陳宇航，劉曉明，李海波，梁玲玲，王玲玲

(河源市中醫(yī)院，廣東 河源，517000)

急性闌尾炎是普通外科常見急腹癥，發(fā)病率為7%～8%[1]。手術(shù)是治療急性闌尾炎的重要途徑，手術(shù)時(shí)機(jī)是影響患者愈后的重要因素。筆者通過回顧分析2015年1月至2017年10月我院收治的236例腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)患者的臨床資料，總結(jié)發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間(即手術(shù)時(shí)機(jī))對(duì)治療效果的影響，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集236例LA患者的臨床資料，其中男132例，女104例；11～76歲。根據(jù)發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間分為早期組(<72 h施術(shù))與延期組(>72 h施術(shù))，兩組患者年齡、性別、術(shù)前發(fā)熱例數(shù)及術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，常規(guī)三孔法施術(shù)。臍上緣建立10 mm觀察孔，氣腹壓力維持在12 mmHg(16歲以下為8 mmHg)，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)建立10 mm主操作孔，麥?zhǔn)宵c(diǎn)建立5 mm輔助操作孔。探查腹腔，分離粘連，如右下腹或結(jié)腸溝、盆腔有膿液，先吸凈。調(diào)整患者體位，取頭低腳高位，左傾15～30度。提起闌尾，分離闌尾系膜，直至根部，闌尾根部用7#絲線雙重結(jié)扎，如處理不滿意，可加8字縫合；闌尾殘端黏膜電鉤燒灼。闌尾置入標(biāo)本，經(jīng)主操作孔取出。根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否行腹腔沖洗及留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后出血、腸粘連/腸梗阻、腹腔膿腫、切口感染)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較采用χ2檢驗(yàn)及確切概率法，兩組手術(shù)時(shí)間等觀察指標(biāo)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)及住院指標(biāo)的比較 延期組中2例患者因術(shù)中闌尾粘連致密、分離困難且容易出血而中轉(zhuǎn)開腹。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 早期組術(shù)后1例切口出血，2例腸粘連，未出現(xiàn)腹腔膿腫、切口感染、殘端瘺等；延期組無術(shù)后出血病例，2例腸粘連，其中1例發(fā)展為腸梗阻，1例并發(fā)腹腔膿腫；中轉(zhuǎn)開腹患者中1例出現(xiàn)切口感染。兩組并發(fā)癥(3 vs. 4)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女發(fā)熱(n)WBC計(jì)數(shù)(×109/L)早期組17536.7±8.299764111.6±3.7延期組6138.4±7.833281312.4±5.1t/χ2值2.4500.0320.0731.22P值0.9920.8580.7870.457

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬元)中轉(zhuǎn)開腹(n)早期組17542.7±15.412.1±5.61.7±0.93.3±1.21.02±0.120延期組6185.1±21.626.2±4.23.8±1.47.6±1.81.69±0.102t/χ2值2.7683.4642.1853.4437.429-P值0.0000.0000.0000.0000.0000.066

3 討 論

對(duì)于急性闌尾炎的診斷，目前尚無高度敏感性、特異性的指標(biāo)，尤其特殊類型的闌尾炎，如后位闌尾或異位闌尾，臨床表現(xiàn)不典型，早期往往難以診斷。此外，目前患者早期就診率低，部分患者只有在病情加重或腹痛難以忍受時(shí)才到醫(yī)院就診，此時(shí)發(fā)病時(shí)間往往超過72 h，本研究中61例患者超過72 h就診，占25.85%(61/236)，根據(jù)闌尾炎的病程發(fā)展，此時(shí)闌尾已化膿、穿孔，甚至膿腫形成，給手術(shù)及后續(xù)治療帶來一定困難。

臨床上診斷為急性闌尾炎時(shí)一般急診手術(shù)，常用術(shù)式有開放闌尾切除術(shù)與LA。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，目前大部分醫(yī)院已開展LA，同時(shí)因LA具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為急性闌尾炎的首選術(shù)式[2]。尤其肥胖或術(shù)前診斷不明確的患者，腹腔鏡手術(shù)具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。

