方旭東,姚 寧,姜朝暉,施麗娜,曹建明,方曉明
(中國人民解放軍第一一七醫(yī)院,浙江 杭州,310013)
急性結(jié)石性膽囊炎是普通外科的常見急腹癥之一,具有發(fā)病率高、病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn),手術(shù)是最佳方式,開腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多,影響術(shù)后康復(fù)。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷完善,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)憑借創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在急性結(jié)石性膽囊炎的治療中得到廣泛應(yīng)用[1]。為進(jìn)一步研究LC對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者胃腸功能、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)的影響,本研究抽取了1998年1月至2016年1月我院收治的124例患者進(jìn)行臨床分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取1998年1月至2016年1月我院收治的124例急性結(jié)石性膽囊炎患者,均符合急性結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],依據(jù)治療措施分組,A組62例患者中男35例,女27例;37~68歲,平均(52.5±3.5)歲;病程:2~11 d,平均(6.5±1.0) d。B組62例患者中男33例,女29例;38~69歲,平均(53.50±3.48)歲;病程:1~11 d,平均(6.00±0.55) d。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批,且患者均簽訂知情同意書。兩組患者年齡、性別、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 突發(fā)性右上腹壓痛或疼痛,右肩或右肩胛放射性疼痛,伴隨嘔吐、惡心癥狀,經(jīng)B超及腹部X線檢查,證實(shí)膽囊腫大、壁厚、有結(jié)石。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重心臟、肝腎等疾病;(2)有嚴(yán)重精神疾??;(3)有腹部手術(shù)史;(4)合并全身性炎癥反應(yīng)綜合征;(5)對(duì)本研究未知情同意[3]。
1.3 手術(shù)方法 A組:行開腹膽囊切除術(shù),氣管插管聯(lián)合硬膜外麻醉,右上腹經(jīng)腹直肌做10 cm切口,緩慢切開腹壁后逐層分離皮下肌肉、脂肪等,打開腹腔。選擇“S”形拉鉤暴露術(shù)野,采用順逆結(jié)合法切除膽囊,如出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔污染,需放置引流管,并保證通暢。B組:行LC,麻醉方式同A組。建立二氧化碳?xì)飧?,壓力控制?2~15 mmHg,臍上緣做小切口穿刺10 mm Trocar作為觀察孔,劍突下約20 mm處穿刺10 mm Trocar作為主操作孔,右鎖骨中線、肋緣交匯處右下方20 mm處穿刺5 mm Trocar,提起膽囊壺腹部并分離后部腹膜,打開前腹膜后切斷、結(jié)扎膽囊管,結(jié)扎膽囊動(dòng)脈后沿膽囊管分離至膽囊壺腹部,最后取出膽囊。
1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組胃腸功能恢復(fù)狀況及手術(shù)情況,其中胃腸功能指標(biāo)包括肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間;手術(shù)指標(biāo)包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及切口長度。術(shù)后第5天,抽取患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)5 ml靜脈血,按1 500 r/min離心處理后分離血清,檢測(cè)CRP水平[3];參照視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[4]對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估,0分為無痛,10分為劇烈疼痛,分值越高疼痛越嚴(yán)重。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。
B組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);CRP水平與VAS評(píng)分低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A組并發(fā)癥發(fā)生率為32.26%,高于B組的3.23%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。
組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)活動(dòng)時(shí)間(h)進(jìn)食時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)肛門排氣時(shí)間(h)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h)A組65.35±10.0262.52±10.3348.85±9.8849.66±8.2010.00±2.5540.55±7.0525.00±5.05B組65.50±10.1032.58±6.8825.50±2.2230.05±7.885.52±0.4625.00±4.1011.25±2.00t值-0.08318.99418.15613.57713.61315.01319.932P值0.0650.0330.0340.0390.0400.0380.035
