齊河縣人民醫(yī)院 張憲立，申 靜，楊 杰

雙膽囊畸形臨床少見，術前診斷率不高，術中發(fā)現(xiàn)畸形，難以斷定是否確實為雙膽囊，中轉開腹較多，甚至可發(fā)生誤傷。我院發(fā)現(xiàn)1例雙膽囊畸形患者，現(xiàn)報道如下。患者女，59歲，因上腹部反復疼痛不適1年余，再次發(fā)作10余天于2017年11月13日入院。查體：腹部膨隆，腹肌軟，右上腹壓痛，Murphy征(+),腸鳴音稍弱。術前彩超檢查示：雙膽囊畸形。但既往CT及入院后MRI檢查均報告膽囊結石并膽囊炎，未報告雙膽囊畸形。入院診斷：膽囊結石并膽囊炎，雙膽囊畸形？后天耳聾。經術前準備，第2天全麻行腹腔鏡膽囊切除術，初步觀察膽囊未見明顯異常，膽囊三角及肝十二指腸韌帶處被脂肪組織覆蓋，看不清膽總管。分離解剖膽囊三角區(qū)時較容易地剝離出下方膽囊動脈及膽囊管，隨即夾閉切斷，進一步剝離膽囊三角區(qū)，再次發(fā)現(xiàn)1動脈自膽囊三角內上方進入膽囊，其前方有一管道匯入膽總管，此時意識到解剖變異，改逆行切除，剝離膽囊床，游離膽囊后確認為雙膽囊動脈，另一管道為變異膽道，為排除膽總管損傷及副肝右動脈的可能，擬于鏡下解剖肝門及肝十二指腸韌帶，但炎癥致密易出血，解剖困難。因術前彩超多次檢查報雙膽囊畸形，考慮確實為雙膽囊畸形，重新觀察磁共振片，膽總管走行無異常，但較術中遇到的膽道粗的多。已夾閉動脈自十二指腸韌帶右緣下方向右上發(fā)出，較長；保留支自肝門向右下發(fā)出，較短(圖1)；已切斷管道與下方膽囊動脈伴行。于肝十二指腸韌帶右側下行，并逐漸進入肝十二指腸韌帶；另一管道于膽總管稍高位置前方進入肝十二指腸韌帶。觀察MRI及膽管水成像片，肝總管見一狹窄，下行膽囊管較長顯影清晰，不同平面觀察可見一不甚清晰管道自膽總管狹窄處匯入，考慮確為雙膽囊并雙膽囊管，決定夾閉剩余膽囊動脈及膽囊管，為預防誤傷、方便吻合，膽囊管預留較長，切斷兩管道后切除膽囊，完整取出，觀察膽囊情況，見患者為雙膽囊動脈，雙膽囊管，兩膽囊管呈“八”字走行。沿雙側膽囊管縱軸切開膽囊壁，見兩膽囊管分別通入完全不相通的囊腔，兩膽囊共用一膽囊壁，一側囊腔內見結石，膽囊底有一直徑約1.2 cm結石黏膜完全包裹，與囊腔不通，黏膜呈慢性炎癥改變，另一側膽囊壁黏膜光滑，無膽囊結石及膽囊炎(圖2)。診斷為雙膽囊畸形、一側膽囊結石并膽囊炎，未再進一步解剖肝門及十二指腸動脈，放置引流管后手術結束。術后患者恢復順利，5 d后治愈出院。術后病理診斷：慢性膽囊炎；雙膽囊；膽囊結石。

討 論 膽道畸形常見，但膽囊畸形相對較少，雙膽囊畸形罕見[1]，雙膽囊并獨立雙膽囊管、膽囊動脈更罕見，且兩膽囊多不相鄰，甚至位于膽管不同側，一大一小，相對容易辨認。本例患者術前彩超報告示雙膽囊畸形，但上腹部CT及入院后磁共振均未報告，導致我們認為患者膽囊分隔、皺褶出現(xiàn)雙腔，彩超誤報。因畸形膽囊共用一膽囊壁間隔，術中僅見膽囊無明顯異常，但解剖膽囊三角發(fā)現(xiàn)雙膽囊管、雙動脈供血，彩超術前提示雙膽囊，術中證實確為膽囊畸形，改逆行切除，游離膽囊床后見動脈進入膽囊壁，膽管由膽囊延續(xù)而來，并匯入十二指腸動脈。再次觀看磁共振及水成像片，發(fā)現(xiàn)膽囊為雙腔，在不同平面確見不完全顯影的細小膽囊管影，膽總管顯影清楚，走行無異常，兩膽囊管“八”字走行，因而解剖膽總管困難果斷放棄，夾閉管道后切除并完整取出膽囊，體外觀察標本確為雙膽囊并獨立膽囊管、膽囊動脈。

圖1 鉗夾處上方為膽囊管(此時預留較長)，后方為上膽囊動脈，下方兩夾子前方夾閉動脈，后方夾閉另一膽囊管。 圖2 一側囊腔炎癥并伴膽囊結石，一側囊壁光滑無炎癥(分別沿膽囊管縱軸剖開膽囊)。遺留夾子夾閉的為兩動脈

目前LC已在縣級以上醫(yī)院普及，雙膽囊畸形因少見(尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.025%)，術前診斷率低(小于50%)[2-3]，膽囊三角區(qū)解剖復雜，對腹腔鏡手術是極大挑戰(zhàn)，術前診斷、術中仔細解剖是減少誤傷的關鍵。彩超往往能發(fā)現(xiàn)膽囊雙囊，但不能明確膽囊管、膽囊動脈解剖情況，因此彩超報告雙膽囊腔的患者均應行MRCP檢查[4]，如有條件可行膽道逆行造影，明確膽囊畸形，并明確膽道走行，以減少術中誤傷。術中造影對于意外雙膽囊診斷意義重大，但大部分縣級以下醫(yī)院無此條件，因此如果術中鏡下難以判定時不要盲目切斷管道，應游離后曠置，改逆行切除，游離膽囊后觀察管道走行，辨明與肝門、肝臟、肝動脈、膽總管、肝總管及左右肝管的關系，再切斷。此時仍不能辨明解剖或懷疑膽道損傷應果斷中轉開腹，解剖膽總管及肝門，避免膽道、肝動脈損傷或進一步損傷，為Ⅰ期吻合創(chuàng)造條件，避免再次甚至多次手術[5-6]。

參考文獻：

[1] 王文海,鄒吉學.腹腔鏡雙膽囊切除1例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(5):389.

[2] Sasaki A,Yoshida T,Kakisako K,et al.Laparoscopic cholecystectomy for a double gallbladder of the duodenal type[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2005,15(6):355-358.

[3] Vijayaraghavan R,Belagavi CS.Double gallbladder with different disease entities:A case report[J].J Minim Access Surg,2006,2(1):23-26.

[4] 曹學冬,羅運權,張海陽,等.MRCP在腹腔鏡膽囊切除術前臨床評價的意義[J].肝膽外科雜志,2012,20(6):479-480.

[5] 陳益君,朱學峰.雙膽囊畸形一例[J].臨床外科雜志,2010,18(11):775.

[6] 吳寶強,江勇.腹腔鏡下行雙膽囊管畸形膽囊切除術一例[J].中華全科醫(yī)師雜志,2014,13(2):156-157.