陳鑫，馬光義，李剛強，宋振磊，祝海峰，王亞珂，宋力

（1.周口淮海醫(yī)院 手足外科，河南 周口 466000；2.中國人民解放軍第153中心醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心，河南 鄭州 450042）

隨著社會的進步和工農(nóng)業(yè)機械化程度的提高，高能量損傷所致的足踝后區(qū)皮膚、跟腱組織復合缺損臨床常見。同時多伴有下肢開放性骨折，血管、神經(jīng)、肌腱等軟組織損傷，且創(chuàng)面污染嚴重，臨床治療比較棘手。針對跟腱合并皮膚缺損的治療，國內(nèi)外學者在基礎(chǔ)和臨床進行了研究與探索[1-4]，1984年徐達傳、羅力生等[5,6]首先報道了股前外側(cè)皮瓣的解剖及臨床應用，1989年Koshima等[7]首先提出了穿支皮瓣并應用于臨床，高建明等[8]采用吻合血管的髂脛束移植修復跟腱缺損。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展應用，臨床復合組織瓣游離移植修復肢體創(chuàng)傷取得了良好效果。我科于2013年7月-2015年10月，應用帶髂脛束股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植修復足踝后區(qū)跟腱、皮膚缺損23例，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男17例，女6例；年齡13～57歲，平均33.6歲。致傷原因：交通事故傷13例，機械絞傷7例，重物砸傷3例。皮膚缺損面積11cm×5cm～33 cm×10 cm，跟腱缺損長4～13 cm。合并小腿脛腓骨包括踝關(guān)節(jié)骨折11例，合并小腿部重要血管、神經(jīng)損傷15例。創(chuàng)面均不同程度存在泥沙、碎屑等異物殘留。急診修復6例，經(jīng)清創(chuàng)修復術(shù)后用VSD治療7～14 d，Ⅱ期行組織瓣移植術(shù)17例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準備：根據(jù)患者的全身狀況和局部條件進行綜合評估。并將患者全身狀況和心理調(diào)整到較好的狀態(tài)，有嚴重動脈粥樣硬化者，需要使用血管造影來進行術(shù)前評價。受區(qū)創(chuàng)面有炎性分泌物，或組織活力難以判斷時，務(wù)必徹底擴創(chuàng)，直至達到皮瓣移植標準。麻醉選擇硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉同時推薦Ⅳ級鎮(zhèn)靜。全麻者加肌松劑。

皮瓣切取與移植：以髂前上棘至髕骨外上緣連線中點為標記，供應股前外側(cè)皮瓣的穿支血管常位于此中點附近3.0 cm半徑范圍內(nèi)，用手持式多普勒或彩色多普勒超聲探測血管穿支，并定點標記。依照創(chuàng)面用一次性無菌中單剪制布樣，同時在布樣上標注受區(qū)待吻合血管及跟腱缺損區(qū)的位置。以血管穿出點為中心，根據(jù)組織缺損形態(tài)、大小、待吻合血管的位置，設(shè)計皮瓣、髂脛束切取范圍，皮瓣面積比布樣擴大10%左右，并使皮瓣2/3面積位于皮支穿出點的外下方。

皮瓣先于皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開，在股筋膜淺層剝離至標記的穿支血管。在股直肌與股外側(cè)肌之間顯露肌間隙，旋股外側(cè)動脈降支的第1肌皮穿支為支配股前外側(cè)區(qū)的主要血管，少數(shù)為肌間隙皮支，通常在肌間隙內(nèi)或外側(cè)走行。仔細解剖，確定可用于皮瓣血供的旋股外側(cè)動脈降支及其穿支血管，標記備用。沿血管蒂主干走行充分解離，直至完全建立血管蒂與皮瓣、髂脛束組織之間的聯(lián)系。在解離血管過程中，避免對血管蒂的過度牽拉，以防止血管痙攣，注意支配股外側(cè)肌和股直肌的神經(jīng)肌支。如遇血管神經(jīng)交叉，必要時可切斷神經(jīng)肌支后重新吻接。切開皮瓣外側(cè)，在筋膜下分離，將髂脛束及表面疏松組織層包含在內(nèi)，長度應大于缺損2～3 cm。如需充填受區(qū)殘腔，可獨立切取基于旋股外側(cè)動脈降支的股外側(cè)肌肌瓣。在血管蒂橫斷之前進行皮瓣的修薄，有助于在整個去脂過程中連續(xù)監(jiān)測皮瓣的灌注。修薄時務(wù)必保留蒂部周圍至少2 cm半徑的組織，觀察皮瓣血運良好，將血管蒂于適當位置斷離后皮瓣移至受區(qū)。

