梁瑞晨 張申洪 韓杰 雷珊 楊昌美 曾梁楠

不孕癥是指夫妻同居1年以上，有正常性生活，未采取避孕措施但未發(fā)生妊娠[1]。盡管隨著“試管嬰兒”的誕生，輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)得到快速發(fā)展，使不孕不育夫婦生育后代成為可能，在生殖障礙治療中具有重要臨床意義[2]。但這些女性大多已經(jīng)有多次治療失敗的經(jīng)歷及ART技術(shù)對(duì)身體的侵入性檢查，長(zhǎng)期的心理負(fù)擔(dān)及身體創(chuàng)傷對(duì)這些女性的心理健康均造成嚴(yán)重影響。調(diào)查資料顯示，約有72%的女性不孕癥患者伴有焦慮、抑郁等消極情緒，對(duì)患者身心健康帶來(lái)不良影響的同時(shí)，治療效果亦受到影響[3-4]。因此，本文擬通過(guò)分析在本院接受ART治療的不孕癥患者的心理特征及其影響因素，為臨床開(kāi)展心理干預(yù)工作提供參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取2014年1月—2017年1月在本院接受ART治療的女性不孕癥患者279例作為研究對(duì)象，均完成本次調(diào)查，患者年齡23～35歲，平均(28.3±2.4)歲，病程1～7年，平均(3.5±1.1)年。另外，按照年齡進(jìn)行1：1匹配，選取同時(shí)期在本院體檢的已婚女性279例作為對(duì)照。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO制定的不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，男女雙方同居1年以上，有正常性生活，未采取避孕措施但未發(fā)生妊娠者；(2)經(jīng)碘油造影或腹腔鏡探查術(shù)證實(shí)女性存在輸卵管不通、生殖器畸形、子宮內(nèi)膜異位、卵巢囊腫、排卵障礙等；(3)已婚女性，且均為首次接受ART治療；(4)女性均對(duì)本研究知情并同意接受本次調(diào)查研究，簽署知情同意書(shū)；(5)本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾病或有其他重大神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；(2)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；(3)合并其他惡性疾?。?4)中途因各種原因退出調(diào)查者。

4.研究?jī)?nèi)容：

(1)一般情況調(diào)查。采用自制調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)所有研究對(duì)象的一般情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括年齡、教育程度、居住地、不孕時(shí)間、夫妻關(guān)系、經(jīng)濟(jì)收入、既往治療費(fèi)用、生育觀念、社會(huì)交往及對(duì)ART治療相關(guān)知識(shí)的了解情況等。

(2)癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[6]。共包含9個(gè)量表(強(qiáng)迫癥、抑郁、焦慮、軀體化、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、人際關(guān)系敏感性)90個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，1分為無(wú)癥狀，嚴(yán)重程度每加重一個(gè)程度，即加1分，最高為5分，最后與國(guó)內(nèi)常模進(jìn)行比較。

(3)焦慮自評(píng)量表(SAS)[7]。采用SAS量表對(duì)焦慮情緒進(jìn)行評(píng)定，主要包括20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分為，1分為沒(méi)有時(shí)間或很少有時(shí)間，2分為小部分時(shí)間，3分為相當(dāng)多時(shí)間，4分為絕大部分或全部時(shí)間，條目評(píng)分完成后得分相加后再乘以1.25記得到標(biāo)準(zhǔn)得分，滿分為100分，按照中國(guó)常模結(jié)果，評(píng)分<50分為正常，50～60分為輕度，61～70分為中度，評(píng)分>70分為重度。

(4)抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]。采用SDS量表對(duì)近1周的感覺(jué)進(jìn)行評(píng)定，包含20個(gè)條目，分為從無(wú)、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)4個(gè)等級(jí)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)算法及抑郁程度同SAS。

5.調(diào)查方法：由在本院就讀的研究生對(duì)在本院接受ART治療的不孕癥女性進(jìn)行調(diào)查，研究生均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，向患者講解填寫(xiě)方法，可對(duì)各條目進(jìn)行介紹，但不進(jìn)行任何誘導(dǎo)詢問(wèn)，問(wèn)卷均為匿名填寫(xiě)，并在檢查無(wú)漏填項(xiàng)后，當(dāng)場(chǎng)收回。

