石俊霞 周莉

會(huì)陰側(cè)切可以防止產(chǎn)婦會(huì)陰嚴(yán)重撕裂、減少盆底軟組織阻力、保護(hù)盆底肌肉，是常用的助產(chǎn)方法。但產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切傷口愈合不良在臨床中頗為常見(jiàn)，分娩后會(huì)陰側(cè)切傷口愈合不良可導(dǎo)致患者疼痛、傷口恢復(fù)慢、產(chǎn)婦焦慮甚至抑郁等情況，影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和產(chǎn)后哺乳等。如何減少會(huì)陰側(cè)切傷口愈合不良的發(fā)生，對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量有重要的意義，本文旨在分析引起產(chǎn)科會(huì)陰側(cè)切傷口愈合不良的相關(guān)因素，為臨床提供參考。

資料與方法

1.一般資料：選取2015年12月—2016年12月在本院建檔、產(chǎn)檢并足月單胎自然分娩產(chǎn)婦10 593例，其中會(huì)陰側(cè)切為2 463例(23.3%)。行會(huì)陰側(cè)切的產(chǎn)婦有124例(5.0%)發(fā)生側(cè)切傷口愈合不良(會(huì)陰側(cè)切愈合不良組)，隨機(jī)數(shù)字法選取同期足月單胎自然分娩行會(huì)陰側(cè)切傷口如期愈合病例245例作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)為未在本院建檔及規(guī)律產(chǎn)檢的孕婦、雙胎及多胎、未足月分娩病例。孕期16～17周建檔后凡是診斷為霉菌性陰道炎或細(xì)菌性陰道病(BV)陽(yáng)性的均標(biāo)記為陽(yáng)性。

會(huì)陰側(cè)切愈合不良組產(chǎn)婦平均年齡(30.9±3.9)歲，身高(162.5±4.8)厘米，孕前體重指數(shù)為(21.3±3.5)kg/m2。對(duì)照組產(chǎn)婦平均年齡(30.1±3.3)歲，身高(162.4±4.8)厘米，孕前體重指數(shù)為(21.6±3.2)kg/m2。會(huì)陰側(cè)切愈合不良組合并GDM病例有18例(14.5%，18/124)，B族鏈球菌(GBS)陽(yáng)性率7.3%(9/124)，妊娠期霉菌性陰道炎和細(xì)菌性陰道病(BV)共5例(4.0%，5/124)。對(duì)照組合并GDM病例39例(15.9%，39/245)，GBS陽(yáng)性率5.7%(14/245)，妊娠期霉菌性陰道炎及細(xì)菌性陰道病為9例(3.7%，9/245)。

2.方法：采取回顧性病例分析的方法，比較兩組的基本資料，如年齡、身高、孕前體重指數(shù)、妊娠期糖尿病(GDM)患病率、陰道炎發(fā)生率、B族鏈球菌陽(yáng)性率)和產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后數(shù)據(jù)(分娩孕周、新生兒出生體重、產(chǎn)時(shí)內(nèi)診次數(shù)、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、分娩鎮(zhèn)痛率、羊水III度發(fā)生率、宮頸裂傷、復(fù)雜陰道裂傷、會(huì)陰血腫發(fā)生率)是否存在差異。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，行卡方檢驗(yàn)。采用多元Logistic回歸分析進(jìn)一步確定影響會(huì)陰切口愈合的相關(guān)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.基本資料：會(huì)陰側(cè)切愈合不良組產(chǎn)婦年齡、霉菌性陰道炎及細(xì)菌性陰道病發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；孕前BMI、分娩時(shí)BMI、GDM發(fā)生率和GBS陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組間基本資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.兩組產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后相關(guān)指標(biāo)比較：兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、宮頸裂傷率、復(fù)雜陰道裂傷、復(fù)雜傷口發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分娩孕周、新生兒出生體重、產(chǎn)時(shí)內(nèi)診次數(shù)、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后發(fā)熱率、產(chǎn)時(shí)出血量、總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、分娩鎮(zhèn)痛率、羊水III度發(fā)生率、宮頸裂傷、復(fù)雜陰道裂傷、會(huì)陰血腫發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3.多元回歸分析結(jié)果：多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后發(fā)熱是產(chǎn)婦會(huì)陰傷口愈合不良的高危因素。見(jiàn)表3。

表2 兩組間產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后相關(guān)變量統(tǒng)計(jì)結(jié)果

組別分娩鎮(zhèn)痛[例(%)]羊水III度[例(%)]產(chǎn)鉗助產(chǎn)[例(%)]宮頸裂傷[例(%)]復(fù)雜陰道裂傷[例(%)]會(huì)陰血腫[例(%)]復(fù)雜傷口[例(%)]會(huì)陰側(cè)切愈合不良組43(34.7)21(16.9)74(59.7)?10(8.1)?7(5.7)?4(3.2)21(16.9)?對(duì)照組107(43.7)48(19.6)2(0.8)6(2.5)2(0.8)11(4.5)19(7.8)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；復(fù)雜傷口指：存在宮頸裂傷、復(fù)雜陰道裂傷、會(huì)陰血腫中兩種類(lèi)型或以上的傷口

