盧艷 劉秋紅 崔超美 李雪英

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)指胚胎著床于剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕部位并生長(zhǎng)發(fā)育，是一種少見的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。近些年，由于全國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，CSP的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)[2]。目前，CSP的治療無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，很多CSP患者有再生育要求，在保證患者生命安全的同時(shí)如何保留患者的生育功能是治療的關(guān)鍵。本院于2015年1月1日至2016年12月31日期間采用B超聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療CSP患者116例，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，以便為今后治療CSP提供參考。

資料與方法

1.研究對(duì)象：收集本院婦科2015年1月1日至2016年12月31日收治的CSP患者的臨床資料，選取其中采用B超聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療的116例CSP患者作為研究對(duì)象?；颊吣挲g在22～43歲，平均年齡(31.4±5.3)歲；孕次2～13次，平均(4.2±1.1)次；其中31例患者有2次剖宮產(chǎn)史，85例患者有1次剖宮產(chǎn)史；此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間最短8個(gè)月，最長(zhǎng)14年。剖宮產(chǎn)均采用子宮下段橫切口。

2.CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)病史、有或無停經(jīng)史，血人絨毛膜促性腺激素β亞單位(human chorionic gonadotrophin-β,β-hCG)水平上升及超聲診斷。經(jīng)陰道B超CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]包括(1) 宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊；(2)妊娠囊或包塊 位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；(3) 妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示高速(峰值流速>20 cm/s )低阻(搏動(dòng)指數(shù)< 1)血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；(5)附件區(qū)未探及包塊，子宮直腸陷凹無游離液波( CSP破裂除外)。上述各項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)存在方可診斷為CSP。

3.臨床表現(xiàn)及輔助檢查：(1)停經(jīng)史?；颊呔型＝?jīng)史，停經(jīng)天數(shù)37～68 d，平均(48.6±9.4) d；(2)陰道流血。82例有不規(guī)則陰道流血；流血時(shí)間0～35 d，平均(26.7±8.9) d；(3)腹痛。19例有下腹疼痛；(4)血β-hCG為 1 535.9～82 951.7 IU/L，平均(17 031.1±8 269.9)IU/L；(5)所有患者術(shù)前均行陰道B超提示CSP，孕囊(或包塊)距子宮漿膜層最小距離為1.5 mm、最大距離為6.8 mm；孕囊(或包塊)最大直徑6.7 cm、最小直徑為0.5 cm。

4.臨床分型：依據(jù)超聲提示的著床于子宮前壁瘢痕處的孕囊生長(zhǎng)方向及子宮前壁孕囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型[2]，Ⅰ型為(1)妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；(2)妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；(3)妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm；(4)CDFI瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)(低阻血流)。Ⅱ型為(1)妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；(2)妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；(3)妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm；(4)CDFI瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)(低阻血流)。Ⅲ型為(1)妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；(2)宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛。

5.治療方法：術(shù)前跟患者充分溝通，告知術(shù)中如出現(xiàn)出血多，子宮穿孔等情況，需立即行子宮動(dòng)脈栓塞或腹腔鏡、開腹手術(shù)等?；颊哽o脈麻醉后在B超監(jiān)護(hù)下用宮腔鏡確定孕囊的位置后行負(fù)壓吸引吸出胚胎組織，再用宮腔鏡確定胚胎殘留情況，酌情輔以微型鉗定位鉗出殘留組織，動(dòng)作輕柔，記錄手術(shù)情況。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染48 h，術(shù)后第二天復(fù)查血β-hCG。治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)為(1)成功。初次清宮手術(shù)順利，無大出血、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，不需輸血及后續(xù)治療。(2)失敗。初次清宮時(shí)出現(xiàn)子宮大出血或子宮瘢痕部位穿孔，需要立即或后期采取其他方法終止本次妊娠。

結(jié)果

1.治療效果：116例CSP患者，111例治療成功，5例治療失敗，治療成功率為95.7%。所有患者均無麻醉并發(fā)癥、子宮穿孔、水中毒等并發(fā)癥發(fā)生。5例治療失敗者，都是吸宮過程中出現(xiàn)大量出血，其中4例改為開腹行CSP病灶清除術(shù)，1例行宮內(nèi)Foley球囊置入壓迫止血，予甲氨蝶呤(MTX)和米非司酮治療，一個(gè)月后再次行宮腔鏡下清宮術(shù)。

2.術(shù)中情況：治療成功者術(shù)中出血量10～50 ml，平均(21.7±13.3)ml；治療失敗者出血量為200～600 ml，平均(360.8±211.9)ml，出血最多1例為600 ml，系停經(jīng)68 d，孕囊最大直徑為6.5 cm，患者強(qiáng)烈要求在B超聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)。成功病例手術(shù)時(shí)間在4.5～9.7 min，平均(7.1±3.9)min；失敗病例手術(shù)時(shí)間在10.6～18.1 min，平均(12.7±8.9)min。

