李俊江，王 坤，穆 速，韓祥松，崔廣賓，劉成遠(yuǎn)

(商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘，476100)

腹股溝疝是小兒外科最常見的疾病，手術(shù)治療是重要且有效的方法。開放手術(shù)由于需進(jìn)行腹股溝區(qū)的解剖，游離精索結(jié)構(gòu)可能損傷血管出血，發(fā)生醫(yī)源性隱睪甚至導(dǎo)致睪丸萎縮[1]，且不能避免異時性疝的發(fā)生[2]。1995年Takehara等[3]首先提出腹腔鏡經(jīng)腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)的概念，使腹腔鏡治療腹股溝疝重新回歸到完整結(jié)扎內(nèi)環(huán)腹膜的手術(shù)原則。腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快[4]、可發(fā)現(xiàn)與處理對側(cè)隱匿疝[5]等優(yōu)點，已得到廣泛應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，各種自制鉤針[6]、硬膜外針[7]作為疝縫合工具的手術(shù)方法如雨后春筍般出現(xiàn)。我們采取“穿針引線”的方法，保留了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，并克服其缺陷，確保了手術(shù)的安全性，效果良好。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年8月至2015年8月由同一術(shù)者采用兩孔腹腔鏡輔助下經(jīng)皮穿刺腹膜外間隙內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)治療的腹股溝疝患兒的臨床資料。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)共納入202例，其中常規(guī)兩孔腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)102例(對照組)，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中采用“穿針引線”法100例(研究組)。對照組單側(cè)疝81例(術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝19例)，雙側(cè)疝21例。研究組單側(cè)疝79例(術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝17例)，雙側(cè)疝21例。兩組患兒性別、年齡、雙側(cè)疝或隱匿性疝差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。兩組患兒均嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選，采用全麻，應(yīng)用相同的麻醉藥物。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)無嚴(yán)重心肺功能異常，且能耐受CO2氣腹；(2)透光試驗陰性且疝內(nèi)容物未發(fā)生嵌頓、絞窄；(3)年齡1～12歲；(4)無下腹部手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)使用的疝針見圖1。對照組：氣管插管全身麻醉，患兒取頭低腳高仰臥位，消毒鋪巾，向健側(cè)傾斜15～20度。于臍輪上方切開皮膚5 mm，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入30度腹腔鏡。臍與恥骨聯(lián)合中心穿刺3 mm Trocar，探查雙側(cè)腹股溝區(qū)。于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處切開皮膚1.5 mm，用a疝針帶3-0 Prolene線由切口穿入腹壁至內(nèi)環(huán)頂部腹膜外層，避讓腹壁下血管，跨越輸精管及生殖血管，行內(nèi)環(huán)內(nèi)半周腹膜荷包縫合，線頭留置腹腔，退出a疝針，用b疝針行內(nèi)環(huán)外半周腹膜荷包縫合，將線勾出體外，于體外收緊環(huán)繞線打結(jié)，線結(jié)埋于皮下，醫(yī)用生物膠粘合皮膚。完成手術(shù)。觀察組：內(nèi)環(huán)內(nèi)半周腹膜荷包縫合同上，a疝針不退出體外，于腹膜外改變方向繼續(xù)行內(nèi)環(huán)外半周腹膜荷包縫合，用游離鉗協(xié)助于腹腔鏡下穿針引線，將線帶出體外，其余操作同上。見圖2～圖8。

例數(shù)年齡(歲)性別(n)男女雙側(cè)疝(n)隱匿性疝(n)對照組3.11±1.6678244019研究組3.27±1.5780203817t/χ2值1.6231.3891.2821.457P值0.1210.2390.2530.213

圖1 疝針(上為a，下為b)圖2 探查確診腹股溝疝

圖3 a疝針內(nèi)荷包跨越精索 圖4 a疝針不退出體外行外荷包

圖5 a疝針經(jīng)同一腹膜出針 圖6 體內(nèi)穿針引線

圖7 疝環(huán)結(jié)扎前圖8 疝環(huán)結(jié)扎后

1.4 隨訪 患兒出院后分別于第1、3、6個月隨訪，此后每半年隨訪一次。隨訪方式包括門診復(fù)查、電話隨訪等，內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后出院時間、出院后癥狀有無再發(fā)及其治療方法。

2 結(jié) 果

202例均順利完成腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，兩組單側(cè)與雙側(cè)手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；純壕谛g(shù)后第1天恢復(fù)正常飲食、活動，并出院。研究組未出現(xiàn)并發(fā)癥或早期復(fù)發(fā)，對照組術(shù)后3例復(fù)發(fā)、3例發(fā)生皮下線結(jié)反應(yīng)。見表2。

本研究納入病例均獲隨訪，對照組平均隨訪(11.56±2.15)個月，1例于術(shù)后1個月、2例于術(shù)后6個月復(fù)發(fā)，未在我院手術(shù)；3例術(shù)后2個月出現(xiàn)皮下線結(jié)反應(yīng)，予以拆除結(jié)扎線，未見疝復(fù)發(fā)。研究組平均隨訪(10.15±1.65)個月，未見復(fù)發(fā)、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

組別手術(shù)時間(min)單側(cè)雙側(cè)并發(fā)癥(n)對照組13.11±3.1617.02±4.036研究組12.78±3.2116.72±3.670t/χ2值0.3670.5844.690P值0.8720.6790.030