LA術(shù)中最重要的環(huán)節(jié)為闌尾根部的處理。根部處理方法較多，有Endoloop套扎法、絲線結(jié)扎法、鈦夾夾閉法、可吸收夾夾閉法、Hem-o-lok夾閉法、腔鏡下縫合法、Endostapler切割閉合法、雙凝電極、超聲刀固化法等[3]。本研究中，早期組患者采用7#絲線結(jié)扎法，因發(fā)病時(shí)間<72 h，闌尾炎癥水腫輕，網(wǎng)膜腸管間無粘連，腹腔無膿液，因此使用7#絲線雙重結(jié)扎闌尾根部即可取得滿意效果；而發(fā)病>72 h的患者，網(wǎng)膜腸管間廣泛粘連，分離粘連容易出血，闌尾化膿、穿孔，根部單純使用7#絲線結(jié)扎往往不滿意，可加用8字縫扎。本研究中闌尾殘端均未荷包包埋，因?yàn)閷?duì)于闌尾殘端是否行荷包包埋，目前尚無統(tǒng)一意見，但大部分學(xué)者認(rèn)為可不行荷包包埋。支持這一觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為，闌尾殘端荷包包埋并不能降低并發(fā)癥發(fā)生率，如果強(qiáng)行荷包包埋，往往效果不滿意，甚至撕裂盲腸漿肌層，增加出血或腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)，因此只需闌尾根部可靠結(jié)扎即可[4-5]。本研究中兩組均未發(fā)生殘端瘺，表明根部結(jié)扎可靠，不行闌尾殘端荷包包埋是可行的。此外，因發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，如術(shù)中腹腔粘連嚴(yán)重導(dǎo)致鏡下難以操作，或闌尾根部處理不滿意、闌尾動(dòng)脈出血不能控制時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。本研究中延期組2例患者因闌尾粘連致密，分離困難且容易出血而中轉(zhuǎn)開腹。國(guó)內(nèi)學(xué)者彭靖等[6]、國(guó)外學(xué)者Wagner等[7]認(rèn)為，LA中轉(zhuǎn)開腹的重要因素是發(fā)病時(shí)間，這與本研究結(jié)果一致。

文獻(xiàn)報(bào)道，急性闌尾炎早期手術(shù)治療可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。但也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為對(duì)于癥狀可疑或夜間患者，可延遲12～24 h或第2天日間手術(shù)，并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)也可節(jié)約夜間醫(yī)療資源[9-12]。本文主要研究手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)急性闌尾炎治療結(jié)果的影響，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后出血、腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫、切口感染、殘端瘺)發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但早期組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用優(yōu)于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

LA術(shù)后常見并發(fā)癥有出血、腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫、切口感染、殘端瘺。鄭立鋒等[13]的研究表明，發(fā)生上述并發(fā)癥的誘因?yàn)楦骨粴堄喔腥?。術(shù)中如何清除腹腔殘余感染也是臨床面臨的嚴(yán)峻問題。徐剛潮等[14]、廖芝偉等[15]的研究顯示，LA術(shù)中腹腔沖洗可減少腹腔殘余感染，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中不恰當(dāng)?shù)母骨粵_洗容易導(dǎo)致腹腔感染擴(kuò)散，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13,16-17]。本研究中早期組患者因發(fā)病時(shí)間短，闌尾未化膿、腹腔內(nèi)無明顯膿液，即使有也是局部少量，用紗塊蘸拭干凈即可，不必行腹腔沖洗、留置腹腔引流管；延期組患者因發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，多有局部膿液，甚至結(jié)腸溝、盆腔有大量膿液，吸凈后患者體位取頭高腳低位，用溫鹽水沖洗，重點(diǎn)為膈下、雙側(cè)結(jié)腸溝、盆腔，必要時(shí)留置盆腔引流管。結(jié)果顯示，腹腔沖洗并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與St Peter[18]的報(bào)道一致。

