程 萍，楊 飚

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院，湖北 十堰，442000)

流行病學報道顯示，世界范圍內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率為4%～15%，其中超過80%的病變位于卵巢；同時發(fā)病人數(shù)呈逐年增加趨勢，已成為影響生活工作質(zhì)量的主要婦科疾病之一[1-2]。國內(nèi)外臨床診療指南推薦腹腔鏡手術作為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥治療的首選方案，并已被大量臨床報道證實臨床療效及安全性良好，但因病灶多與正常卵巢組織粘連緊密，鈍性剝除后醫(yī)源性損傷較嚴重，甚至引起術后卵巢功能下降及早衰[3-4]。國外學者近年報道，銳性剝除可有效減輕卵巢功能損傷程度，改善遠期預后；但國內(nèi)尚缺乏相關隨機對照研究。本研究旨在探討鈍性與銳性剝離對卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者皮質(zhì)剝除情況、激素指標及妊娠結局的影響，以期為臨床手術方案的選擇提供更多循證醫(yī)學依據(jù)，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月至2017年4月收治的110例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組55例；兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)BMI(kg/m2)病程(年)病灶直徑(cm)對照組5532.15±5.7921.54±2.703.29±1.305.41±1.45觀察組5532.60±5.8521.46±2.673.24±1.395.60±1.49t值0.410.150.190.90P值0.690.880.850.48

1.1.1 納入標準 (1)經(jīng)超聲及術中冰凍病理活檢確診為子宮內(nèi)膜異位癥；(2)符合AFS分期Ⅲ期診斷標準[4]；(3)BMI為18～30 kg/m；(4)年齡≤40歲；(5)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。

1.1.2 排除標準 (1)卵巢早衰；(2)有卵巢手術史；(3)嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；(4)近3個月應用激素類藥物；(5)惡性腫瘤；(6)凝血功能障礙；(7)重要臟器功能障礙；(8)妊娠哺乳期女性；(9)臨床資料不全。

1.2 手術方法 于月經(jīng)干凈后4～7 d行腹腔鏡手術。經(jīng)囊腫破裂口進入囊腔，并有效擴張，確定囊腫與正常卵巢組織邊界；對照組行鈍性剝離，通過反向牽拉撕扯分離囊腫囊壁與外側正常卵巢組織達卵巢門。觀察組行銳性剝離，即卵巢窩處鈍性分離囊腫達壁略厚處，繼而以剪刀修剪推剝囊壁外側附著薄層組織，范圍為卵巢皮質(zhì)側及下方灰白色囊壁；如近卵巢門附近囊腫與皮質(zhì)過度粘連，可再行囊壁銳性剝除，創(chuàng)面止血。

1.3 觀察指標 (1)記錄患者卵巢皮質(zhì)剝除例數(shù)，以光鏡下手術標本HE切片確認含有卵巢皮質(zhì)組織為判定標準[5]，計算百分比；(2)記錄患者病灶與卵巢皮質(zhì)剝除厚度，計算平均值；(3)竇狀卵泡數(shù)量、卵巢體積檢測采用彩色多普勒超聲；(4)激素指標包括卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(luteotropic hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、抗苗勒氏管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)，采用ELISA法檢測；(5)隨訪記錄患者術后6個月妊娠例數(shù)，計算百分比。

2 結 果

2.1 兩組患者不同部位卵巢皮質(zhì)剝除率的比較 兩組卵巢窩、中間皮質(zhì)剝除率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者卵巢門皮質(zhì)剝除率低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組卵巢皮質(zhì)、病灶剝除厚度的比較 兩組患者卵巢窩病灶、皮質(zhì)剝除厚度差異無統(tǒng)計學意義；觀察組患者中間、卵巢門部位病灶及卵巢皮質(zhì)剝除厚度均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者手術前后患側卵巢竇狀卵泡數(shù)量、卵巢體積的比較 觀察組患者術后患側卵巢竇狀卵泡數(shù)量、卵巢體積均高于對照組(P<0.05)；觀察組手術前后患側卵巢竇狀卵泡數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組患者手術前后激素指標水平的比較 兩組患者手術前后FSH、LH及E2水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后AMH水平高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.5 兩組患者術后6個月妊娠率的比較 對照組術后6個月妊娠率47.27%(26/55)，觀察組為69.09%(38/55)，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者不同部位卵巢皮質(zhì)剝除率的比較[n(%)]

組別卵巢窩中間卵巢門對照組32(58.18)32(58.18)43(78.18)觀察組29(52.73)28(50.91)33(60.00)χ2值0.330.594.26P值0.560.440.04

組別剝除病灶厚度(mm)卵巢窩中間卵巢門卵巢皮質(zhì)剝除厚度(mm)卵巢窩中間卵巢門對照組1.34±0.301.42±0.34 1.79±0.450.29±0.130.71±0.200.82±0.24觀察組1.27±0.241.14±0.20?1.38±0.29?0.32±0.110.48±0.12?0.56±0.15?

