黃山鷹，唐國(guó)玲，都紅蕾，劉 剴，王耀楷

(深圳市婦幼保健院，廣東 深圳，518000)

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期女性的多發(fā)病，其發(fā)病率逐年增高，因腺體、間質(zhì)等子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)于子宮以外的部位，臨床多表現(xiàn)為腹痛、盆腔粘連、不孕等癥狀[1]，文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜異位會(huì)增加宮外孕的幾率，嚴(yán)重影響女性健康[2]。其中，以卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫最為常見(jiàn)，且因其在臨床行為學(xué)上具有易侵襲、可種植生長(zhǎng)及可經(jīng)靜脈或淋巴管遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的特點(diǎn)，危害較大。對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療，臨床多采用腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，去除明顯囊壁及機(jī)化組織，防止其對(duì)卵巢功能的進(jìn)一步侵襲與破壞，但由于囊腫易造成卵巢粘連，術(shù)中容易造成卵巢損傷，甚至出現(xiàn)卵巢早衰，給患者生活帶來(lái)影響。本研究于腹腔鏡卵巢異位囊腫剝除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用垂體后葉素，觀察圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及手術(shù)前后孕酮(progesterone，P)、促黃體生成素(luteotropic hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)水平，以期評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合垂體后葉素治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的療效及對(duì)卵巢功能的保護(hù)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年7月至2016年9月我院就診的130例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者為研究對(duì)象，患者均符合以下條件：(1)超聲檢查確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，并行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)；(2)排除合并卵巢惡性腫瘤及其他婦科疾?。?3)排除卵巢、子宮手術(shù)史，或卵巢功能不良；(4)排除術(shù)前3周內(nèi)口服避孕藥、使用激素治療的患者。按術(shù)中是否聯(lián)合應(yīng)用垂體后葉素分為觀察組與對(duì)照組。觀察組65例患者，23～47歲，平均(34.75±5.25)歲；病程0.5～4.0年，平均(2.24±0.53)年；囊腫內(nèi)徑平均(6.25±1.36) cm；單發(fā)囊腫44例，多發(fā)21例；r-AFS分期[3]，Ⅲ期34例、Ⅳ期31例。對(duì)照組65例患者，21～52歲，平均(36.40±5.86)歲；病程1～4年，平均(2.31±0.49)年；囊腫內(nèi)徑平均(6.17±1.44) cm；單發(fā)囊腫40例，多發(fā)25例；r-AFS分期，Ⅲ期32例、Ⅳ期33例。兩組患者年齡、病程、囊腫內(nèi)徑、囊腫分布及囊腫分期等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用垂體后葉素，術(shù)前常規(guī)消毒，氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，稍墊高臀部；臍上緣做切口，氣腹針穿刺入腹，建立CO2氣腹，壓力維持在10～13 mmHg，置入腹腔鏡；分別于腹部?jī)蓚?cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處做切口，置入手術(shù)器械；探查腹腔、盆腔，觀察子宮直腸窩、囊腫與直腸、乙狀結(jié)腸前壁有無(wú)粘連，有無(wú)血性腹水，并明確囊腫發(fā)生部位。鈍性分離囊腫與周圍組織的粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中如出現(xiàn)囊腫包膜破裂，則盡量吸凈囊內(nèi)液體，并反復(fù)沖洗囊腔、盆腹腔；取垂體后葉素注射液2 ml，用生理鹽水稀釋至60 ml，經(jīng)穿刺針注入卵巢皮質(zhì)與囊腫壁間，形成水墊，以確保充分分離卵巢皮質(zhì)與囊腫壁；沿卵巢縱軸方向剪開(kāi)卵巢皮質(zhì)，用無(wú)損傷鉗、分離鉗以撕拉方式分離正常卵巢組織、囊腫，完全剝離囊腫并經(jīng)腹部切口取出，送病理實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，如果分離過(guò)程中出現(xiàn)活動(dòng)性出血，電凝止血。術(shù)畢解除氣腹，用可吸收線縫合正常卵巢組織。對(duì)照組行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、肛門排氣時(shí)間；兩組患者均于術(shù)前月經(jīng)期第3天、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月后第一次月經(jīng)周期第3天，抽取外周靜脈血2 ml，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行相關(guān)激素水平檢測(cè)，包括孕酮P、LH、E2、FSH、AMH，對(duì)比分析兩組患者術(shù)后卵巢功能保留情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后P、LH、E2、FSH、AMH水平的變化 術(shù)前兩組P、LH、E2、FSH、AMH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月，兩組P、LH、E2、AMH水平較術(shù)前均顯著降低，F(xiàn)SH水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組P、LH、E2、FSH水平較術(shù)前變化幅度小，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而AMH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，觀察組P、LH、E2、FSH水平與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，AMH水平仍有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組P、LH、E2、AMH水平較術(shù)前仍有所降低，F(xiàn)SH水平仍顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組AMH水平較對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)肛門排氣時(shí)間(h)觀察組6548.7±10.569.6±20.422.4±8.1對(duì)照組6573.5±12.7105.2±34.326.7±5.6t值12.1347.1923.521P值0.0000.0000.001