表3 多元Logistic回歸分析結(jié)果

討論

1.陰道炎對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切傷口愈合的影響：正常育齡期女性其陰道內(nèi)具有乳桿菌屬、大腸埃希菌及梭狀芽胞桿菌等，其中乳桿菌屬是主要菌，能產(chǎn)生乳酸進(jìn)而調(diào)節(jié)陰道內(nèi)環(huán)境為微酸狀態(tài)，起到自凈陰道的作用。懷孕后機(jī)體內(nèi)雌激素維持在高水平狀態(tài)，陰道內(nèi)環(huán)境會(huì)發(fā)生變化[1]，主要表現(xiàn)為陰道局部黏膜會(huì)發(fā)生輕度充血及水腫、糖原合成增加、乳桿菌屬合成不足，導(dǎo)致孕期陰道炎發(fā)病率會(huì)明顯較非孕期增加。研究表明，妊娠期的細(xì)菌性陰道病發(fā)生率為20%左右，顯著高于非妊娠期婦女；早孕組的BV檢出率為32.6%，晚孕組的BV檢出率為30.2%，提示不同孕期的BV檢出率不具備顯著性差異[2]。北京婦產(chǎn)醫(yī)院于2009年對(duì)513例孕婦進(jìn)行研究得出，妊娠期外陰陰道念珠菌病陽(yáng)性率為38.4%[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰側(cè)切愈合不良病例中合并霉菌性陰道炎與BV發(fā)生率合計(jì)4.0%，對(duì)照組中霉菌性陰道炎發(fā)生率與BV發(fā)生率合計(jì)3.7%，兩組陰道炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。妊娠合并陰道炎時(shí)，陰道分泌物增多，陰道內(nèi)環(huán)境變化，陰道黏膜紅腫、充血，影響會(huì)陰側(cè)切傷口愈合[4-8]。本研究?jī)山M陰道炎發(fā)病率均明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與漏篩有關(guān)。這是因?yàn)楸敬嗡椴±磳讕СＲ?guī)作為孕期必查項(xiàng)目；另有孕期經(jīng)驗(yàn)性用藥在產(chǎn)檢本中未記錄，也沒(méi)有化驗(yàn)單佐證，只能列為陰性。建議在以后的臨床工作中注視陰道炎的診治，并進(jìn)一步探討陰道炎與會(huì)陰側(cè)切愈合不良的關(guān)系。

2.產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)會(huì)陰側(cè)切傷口愈合的影響：常見(jiàn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征有(1)胎兒窘迫，短期無(wú)法通過(guò)屏氣用力或會(huì)陰側(cè)切分娩者；(2)避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，縮短第二產(chǎn)程；(3)因母親原因(血壓明顯升高、眼底病變、心律異常、子癇、極度疲勞等)縮短二程。本研究產(chǎn)鉗助產(chǎn)病例占會(huì)陰側(cè)切傷口愈合不良的59.7%，明顯高于對(duì)照組的0.8%，考慮如此大的差異，可能與選擇偏倚有一定的關(guān)系。本研究單因素分析及多元回歸分析均顯示產(chǎn)鉗助產(chǎn)與會(huì)陰側(cè)切傷口愈合不良相關(guān)。產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)易出現(xiàn)胎頭未充分下降，會(huì)陰未充分?jǐn)U張，實(shí)施產(chǎn)鉗后容易出現(xiàn)傷口深延及上延，出現(xiàn)復(fù)雜傷口，導(dǎo)致縫合時(shí)間延長(zhǎng)、出血增多，增加傷口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。

3.會(huì)陰軟組織裂傷與側(cè)切傷口愈合不良的關(guān)系：本研究單因素分析顯示，會(huì)陰側(cè)切愈合不良組復(fù)雜陰道裂傷、宮頸裂傷、復(fù)雜傷口發(fā)生率高于對(duì)照組?？紤]會(huì)陰側(cè)切愈合不良組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率高，易合并軟產(chǎn)道損傷，增加了傷口縫合難度，延長(zhǎng)縫合時(shí)間及傷口暴露時(shí)間，增加產(chǎn)后出血量，情況復(fù)雜時(shí)需請(qǐng)高年資醫(yī)生協(xié)助縫合，增加了操作參與人數(shù)。這些都是不利于傷口愈合的影響因素。

許茜等[9]曾報(bào)道3 931例自然分娩孕婦，共發(fā)生軟產(chǎn)道損傷108例，發(fā)生率為2.7%。本研究統(tǒng)計(jì)的軟產(chǎn)道損傷率明顯高于2.7%，這可能與本研究?jī)H選取側(cè)切病例，而未選取會(huì)陰裂傷病例有關(guān)。