踝關(guān)節(jié)置于中立位固定，將髂脛束筋膜面向外，兩側(cè)適當游離，并保持中央部分與皮瓣相連，卷曲內(nèi)翻縫合呈套筒狀與跟腱兩端采用Kessler法橋接包繞縫合。如跟腱附著點缺損，將髂脛束遠端埋于骨瓣與跟腱殘端之間，采用鋼絲Bunnel縫合法修復[9]，或用松質(zhì)骨螺釘固定。先將皮瓣皮緣與受區(qū)創(chuàng)緣一側(cè)間斷縫合固定，調(diào)整旋股外側(cè)動脈降支血管蒂張力在顯微鏡下與受區(qū)動靜脈吻接，如遇皮瓣血管蒂內(nèi)靜脈口徑與受區(qū)脛后動脈的伴行靜脈不匹配，可選擇受區(qū)合適口徑的淺靜脈吻接，通血后檢查血管張力，指壓毛細血管充血試驗，確定血管吻合效果。創(chuàng)面完全閉合后放置負壓引流管。

供區(qū)處理：如切取的皮瓣寬度少于6～8 cm，供區(qū)創(chuàng)面可分兩層直接閉合。常規(guī)放置負壓引流，以防止血腫形成。更寬缺損的閉合需要斷層皮片移植修復。筋膜切取后要原位縫合以保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

術(shù)后處理：術(shù)后絕對臥床7 d，進行標準的移植護理，監(jiān)測皮瓣的血液循環(huán)。應用止痛劑及補液治療，根據(jù)術(shù)前藥敏試驗結(jié)果規(guī)范使用抗生素，不建議使用連續(xù)的肝素灌注?？捎猛夤潭ㄖЪ芙M合懸吊，以維持安全體位，防止皮瓣血管蒂及吻合區(qū)受壓。術(shù)后2周拆線，6～8周后進行足踝部位的功能康復治療。

2 結(jié)果

本組21例皮瓣全部成活。2例部分皮膚壞死：1例術(shù)后皮瓣下形成血腫，未及時清除，導致血循障礙，皮瓣邊緣局部皮膚壞死，經(jīng)拆線引流等對癥治療后創(chuàng)緣愈合；1例因皮瓣血管蒂部一側(cè)伴行靜脈與受區(qū)深靜脈血管外徑差別超過l/3，術(shù)后皮瓣出現(xiàn)靜脈回流障礙，組織水腫，表面出現(xiàn)張力性水皰，局部黑紫皮膚壞死，經(jīng)換藥、植皮手術(shù)，創(chuàng)面愈合。術(shù)后21例獲3～24個月隨訪。皮瓣外形滿意，未發(fā)生潰瘍，均恢復保護性感覺，跟腱抗應力性能好。根據(jù)AOFAS踝－后足評分，足踝功能恢復滿意（圖1-11）。

圖1,2 術(shù)前創(chuàng)面、清創(chuàng)

圖3 皮瓣設(shè)計

圖4 肌皮瓣切取

圖5 肌皮瓣切取

圖6,7 皮瓣修復術(shù)后

圖8 術(shù)后恢復

圖9 外固定情況

圖10,11 術(shù)后恢復情況

3 討論

3.1 股前外側(cè)穿支皮瓣與髂脛束的應用解剖

股前外側(cè)皮瓣由旋股外側(cè)動脈分支供血。旋股前外側(cè)動脈多數(shù)起源于股深動脈，沿股直肌深面向外側(cè)走行，通過分出的降支、橫支及部分斜支以“樹枝”狀結(jié)構(gòu)對股外側(cè)區(qū)各層面組織單獨或聯(lián)合供血。多數(shù)情況下，股前外側(cè)穿支皮瓣的血供來自旋股外側(cè)動脈降支分出的肌皮穿支，少數(shù)為肌間隙穿支血管，比例約為8:2。其中，從降支發(fā)出的第1肌皮動脈穿支最為粗大，是皮瓣的主要動脈，兩側(cè)靜脈與動脈伴行，口徑粗大。

髂脛束是由致密而堅韌的結(jié)締組織構(gòu)成，屬闊筋膜的外側(cè)增厚部分。外形呈扁帶狀，上部包繞闊筋膜張肌，下部增厚形成上寬下窄的腱性結(jié)構(gòu)，和其前后的闊筋膜共同抵止于膝關(guān)節(jié)周圍。髂脛束上部血供來源于旋股外側(cè)動脈和股深動脈的穿支，下部血供來源于膝上外側(cè)動脈、膝最上外側(cè)動脈及第4穿支動脈，上下部通過旋股外側(cè)動脈降支相互鏈接形成吻合[10]。髂脛束的血供特點為臨床應用股前外側(cè)復合組織瓣提供了解剖學基礎(chǔ)。