3.術(shù)前血β-hCG、住院時(shí)間及費(fèi)用：成功者術(shù)前血β-hCG平均值在(12 035.7±6 508.3)住院時(shí)間在4～9 d，平均(6.7±2.4) d，住院費(fèi)用5 780.3～7 919.5元，平均(6 541.8±2 101.3)元。失敗者術(shù)前血β-hCG平均值在(16 612.3±9 321.5)IU/L，住院時(shí)間在7～12 d，平均(10.3±6.4) d，住院費(fèi)用6 812.5～8731.6元，平均為(7 432.6±2 132.9)元。

4.臨床分型及孕囊大小：116例患者中Ⅰ型80例，Ⅱ型36例，Ⅲ型0例；其中111例治療成功，5例失敗。111例成功病例中，Ⅰ型75例，停經(jīng)<56 d，孕囊最大直徑<3 cm；Ⅱ型36例均成功，停經(jīng)<42 d，孕囊最大直徑<1.0 cm。5例治療失敗病例中，I型4例失敗，均是孕囊最大直徑≥3.0 cm；Ⅱ型失敗1例，系停經(jīng)45 d，孕囊直徑為2.6 cm。

見表1。

表1 116例CSP患者治療情況

討論

CSP是一種非常少見的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。2004年Scow等[4]總結(jié)了6年的病例，得出CSP發(fā)病比例為1：2226，約占異位妊娠的6.1%。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展以及對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的深入，結(jié)合中國(guó)二胎政策的全面放開，近年來全國(guó)CSP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]，臨床診斷和處理經(jīng)驗(yàn)也在不斷積累。但是，由于CSP臨床表現(xiàn)多樣化，目前仍然缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范。

目前，CSP常用的治療方式有：(1)藥物治療。治療的主要藥物有MTX、米非司酮、10%氯化鉀(KCL)、高滲葡萄糖、結(jié)晶天花粉及中藥等，但藥物治療時(shí)間長(zhǎng)，治療過程中出現(xiàn)大出血需改用其他治療方法[5]。(2)手術(shù)治療。有保守手術(shù)治療，常用的有超聲或腹腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)、宮腔鏡下清宮術(shù)，治療簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，但大出血，不全流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)高；腹腔鏡、開腹或陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高；非保守手術(shù)治療即全子宮切除術(shù)，創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、患者喪失生育功能[6]。(3)介入治療。選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，費(fèi)用高，如果出現(xiàn)介入并發(fā)癥患者可能會(huì)喪失生育功能，甚至喪失女性功能[7]。在治療過程中，應(yīng)密切觀察患者腹痛及陰道流血情況、瘢痕處孕囊大小、妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度、孕囊周邊血流情況及血β-hCG變化，以評(píng)估治療效果。每種方法各有利弊，尋找一種經(jīng)濟(jì)、安全、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)低的方法需要醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中創(chuàng)新、摸索和積累經(jīng)驗(yàn)。鄭井紅等[8]在B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸引術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP 43例臨床分析的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)CSP治療成功率為91%。但也有文獻(xiàn)報(bào)道負(fù)壓吸引治療CSP的失敗率高[9]。也有研究提出是否直接行負(fù)壓吸引術(shù)需綜合考慮患者的停經(jīng)時(shí)間、孕囊大小、血β-hCG值、妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度和滋養(yǎng)層周邊的血流信號(hào)等各項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可見對(duì)于CSP的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則[10]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B超聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠116例的成功率為95.7%，成功病例平均手術(shù)時(shí)間為(7.1±3.9)min，術(shù)中平均出血量為(21.7±13.3) ml，平均住院時(shí)間(6.7±2.4) d，平均住院費(fèi)用6 541.8元，血β-hCG平均值在(12 035.7±6 508.3)IU/L。臨床分型發(fā)現(xiàn)I型CSP病例停經(jīng)<56 d，孕囊直徑<3.0 cm；II型CSP病例停經(jīng)<42 d，孕囊直徑<1.0 cm。說明采用經(jīng)B超聯(lián)合宮腔鏡下清宮安全有效，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

CSP患者在進(jìn)行手術(shù)前，應(yīng)該綜合分析患者的停經(jīng)時(shí)間、孕囊大小、妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度等臨床指標(biāo)，遵循個(gè)體化原則，尋求經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、安全性高的治療方案。對(duì)Ⅰ型孕囊直徑<3.0 cm和Ⅱ型孕囊直徑<1.0 cm的CSP患者，可選擇在B超監(jiān)護(hù)宮腔鏡下進(jìn)行清宮手術(shù)。由于CSP孕囊著床部位的肌層非常薄弱，盲目刮宮很容易導(dǎo)致患者由于創(chuàng)面無法閉合而發(fā)生出血。在宮腔鏡下進(jìn)行清宮術(shù)是在直視下手術(shù)，可以觀察到病灶是否有殘留，以減少再次清宮的發(fā)生率。此外，宮腔鏡的電凝止血能夠有效減少手術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)的成功率可明顯提高。全程在B超監(jiān)護(hù)下手術(shù)，手術(shù)的安全性也大大增加。

1 吳鐘瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)(修訂版).天津:科技翻譯出版社,2000:128-129.

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7 宋冬梅,劉玉環(huán),夏恩蘭.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后宮腔粘連的臨床分析.山東醫(yī)藥,2012,12:26-30.

8 鄭井紅,何媛,劉素萍,等.B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸引術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠43例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50:582-585.

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