組別CRP水平(mg/L)VAS評(píng)分(分)并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]腹腔感染急性膽管炎切口感染十二指腸瘺合計(jì)A組50.23±10.027.00±1.005(8.06)7(11.29)5(8.06)3(4.84)20(32.26)B組34.20±6.703.25±1.0402(3.23)002(3.23)t/χ2值10.47120.46517.903P值0.0460.0350.000
急性結(jié)石性膽囊炎患者發(fā)病后的主要癥狀為發(fā)熱、嘔吐、惡心,同時(shí)伴隨右上腹持續(xù)性壓痛、疼痛等,是普通外科常見急腹癥[5]。急性結(jié)石性膽囊炎患者膽囊壁炎性細(xì)胞浸潤嚴(yán)重,多會(huì)表現(xiàn)出一系列的炎性癥狀,不但降低了其生活質(zhì)量,而且還會(huì)影響健康,需及時(shí)治療[6]。此外,急性結(jié)石性膽囊炎病情十分危急,稍有不慎可能危急患者安全,發(fā)病后及時(shí)就診,安全、有效的治療手段可顯著縮短搶救時(shí)間,便于把握治療時(shí)機(jī)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然有效剝離了膽囊周圍的粘連組織,膽囊張力降低,但術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥,影響康復(fù),導(dǎo)致應(yīng)用受限,而LC則可防止上述情況出現(xiàn)。
本研究結(jié)果提示,B組術(shù)中出血量少于A組,同時(shí)住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明急性結(jié)石性膽囊炎行LC的手術(shù)切口較短,可顯著減少手術(shù)出血量,療效顯著,與此同時(shí),還能有效縮短術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間,術(shù)后盡快恢復(fù)正常的胃腸功能,進(jìn)而促進(jìn)手術(shù)效果的進(jìn)一步提高,有助于縮短住院時(shí)間。LC術(shù)中可清晰觀察膽囊炎解剖結(jié)構(gòu),明確病灶范圍、大小等,有助于全方位分析、判斷病情,可精準(zhǔn)切除病灶組織,術(shù)后并發(fā)癥少,利于恢復(fù)[7]。而且LC避免了對(duì)膽囊周圍組織及胃腸道造成的不必要損傷,從而有效保護(hù)患者的胃腸功能,促進(jìn)術(shù)后早期肛門排氣、腸鳴音恢復(fù),繼而早期進(jìn)食,保證機(jī)體營養(yǎng)的同時(shí)改善預(yù)后,縮短住院時(shí)間[8-9]。
本研究結(jié)果提示,B組術(shù)后VAS評(píng)分為(3.25±1.04)分,顯著低于A組的(7.00±1.00)分,且B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.23% vs. 32.26%)低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明急性結(jié)石性膽囊炎行LC患者疼痛輕,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。腹腔鏡手術(shù)切口小,可顯著減少術(shù)中出血量,加快術(shù)后康復(fù),降低切口疼痛程度。開腹手術(shù)的切口較長,術(shù)后處理不當(dāng)可發(fā)生切口感染;而腹腔鏡術(shù)中,應(yīng)用標(biāo)本袋取出病灶組織,避免了與切口、皮下組織等直接接觸,切口感染、脂肪液化等發(fā)生率降低[10-11]。同時(shí),手術(shù)完成后還可通過腹腔鏡觀察膽囊周圍組織,及時(shí)清理局部積血,并用生理鹽水反復(fù)沖洗,以避免腹腔膿腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。
本研究結(jié)果顯示,B組患者CRP水平顯著低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示急性結(jié)石性膽囊炎行LC可改善患者機(jī)體炎性反應(yīng),增強(qiáng)患者的免疫能力[13]。開腹手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大,增加了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),誘導(dǎo)肝臟分泌大量CRP,加之術(shù)后容易發(fā)生切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥,使其指標(biāo)水平異常上升;而LC術(shù)后患者康復(fù)速度快,可減輕應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)CRP值恢復(fù)[14-16]。
綜上所述,急性結(jié)石性膽囊炎行LC可有效保護(hù)患者胃腸功能,降低CRP水平,有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,效果顯著,優(yōu)勢(shì)明顯,值得推廣。
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