結(jié)果

1.接受ART治療的患者癥狀自評(píng)情況：接受ART治療的不孕癥患者抑郁、焦慮、敵對(duì)、精神病性及人際關(guān)系敏感性評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中抑郁、焦慮癥狀評(píng)分較高，表現(xiàn)尤為明顯。見(jiàn)表1。

表1 不孕癥患者SCL-90因子得分與常模分比較

注：*P<0.05

2.患者焦慮、抑郁自評(píng)量表評(píng)分情況：279例不孕癥患者中93例存在焦慮癥狀，所占比例為32.2%；68例存在抑郁癥狀，所占比例為24.4%。見(jiàn)表2。

表2 不孕癥患者SAS和SDS評(píng)分情況[例(%)]

3.焦慮、抑郁與患者一般資料的關(guān)系：焦慮癥狀在年齡、不孕時(shí)間、經(jīng)濟(jì)收入、既往治療費(fèi)用、傳統(tǒng)生育觀念及對(duì)ART治療了解程度方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與教育程度、居住地、夫妻關(guān)系、社會(huì)交往無(wú)明顯關(guān)系。抑郁癥狀在教育程度、不孕時(shí)間、夫妻關(guān)系、既往治療費(fèi)用、傳統(tǒng)生育觀念、社會(huì)交往方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與年齡、經(jīng)濟(jì)收入、居住地及對(duì)ART治療相關(guān)知識(shí)了解程度無(wú)明顯關(guān)系。見(jiàn)表3。

4.影響焦慮、抑郁的多因素Logistic分析：分別以焦慮、抑郁癥狀存在與否作為因變量，以受教育程度、不孕時(shí)間、夫妻關(guān)系融洽、既往治療費(fèi)用、傳統(tǒng)生育觀念、社會(huì)人際交往和是否了解ART治療相關(guān)知識(shí)這些具有顯著差異的變量作為自變量，對(duì)變量進(jìn)行賦值后進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、不孕時(shí)間、經(jīng)濟(jì)收入、既往治療費(fèi)用及對(duì)ART治療相關(guān)知識(shí)了解程度是焦慮癥狀的主要影響因素，文化程度、不孕時(shí)間、夫妻關(guān)系、社會(huì)交往是抑郁癥狀的主要影響因素。見(jiàn)表4、表5。

討論

不孕是一種處于生殖健康缺陷狀態(tài)的特殊疾病，近年來(lái)，隨著女性工作壓力的增加，不孕癥的發(fā)生率亦隨之增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示中國(guó)不孕癥的發(fā)病率在7%～10%，給患者及家庭均帶來(lái)沉重心理負(fù)擔(dān)[9]。大量研究認(rèn)為，功能性、器質(zhì)性及心理因素是造成不孕的主要原因，在排除生殖器官本身功能障礙的前提下，心理因素成為不孕的首要原因，應(yīng)引起高度重視[10]。近年來(lái)，人工授精、體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)得到快速發(fā)展，給不孕家庭帶來(lái)了希望；但在接受ART治療的同時(shí)給不孕女性亦帶來(lái)了“生理-心理-倫理-社會(huì)”的傷害，這些心理創(chuàng)傷會(huì)進(jìn)而導(dǎo)致患者身體出現(xiàn)生理病理改變，從而導(dǎo)致妊娠成功率降低[11]。目前，國(guó)外已有生殖中心為不孕癥患者專設(shè)心理門(mén)診，提供心理干預(yù)治療，而國(guó)內(nèi)有關(guān)不孕癥患者的心理干預(yù)治療尚處于探索階段，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)方案。因此，充分了解接受ART治療的女性的心理特點(diǎn)，并制定針對(duì)性干預(yù)措施對(duì)改善不孕癥女性心理健康，提高妊娠成功率具有重要臨床意義。

表3 影響不孕癥患者焦慮、抑郁的單因素分析[例(%)]