*P<0.05 vs.對照組

組別患側卵巢竇狀卵泡數(shù)量(n)術前術后6個月卵巢體積(cm3)術前術后6個月對照組7.42±1.235.71±0.69?32.28±7.635.70±1.17?觀察組7.37±1.207.60±1.15 32.41±7.678.39±1.59?t值0.2210.450.0910.11P值0.830.000.930.00

*P<0.05 vs.術前

組別FSH(mIU/ml))術前術后6個月LH(mIU/ml)術前術后6個月E2(pg/ml)術前術后6個月AMH(ng/ml)術前術后6個月對照組7.48±1.227.77±1.266.49±1.086.71±1.13181.36±20.44177.12±19.132.76±0.841.27±0.38?觀察組7.56±1.267.69±0.826.54±1.116.85±1.15179.61±20.28176.44±18.872.70±0.812.57±0.75t值0.860.800.690.871.080.860.742.94P值0.520.540.610.510.390.500.570.00

*P<0.05 vs.術前

3 討 論

報道顯示[6]，腹腔鏡手術治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥容易造成術后卵巢功能下降(2%～8%)，甚至卵巢早衰，嚴重影響遠期預后。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫組織與正常卵巢皮質(zhì)組織往往難以區(qū)分，而周圍血管增生進一步增加了剝除難度。研究證實[7-8]，腹腔鏡手術引起卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者卵巢功能損傷的原因可能包括：(1)異位子宮內(nèi)膜侵犯卵巢后誘發(fā)皮質(zhì)內(nèi)假囊形成，損傷了正常卵巢功能；(2)正常卵巢組織被同時剝離后引起卵巢皮質(zhì)及卵泡大量丟失，被認為是導致卵巢儲備功能下降的主要原因；(3)病灶周圍較多新生血管術中損傷滲血后，采用電凝止血可導致卵巢熱損傷。

子宮內(nèi)膜異位癥術后病理活檢提示剝除卵巢門處囊壁，較卵巢窩、中間區(qū)域更厚；而卵巢窩囊壁皮質(zhì)則明顯少于卵巢門、中間區(qū)域[9]；這一現(xiàn)象可能與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥病變進展順序與病變區(qū)域不同，從而誘發(fā)卵巢破壞程度差異密切相關。國外報道顯示，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥粘連最嚴重區(qū)域為卵巢門，因此剝離較困難，剝除的組織厚度亦隨之增加[10]。本研究結果顯示，兩組患者卵巢窩部位卵巢皮質(zhì)剝除率、病灶及卵巢皮質(zhì)剝除厚度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，證實腹腔鏡下銳性剝離具有與鈍性剝離相近的組織剝離厚度。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥卵巢窩部位皮質(zhì)病變嚴重程度較其他區(qū)域更高，纖維組織增生明顯，因此對于囊壁、殘留皮質(zhì)往往難以剝離；同時此區(qū)域初級、次級卵泡所占比例較少，因此剝離組織量對卵巢功能并無嚴重影響[11]。

本研究中，觀察組卵巢門皮質(zhì)剝除率低于對照組(P<0.05)，中間、卵巢門部位病灶及卵巢皮質(zhì)剝除厚度均低于對照組(P<0.05)，表明卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者行腹腔鏡手術中采用銳性剝離有助于減少卵巢門、中間區(qū)域組織剝離量，從而減輕皮質(zhì)醫(yī)源性損傷。研究證實，卵巢門皮質(zhì)區(qū)域卵泡數(shù)量占整個卵巢總量的75%～90%，因此在此區(qū)域內(nèi)剝離應以解剖層次為基礎進行銳性剝離，以避免病變組織殘留，并減少正常組織剝離及卵泡丟失[12]；其中手術操作熟練度對卵巢子宮內(nèi)膜異位癥皮質(zhì)剝離厚度的影響已被廣泛認可；而以往學者亦有報道證實，電刀切除能在一定程度上減少卵巢正常組織的剝離厚度[13-14]。

本研究中，觀察組術后患側卵巢竇狀卵泡數(shù)量、卵巢體積、AMH水平均高于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡術中采用銳性剝離可有效減少卵泡喪失，改善術后卵巢儲備功能。筆者認為，這與其在卵巢門區(qū)域正常卵巢組織剝離更少有關[15]。同時兩組患者手術前后FSH、LH及E2水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且觀察組術后6個月妊娠率高于對照組(P<0.05)，表明銳性與鈍性剝離均未導致卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者性激素水平異常，且在改善遠期妊娠結局方面具有優(yōu)勢；其中妊娠結局改善的原因可能主要為卵巢醫(yī)源性損傷程度降低，隨訪卵泡數(shù)量更多[16]。

綜上所述，腹腔鏡術中采用銳性剝離治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥可顯著減輕卵巢門皮質(zhì)剝除程度，避免卵泡丟失，改善AMH水平，并有助于提高妊娠率。但鑒于納入樣本量不足、隨訪時間短及單一中心等因素制約，所得結論仍待更大規(guī)模的臨床研究證實。

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