傳統(tǒng)原發(fā)性干燥綜合征臨床檢查項(xiàng)目診斷效能比較 涎腺超聲診斷原發(fā)性干燥綜合征的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值較唾液流率、涎腺核素顯像、腮腺造影的均有所有提高，詳見表4。

2.5 早期組和中期組患者隨訪期間情況 在對確診為原發(fā)性干燥綜合征的患者治療后6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，并記錄各個(gè)患者各個(gè)時(shí)期超聲檢查時(shí)涎腺各項(xiàng)項(xiàng)目數(shù)，早期組患者在給予硫唑嘌呤治療6、12個(gè)月后涎腺的上下徑以及左右徑均有縮小，但涎腺血流動力學(xué)參數(shù)變化幅度不大；晚期組患者給予硫唑嘌呤治療6、12個(gè)月后涎腺大小以及血流動力學(xué)參數(shù)均變化幅度不大。但兩組患者的臨床癥狀均明顯改善。兩組間腮腺與頜下腺的上下徑、左右徑以及體積、腮腺與頜下腺各血流指標(biāo)不同時(shí)點(diǎn)的比較有均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表 5。

表4 涎腺超聲檢查與傳統(tǒng)原發(fā)性干燥綜合征臨床檢查項(xiàng)目診斷效能比較（%）

表5 早期組和中期組患者隨訪期間情況

3 討論

原發(fā)性干燥綜合征是以外分泌腺體受累為主的系統(tǒng)性自身免疫病，主要表現(xiàn)為口干、眼干，且起病隱匿而常被患者忽視，造成治療延誤[6]。目前臨床上多采用2002年原發(fā)性干燥綜合征國際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)，該評分方法相對復(fù)雜，而臨床上診斷常用的評價(jià)涎腺功能的方法包括唾液流率、涎腺核素顯像、腮腺造影、唇腺活檢等，常規(guī)檢查不僅是侵入性檢測且診斷靈敏度和特異性較低[7]，超聲作為一種新型的影像學(xué)技術(shù)，因其能夠較為準(zhǔn)確地顯示涎腺的大小、形態(tài)、淋巴結(jié)以及與周圍解剖的關(guān)系，并且超聲檢查簡單、安全、廉價(jià)、可多次重復(fù)檢查、易于普及，方便隨訪[8]。因此本研究旨在利用高頻超聲觀察原發(fā)性干燥綜合征患者涎腺的超聲改變，探究涎腺超聲檢查在原發(fā)性干燥綜合征的診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

正常人體中，涎腺超聲表現(xiàn)為分布均勻地中回聲，腺體內(nèi)基本血流信號，但有時(shí)可見淋巴結(jié)橢圓形低回聲[9-10]，而本實(shí)驗(yàn)中，患有原發(fā)性干燥綜合征患者的頜下腺或腮腺區(qū)的低回聲數(shù)目顯著高于對照組的；頜下腺和腮腺的左右徑、上下徑和體積比較為早期組＞對照組＞中晚期組；說明原發(fā)性干燥綜合征患者早期可能出現(xiàn)涎腺腺體增大，而到了中晚期，涎腺腺體逐漸縮小[11]，甚至小于對照組非原發(fā)性干燥綜合征患者，其主要機(jī)制為患病早期淋巴細(xì)胞浸潤腺體導(dǎo)致腺體導(dǎo)管擴(kuò)張而體積增大，到了患病晚期，腺體內(nèi)腺葉間質(zhì)結(jié)構(gòu)畸變，腺體纖維化程度加深，導(dǎo)致腺體萎縮[12-13]。Iwamoto等[14]在報(bào)道中指出PSV、EDV和RI則反映腺體血管變化情況，側(cè)面反映出腺體分泌情況，而早期組患者的PSV明顯高于對照組的，中晚期組患者的PSV、EDV則明顯低于對照組的，說明早期血管變化可能為炎性細(xì)胞浸潤導(dǎo)致，而到了晚期，經(jīng)過較長病變時(shí)間后，腺體血管壁或血管周圍纖維化，出現(xiàn)血管腔內(nèi)栓塞等，導(dǎo)致腺體局部供血不足。而隨訪結(jié)果中，使用硫唑嘌呤治療后，患者涎腺超聲變化不大，但臨床癥狀有所改變，故在治療方案上仍需進(jìn)一步改進(jìn)。

本研究表明涎腺超聲診斷原發(fā)性干燥綜合征的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值較唾液流率、涎腺核素顯像、腮腺造影的均有所有提高，說明涎腺超聲具有較高的臨床診斷價(jià)值，可作為一種新穎的無創(chuàng)的診斷及隨訪手段，并降低早期原發(fā)性干燥綜合征的漏診率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少患者的創(chuàng)傷痛苦，減少死亡率，提高患者的依從性和滿意度。且超聲檢測技術(shù)在長時(shí)間的隨訪中，使用方便，更易為患者所受。

綜上所述，超聲檢測可有效直接地觀察患者涎腺腺體大小、實(shí)質(zhì)回聲及血流變化，相較于其他傳統(tǒng)診斷方式具有更高的診斷效能，且操作簡便快捷，可臨床推廣為原發(fā)性干燥綜合征診斷和隨訪的首選方法。

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