表4 影響焦慮的多因素Logistic分析結(jié)果

表5 影響抑郁的多因素Logistic分析結(jié)果

不孕對(duì)多數(shù)患者而言是一種心理創(chuàng)傷，焦慮、抑郁是不孕癥女性常見(jiàn)的消極情緒表現(xiàn)。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，本次調(diào)查的279例在本院擬行ART治療的不孕癥患者中焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為32.2%和24.4%，明顯高于全國(guó)普通人群焦慮抑郁的發(fā)病率(依次為5%、10%)[12]。有調(diào)查研究指出焦慮、抑郁等負(fù)面情緒會(huì)對(duì)體外受精-胚胎移植等ART治療方案的成功率造成顯著影響；ART治療作為新型的治療手段，多數(shù)患者在此之前均接受過(guò)其他治療，經(jīng)受反復(fù)失望的同時(shí)也承擔(dān)了較高的醫(yī)療費(fèi)用，來(lái)自社會(huì)及家庭的壓力均會(huì)對(duì)患者心理造成較大負(fù)面影響[13-14]。而患者多將ART治療作為最后的選擇，因此，在接受治療前及治療期間，內(nèi)心的擔(dān)憂及焦慮心理表現(xiàn)的更為顯著。本研究對(duì)可能影響患者焦慮的因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)既往高昂的治療費(fèi)用及對(duì)ART相關(guān)知識(shí)不了解是焦慮產(chǎn)生的主要因素。

大量研究表明年齡和病程對(duì)不孕女性負(fù)面心理的產(chǎn)生具有較大影響，由于病程較長(zhǎng)的女性對(duì)妊娠的渴望更重，但隨著病程增長(zhǎng)和年齡增大，子宮機(jī)能下降，女性面臨更大的壓力[15]；肖素梅等[16]研究表明不孕癥女性不孕年限越長(zhǎng)，其焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分及負(fù)性事件的總值越高；本研究結(jié)果同樣顯示不孕時(shí)間是焦慮、抑郁發(fā)生的影響因素，與上述觀點(diǎn)一致。

目前，有關(guān)教育程度對(duì)焦慮、抑郁的影響報(bào)道不一，賀海蓮等[17]研究顯示文化程度高的人群在治療過(guò)程中更易于與醫(yī)生進(jìn)行溝通，焦慮狀態(tài)相對(duì)較低。但本研究單因素和多因素分析顯示，高中及以上學(xué)歷的患者抑郁癥狀比例明顯高于低學(xué)歷患者。Bunting等[18]研究認(rèn)為患者獲取不孕相關(guān)信息的量及準(zhǔn)確性均是影響心理健康的主要因素，因此，造成本研究結(jié)果的可能原因是文化程度較低的患者由于獲取信息渠道有限，更愿意信任醫(yī)務(wù)人員，其獲取信息的準(zhǔn)確性更高；而高學(xué)歷患者由于受教育程度高，更傾向于通過(guò)網(wǎng)絡(luò)等各種途徑了解不孕及ART治療的相關(guān)知識(shí)，并會(huì)選擇盲目嘗試不同治療方式進(jìn)行治療，但其對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)往往是一知半解，且會(huì)面臨更多治療失敗的經(jīng)歷，對(duì)其心理造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，長(zhǎng)期以來(lái)更易產(chǎn)生抑郁。

夫妻關(guān)系對(duì)女性不孕癥患者的影響亦較大，不能生育本身就會(huì)給女性帶來(lái)較大精神壓力，若夫妻關(guān)系有所緊張，不能共同承受不孕帶來(lái)的壓力，女性患者會(huì)擔(dān)心因不孕而導(dǎo)致婚姻關(guān)系的不穩(wěn)定，長(zhǎng)期的擔(dān)憂及自責(zé)會(huì)增加抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。社會(huì)交往及內(nèi)心傾訴有助于健康心理的養(yǎng)成，但不孕女性通常因自己不能生育存在較大自卑心理，為了自尊心，不愿與別人談及孩子話題，與外界疏遠(yuǎn)，社會(huì)活動(dòng)大幅減少，隨著時(shí)間的增長(zhǎng)，使其更加封閉，更易滋生抑郁等不良情緒。

綜上所述，接受ART治療的不孕癥女性因?qū)RT知識(shí)不了解、治療結(jié)果未知及家庭、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等多個(gè)方面帶來(lái)的壓力，普遍存在焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。因此，在臨床治療工作中，應(yīng)對(duì)高危因素引起重視，并采取相關(guān)干預(yù)對(duì)策，如完善社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)患者與家人、朋友溝通交流，調(diào)整ART治療相關(guān)的醫(yī)保政策，定期開(kāi)展ART相關(guān)知識(shí)講座等，最大限度地提高患者心理健康水平，使之積極配合治療。

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