根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，急性闌尾炎發(fā)病時(shí)間>72 h，臨床普遍保守治療，待3個(gè)月炎癥消退后再行手術(shù)治療，王天野等[19]卻持相反觀點(diǎn)，并回顧分析了428例急性闌尾炎患者的資料，認(rèn)為發(fā)病時(shí)間>72 h時(shí)同樣可手術(shù)治療。本研究也驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，發(fā)病時(shí)間已不再是絕對(duì)禁忌證。只要患者情況允許，仍可行腹腔鏡手術(shù)，而且并不增加并發(fā)癥發(fā)生率。但發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，加重患者負(fù)擔(dān)。

綜上所述，手術(shù)時(shí)機(jī)直接影響急性闌尾炎的治療效果，發(fā)病<72 h內(nèi)施術(shù)可加快術(shù)后康復(fù)，減輕患者痛苦。

參考文獻(xiàn)：

[1] 麻勇.急性闌尾炎診療若干問題的再認(rèn)識(shí)[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2016,43(10):661-663.

[2] Bhangu A,S?reide K,Di Saverio S,et al.Acute appendicitis:modern understanding of pathogenesis,diagnosis, and management[J].Lancet,2015,386(10000):1278-1287.

[3] 徐大華,劉東斌.急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)指征及技巧[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(5):499-502.

[4] 張星,陳文忠,華科俊.腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾根部3種處理方法的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(2):139-141.

[5] Nataraja RM,Loukogeorgakis SP,Sherwood WJ,et al.The incidence of intraabdominal abscess formation following laparoscopic appendicectomy in children:a systematic review and meta-analysis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(9):795-802.

[6] 彭靖,王保臣,王春,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(9):685-687.

[7] Wagner PL,Eachempati SR,Aronova A,et al.Contemporary predictors of conversion from laparoscopic to open appendectomy[J].Surg Infect (Larchmt),2011,12(4):261-266.

[8] Fair BA,Kubasiak JC,Janssen I,et al.The impact of operative timing on outcomes of appendicitis:a National Surgical Quality Improvement Project analysis[J].Am J Surg,2015,209(3):498-502.

[9] Chen CC,Ting CT,Tsai MJ,et al.Appendectomy timing:Will delayed surgery increase the complications?[J].J Chin Med Assoc,2015,78(7):395-399.

[10] Abbas PI,Peterson M,Stephens LJ,et al.Evaluating the effect of time process measures on appendectomy clinical outcomes[J].J Pediatr Surg,2016,51(5):810-814.

[11] Gurien LA,Wyrick DL,Smith SD,et al.Optimal timing of appendectomy in the pediatric population[J].J Surg Res,2016,202(1):126-131.

[12] Teixeira PG,Sivrikoz E,Inaba K,et al.Appendectomy timing:waiting until the next morning increases the risk of surgical site infections[J].Ann Surg,2012,256(3):538-543.

[13] 鄭立鋒,李現(xiàn)雷,張釗,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)中腹腔沖洗的再認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)臨床研究,2017,30(9):1222-1224.

[14] 徐剛潮,鄭周紅,陳勇平.復(fù)雜性闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)(附220例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(2):141-143.

[15] 廖芝偉,李玥,周遠(yuǎn)航.腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腹腔膿腫的危險(xiǎn)因素研究[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(5):373-376.

[16] Gupta R,Sample C,Bamehriz F,et al.Infectious complications following laparoscopic appendectomy[J].Can J Surg,2007,49(6):397-400.

[17] 任培土,沈志宏.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的適應(yīng)證探討[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(2):146-148.

[18] St Peter SD.Reply to letter:"irrigation versus suction alone during laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis"[J].Ann Surg,2015,261(4):e98.

[19] 王天野,趙海鷹,孫文郁,等.手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)急性闌尾炎預(yù)后影響研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2017,37(2):179-181.