組別時(shí)間P(ng/ml)LH(IU/L)E2(ng/ml)FSH(IU/L)AMH(ng/ml)觀察組術(shù)前4.35±1.12 19.07±4.76 166.25±12.84 6.51±3.574.06±2.79術(shù)后1個(gè)月2.82±0.47?,#16.35±2.53?,#138.30±10.04?,# 8.76±3.24?,#2.21±1.88#術(shù)后3個(gè)月3.97±1.08?18.75±2.32? 168.29±13.85?6.40±3.95? 3.22±1.94?,#對(duì)照組術(shù)前4.26±0.98 19.35±5.21 163.85±14.77 6.53±3.484.03±2.81術(shù)后1個(gè)月2.16±0.33#13.64±2.52# 113.74±19.71#10.63±3.71#1.82±2.05#術(shù)后3個(gè)月3.54±0.97#16.37±2.41# 143.30±15.64#7.96±3.50#2.44±2.13#

*P<0.05 vs.對(duì)照組；#P<0.05 vs.術(shù)前

3 討 論

卵巢是子宮內(nèi)膜異位癥最易侵犯的器官，卵巢子宮內(nèi)膜囊腫多發(fā)，囊腫生長(zhǎng)于卵巢皮質(zhì)，易發(fā)生破裂，其內(nèi)容物流出反復(fù)刺激腹膜可引發(fā)急性、慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部組織纖維化，進(jìn)而累及子宮、輸卵管、乙狀結(jié)腸及盆腔側(cè)壁等器官，導(dǎo)致腹痛、不孕，甚至發(fā)生宮外孕等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。雖然卵巢子宮內(nèi)膜囊腫的藥物治療多有報(bào)道，但效果往往不理想，目前臨床多行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)。

腹腔鏡下可獲得清晰的術(shù)野，減輕手術(shù)對(duì)卵巢的損傷。但由于卵巢及相鄰組織血管分布豐富，囊腫易與周圍組織發(fā)生粘連，術(shù)中出血難以避免。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中以撕扯方式分離囊腫較困難，且剝離面血管開(kāi)放，出血較多，從而增加了電凝次數(shù)，導(dǎo)致卵巢熱損傷，影響剩余卵巢組織的正常功能，甚至出現(xiàn)卵巢早衰[5]。Wahd等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，采用電凝止血法行腹腔鏡卵巢異位囊腫剝除術(shù)后，患者性激素、卵泡大小、AMH水平較術(shù)前發(fā)生顯著變化，表明對(duì)卵巢的血供產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響卵巢功能。如何有效清除卵巢異位病灶，并盡可能地保護(hù)卵巢功能已成為卵巢子宮內(nèi)膜囊腫治療的首要目的。趙萬(wàn)成等[7]于腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫剝除術(shù)中采用注水分離法剝離囊腫，發(fā)現(xiàn)可降低囊腫的分離難度，但并未減少術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，存在一定缺陷。國(guó)外研究報(bào)道，腹腔鏡下卵巢異位囊腫剝除術(shù)中局部注射血管緊張素可減少術(shù)中出血量及卵巢損傷[8]。