3 討 論

小兒腹股溝疝是常見病，國外學(xué)者認(rèn)為小兒腹股溝疝一旦明確診斷，無明顯禁忌證即應(yīng)行手術(shù)治療[8]。國內(nèi)一般認(rèn)為6個月內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，因部分嬰兒的腹膜鞘狀突可能自行閉合；但隨著年齡的增長，疝的自愈機(jī)會變小，且隨著疝環(huán)增大，容易發(fā)生嵌頓、絞窄，如無明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)及早手術(shù)。小兒腹股溝斜疝形成因素與成人不同，小兒腹股溝斜疝是因先天性鞘狀突未閉或閉合不全形成的[9]，并無腹股溝區(qū)薄弱，因此，單純疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到治療目的[10]。

近年隨著腹腔鏡外科的發(fā)展，很多醫(yī)院小兒腹股溝疝多施行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，并被證實是安全、可行的[11]。但常規(guī)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的不足是經(jīng)皮兩次腹膜外穿刺置線與勾線，體外結(jié)扎荷包線，部分神經(jīng)、肌肉等組織被結(jié)扎在線結(jié)內(nèi)，導(dǎo)致術(shù)后腹部不適[12]。本研究中，對照組3例復(fù)發(fā)、3例出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)，推測除年齡、內(nèi)環(huán)口大小[13]的影響外，術(shù)中第一次置線、再一次勾線時不能保證經(jīng)同一通路穿刺是重要因素；此外，也可能與結(jié)扎過多腹壁組織切割、線結(jié)松脫有關(guān)。腹膜兩次穿刺導(dǎo)致腹膜破損也可能是復(fù)發(fā)的一個重要原因。為防止線結(jié)松脫，打結(jié)過多不能埋于肌層下而導(dǎo)致皮下引起不適或線結(jié)反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)使用直徑僅1.5 mm的同一疝針操作時僅一次穿刺腹壁，始終在腹膜外間隙分離且體外結(jié)扎后線結(jié)可經(jīng)腹壁穿刺的單一通道送至肌層以下的腹膜外間隙，不會結(jié)扎神經(jīng)或肌肉組織，從而避免了復(fù)發(fā)及腹部不適癥狀。

腹腔鏡“穿針引線”法的關(guān)鍵是用a疝針由切口穿入腹壁至內(nèi)環(huán)頂部腹膜外層，避讓腹壁下血管、精索，完成內(nèi)環(huán)內(nèi)半周腹膜荷包縫合后a疝針不退出體外，腹腔內(nèi)完全取下縫線，退出疝針至腹膜外改變方向繼續(xù)行內(nèi)環(huán)外半周腹膜荷包縫合，完成整個荷包后在腹腔鏡下穿針引線。一般技術(shù)嫻熟的術(shù)者5～7 s可完成腹腔鏡下穿針引線，具備腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，初級醫(yī)生也可完成，10～15例手術(shù)即可完全掌握此法。本研究結(jié)果提示，單側(cè)疝、雙側(cè)疝的手術(shù)時間與常規(guī)術(shù)式無明顯差別，表明與傳統(tǒng)勾線法相比，穿針引線法并不會增加手術(shù)難度、延長手術(shù)時間。

本組100例順利完成腹腔鏡“穿針引線”法，我們體會：(1)為利于操作、獲得更佳的視野及術(shù)后美容效果，一般于臍輪上3 mm穿刺第一枚5 mm Trocar作為觀察孔，小兒腹壁薄，切口時最好提起少許腹壁，以免損傷腹腔內(nèi)臟器。(2)在臍與恥骨聯(lián)合間穿刺3 mm Trocar作為操作孔，不論雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝、肥胖患兒抑或局部粘連，都容易操作，大大提高了手術(shù)的可控性與安全性，且并未增加手術(shù)時間。(3)疝針穿透腹膜后，輔助抓鉗可輕拉腹膜，使部分氣體進(jìn)入，利于荷包縫合。(4)體外打結(jié)前，助手需牽拉睪丸按壓內(nèi)環(huán)口，以排出多余的積液、積氣。(5)手術(shù)結(jié)束前，適當(dāng)用力按壓患兒內(nèi)環(huán)口體表投影處2～3下，以保證結(jié)扎確實。

我們認(rèn)為，腹腔鏡小兒腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用“穿針引線”法具有以下優(yōu)勢：(1)疝針直徑1.5 mm，細(xì)而光滑(與帶溝槽疝針直徑2.2 mm相比)，利于在腹膜外分離，且不易分破腹膜，減少了疝復(fù)發(fā)的風(fēng)險。(2)氣腹壓力維持在8～10 mmHg，過高容易引起小兒膈肌運動受限，影響患兒呼吸；過低不利于手術(shù)暴露，操作困難。(3)只需在腹壁同一通道內(nèi)由同一根疝針導(dǎo)入、牽出結(jié)扎線。(4)手術(shù)受患兒肥胖、局部粘連的影響較小。(5)腹腔鏡“穿針引線”法安全，結(jié)扎可靠。(6)具有傳統(tǒng)腹腔鏡相同的優(yōu)點，創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、可同時治療雙側(cè)疝，且具有更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率。(7)相較經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)更容易操作，學(xué)習(xí)曲線更短，對術(shù)者經(jīng)驗要求低，輕度局部粘連不影響操作，無需特殊器械，更利于在基層醫(yī)院推廣。對于年齡>9歲、巨大疝、腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)腸管壁疝、疝囊內(nèi)網(wǎng)膜粘連及合并隱睪的患兒，此術(shù)式較經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)更具優(yōu)勢[14]。

總之，“穿針引線”法經(jīng)腹壁穿刺導(dǎo)入、牽出結(jié)扎線可保持在同一路徑，不遺留腹膜縫隙及牽涉皮下組織，可確保腹膜外間隙緊密結(jié)扎疝缺損，最大程度地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，“穿針引線”法會被更廣泛地接受，這為腹腔鏡下小兒腹股溝疝的治療提供了新的思路，值得推廣應(yīng)用。

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