3.2 本術(shù)式修復踝后區(qū)皮膚、跟腱缺損的優(yōu)點

既往對于足踝后區(qū)皮膚、跟腱組織復合缺損的臨床治療，多Ⅰ期采用帶蒂皮瓣局部轉(zhuǎn)移，背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣游離等修復創(chuàng)面，Ⅱ期采用帶肌蒂的肌腱轉(zhuǎn)位或人工材料行跟腱缺損重建。治療周期長，術(shù)后易與周圍組織粘連，影響踝關(guān)節(jié)功能恢復。采用帶髂脛束股前外側(cè)穿支皮瓣移植，可一次完成足踝后區(qū)復合組織缺損的修復重建，減輕了患者多次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟負擔。與局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移，背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣等游離移植比較，股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植不犧牲主干血管，血管蒂長，口徑較粗，易于吻合，可橋接缺損的肢體主干動靜脈，也可串聯(lián)皮瓣組合移植而修復大面積皮膚軟組織缺損。皮瓣組織構(gòu)成具有多樣性，可根據(jù)受區(qū)需要攜帶肌瓣、嵌合獨立血管蒂的骨瓣等修復肌肉、骨質(zhì)缺損。皮膚質(zhì)地好，在足踝部穿支皮瓣可修薄至5 mm，術(shù)后皮瓣腫脹消退后外形美觀。髂脛束為大腿闊筋膜增厚部分，包繞制成筒狀結(jié)構(gòu)后，外形和強度類似跟腱[11]。朱青安等[12]對自體材料修復跟腱的生物力學研究結(jié)果表明：髂脛束與跟腱力學性能相近，是跟腱缺損修復的理想材料，切取后很少影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

3.3 手術(shù)注意事項

⑴是否Ⅰ期進行移植修復，應根據(jù)創(chuàng)面組織損傷、污染情況，結(jié)合患者的全身狀況綜合評估。如果創(chuàng)面污染嚴重，損傷的皮膚軟組織活力難以判斷，應Ⅰ期徹底清創(chuàng)后采用VSD治療7～14 d。待患肢血循環(huán)穩(wěn)定，腫脹消退，基底創(chuàng)面良好時，再行組織瓣的移植修復重建。⑵術(shù)前使用手持式多普勒或彩色多普勒超聲定位可靠的穿支血管并標記，可避免手術(shù)的盲目性，減輕穿支皮瓣切取過程中對周圍組織的損傷，對手術(shù)方案的制定和增加手術(shù)安全性具有重要意義[13]。⑶在分離皮瓣過程中應注意可能出現(xiàn)的血管變異。遇到穿支血管入皮，先行保留，對比穿支位置和方向后，仔細解剖，采用“會師法”逆向分離肌肉和肌間隙，直至與主干血管建立可視性聯(lián)系。⑷髂脛束在包繞縫合過程中，應保證中央部分不少于1/2寬度與皮瓣之間相連，這樣，即可保證髂脛束的血供，又可減少與皮膚的粘連[14]。⑸術(shù)中如遇到皮瓣血管蒂內(nèi)一側(cè)靜脈與脛后動脈伴行靜脈口徑不匹配的情況，不可勉強吻接，可將血管蒂內(nèi)一側(cè)靜脈血管適當游離，與口徑相當?shù)臏\靜脈吻合，以保證皮瓣的血液回流。⑹皮瓣創(chuàng)緣閉合后，皮下放置負壓引流，務(wù)必考慮到皮瓣下形成血腫可能引發(fā)的血管危象和創(chuàng)面的延遲愈合。⑺術(shù)后臥床至少7 d，外用支架懸吊患肢制動，防止皮瓣受到壓迫。術(shù)后使用止痛泵鎮(zhèn)痛治療，仔細觀察皮瓣的血液循環(huán)，綜合治療，及時處理并發(fā)癥。

綜上所述，帶髂脛束股前外側(cè)穿支皮瓣，具有血管蒂長、血管口徑較粗、髂脛束與跟腱力學性能相近等優(yōu)點，切取后不影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，能有效減少肢體損傷修復造成的再次損傷，在修復外觀的同時重建功能，是修復足踝后區(qū)皮膚、跟腱組織缺損的理想術(shù)式，臨床效果良好。

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