4.年齡對(duì)會(huì)陰側(cè)切傷口愈合的影響：文獻(xiàn)報(bào)道高齡產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)率高于適齡陰道分娩組，在足月小于胎齡兒、新生兒窒息、早產(chǎn)兒、低體重兒的發(fā)生率上，高齡組均高于適齡組[10]。

單因素分析及多元回歸分析均顯示會(huì)陰側(cè)切愈合不良組年齡高于對(duì)照組，考慮與上述原因有關(guān)。另高齡產(chǎn)婦骨盆各韌帶及盆底組織堅(jiān)韌伸展性差，妊娠并發(fā)癥多，易出現(xiàn)繼發(fā)宮縮乏力，產(chǎn)程長(zhǎng)。產(chǎn)后機(jī)體抵抗力、組織愈合能力相對(duì)較差，容易導(dǎo)致傷口愈合不良[11]。

5.產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后發(fā)熱對(duì)會(huì)陰側(cè)切傷口愈合的影響：產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的原因多種多樣,如果產(chǎn)程中由于脫水、體力消耗或硬膜外鎮(zhèn)痛[12]等引起發(fā)熱，可補(bǔ)充水分增加散熱，等待自然分娩，隨著分娩的終止，體溫恢復(fù)正常，無(wú)感染征象，無(wú)明顯不良預(yù)后[13]。如宮內(nèi)感染所致發(fā)熱，若不及時(shí)終止妊娠，可能導(dǎo)致羊水污染、胎兒窘迫、新生兒發(fā)熱、肺炎、窒息、敗血癥、顱內(nèi)出血等，產(chǎn)婦宮縮乏力、產(chǎn)程停滯、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥病率等。

出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱時(shí)，因混雜因素眾多，應(yīng)積極查找原因，關(guān)注子宮有無(wú)壓痛，羊水性狀，胎心基線有無(wú)升高，同時(shí)留取胎盤(pán)病理、拭子，警惕感染所致，給予補(bǔ)液、對(duì)癥、抗炎治療。

分娩后結(jié)合胎盤(pán)病理、拭子結(jié)果明確有無(wú)宮內(nèi)感染。本研究多元回歸分析(P=0.028)提示，會(huì)陰側(cè)切傷口愈合不良組產(chǎn)后發(fā)熱率高(P=0.007)?？紤]產(chǎn)婦因產(chǎn)時(shí)的宮腔操作，或經(jīng)歷分娩的嚴(yán)重體力消耗之后，或作為宮內(nèi)感染癥狀的延續(xù)，易出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱，甚至出現(xiàn)產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥病率、菌血癥，會(huì)陰側(cè)切傷口也會(huì)受到相應(yīng)的影響，嚴(yán)重者出現(xiàn)愈合不良。雖然文獻(xiàn)報(bào)道因感染所致發(fā)病率低，但感染還是影響會(huì)陰傷口愈合的主要因素[14]。本研究中會(huì)陰側(cè)切傷口愈合不良組傷口感染(細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)39例，占總數(shù)的31.4%。

對(duì)于無(wú)需陰道器械助產(chǎn)的病例進(jìn)行選擇性會(huì)陰側(cè)切是國(guó)內(nèi)外認(rèn)可的觀點(diǎn)[15]，但應(yīng)該避免常規(guī)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切。甚至有學(xué)者提出，在分娩率低的情況下，可以對(duì)低位產(chǎn)鉗術(shù)進(jìn)行限制性會(huì)陰切開(kāi)，以降低會(huì)陰側(cè)切率和產(chǎn)后出血量[16]。研究表明，無(wú)需對(duì)會(huì)陰側(cè)切進(jìn)行常規(guī)抗生素靜點(diǎn)，碘伏擦洗局部或局部使用殼聚糖創(chuàng)面修復(fù)膜凝膠也可替代抗菌藥物對(duì)傷口感染的預(yù)防[17-18]。建議孕期常規(guī)行陰道分泌物檢測(cè)，及時(shí)診斷并積極治療陰道炎。重視高齡產(chǎn)婦。嚴(yán)格掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)的指征及適應(yīng)證，平時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)及側(cè)切傷口、會(huì)陰軟組織裂傷縫合的培訓(xùn)，切實(shí)提高醫(yī)生及助產(chǎn)士的縫合技巧，對(duì)復(fù)雜裂傷病例酌情給予抗生素治療。必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)生協(xié)助，給予麻醉后縫合。積極處理產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后發(fā)熱，保證產(chǎn)婦合理入量，識(shí)別并積極治療感染病例。加強(qiáng)宣教，加強(qiáng)會(huì)陰局部衛(wèi)生護(hù)理，適當(dāng)活動(dòng)，及時(shí)促進(jìn)惡露排出，避免子宮復(fù)舊不良。每日仔細(xì)查看會(huì)陰傷口，酌情給予傷口理療。

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