垂體后葉素是從牛、羊、豬等動(dòng)物的腦垂體后葉中提取的一類水溶性肽，臨床多用作加壓藥、子宮收縮藥物，可引起小動(dòng)脈、毛細(xì)血管平滑肌強(qiáng)烈收縮[9]；此外，也應(yīng)用于血管破裂的止血處理[10]。鑒于垂體后葉素收縮血管的作用，聯(lián)合腹腔鏡卵巢異位囊腫剝除術(shù)治療卵巢異位囊腫多有報(bào)道。南方等[11]對(duì)比了160例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，術(shù)中注射垂體后葉素可有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，且竇卵泡數(shù)量、卵巢體積較術(shù)前減小。Sanchez等[12]觀察了229例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，發(fā)現(xiàn)使用垂體后葉素的患者術(shù)后卵巢功能不全的發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低。本研究中，觀察組術(shù)中局部注射稀釋的垂體后葉素，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間較對(duì)照組顯著減少(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，觀察組P、LH、E2水平較術(shù)前顯著降低，F(xiàn)SH水平較術(shù)前顯著升高(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月均恢復(fù)至術(shù)前正常水平，AMH水平較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)；表明聯(lián)合應(yīng)用垂體后葉素對(duì)卵巢功能的保護(hù)具有重要作用。通過(guò)注入稀釋的垂體后葉素形成水墊，可充分分離卵巢皮質(zhì)與囊腫壁；另一方面，其收縮血管的作用可改善術(shù)中創(chuàng)面出血情況，避免卵巢熱損傷的發(fā)生，更好地保留卵巢功能。但垂體后葉素對(duì)心血管系統(tǒng)影響較大，因此，有高血壓、冠心病、心力衰竭、肺源性心臟病、腎功能障礙等病史的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[13]。

綜上所述，腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用垂體后葉素可減少術(shù)中出血量，改善手術(shù)視野，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間；同時(shí)手術(shù)前后P、LH、E2、FSH、AMH水平變化幅度小，可有效保留卵巢功能，從而改善患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李雅男,王丹波,陳英漢,等.不同類型子宮內(nèi)膜異位癥臨床特點(diǎn)及意義分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(1):34-36.

[2] 孟維杰,胡莎,李亞,等.腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-α治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者的妊娠結(jié)局分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,45(2):342-344.

[3] 方庭楓,李瑞岐,黃麗麗,等.子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)與r-AFS分期在IVF中的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2013,34(2):250-255.

[4] 戴鳳英,曾清芳,洪麗君.腹腔鏡下囊腫剝除聯(lián)合垂體后葉素治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2015,14(6):645-647.

[5] 李婧,呂娟,王宇娟,等.腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫剝除術(shù)不同止血方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2015,15(7):833-839.

[6] Wahd SA,Alalaf SK,Al-Shawaf T,et al.Ovarian reserve markers and assisted reproductive technique (ART) outcomes in women with advanced endometriosis[J].Reprod Biol Endocrinol,2014,12:120.

[7] 趙萬(wàn)成,楊清,王丹丹.注水分離法在腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫剝除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2013,22(11):912-914.

[8] Qiong-Zhen R,Ge Y,Deng Y,et al.Effect of vasopressin injection technique in laparoscopic excision of bilateral ovarian endometriomas on ovarian reserve:prospective randomized study[J].J Minim Invasive Gynecol,2014,21(2):266-271.

[9] 梁承蓉.腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中垂體后葉素水分離法的應(yīng)用[J].中國(guó)婦幼保健,2017,32(3):622-624.

[10] 馬建芳,秦嶽,張亞萍.間隔注射垂體后葉素聯(lián)合套扎止血法在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,33(4):657-660.

[11] 南方,陳春華.垂體后葉素注射對(duì)腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(5):522-524.

[12] Sanchez AM,Viganò P,Somigliana E,et al.The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst:from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary[J].Hum Reprod Update,2014,20(2):217-230.

[13] 李志強(qiáng),韓斌,梁桂賢.垂體后葉素致患者不良反應(yīng)的研究[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,18(2):56-57.