張博 葉紅

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)是嚴(yán)重危害生育功能并且治療效果較差的宮腔疾病，發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)、不孕等。宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠確診病變的位置、范圍和性質(zhì)，并能評估內(nèi)膜情況[1]。宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesions，TCRA)是目前治療宮腔粘連常用、有效的方法，廣泛應(yīng)用于臨床。子宮陳舊性損傷的發(fā)生是由于既往人工流產(chǎn)、取環(huán)、不全流產(chǎn)或引產(chǎn)后清宮、宮腔鏡檢查以及宮腔鏡手術(shù)等宮腔操作所致，通常在宮腔鏡檢查及手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。宮腔發(fā)生粘連后失去正常宮腔形態(tài)，若同時合并子宮陳舊性損傷，增加了手術(shù)難度，若沒有豐富的手術(shù)經(jīng)驗極易造成子宮損傷。因此，應(yīng)高度重視存在子宮陳舊性損傷患者的TCRA。

對象與方法

1.對象：選取2011年—2016年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心因IUA合并子宮陳舊性損傷行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的5例患者作為研究對象?；颊叩囊话阗Y料見表1。IUA的分度參照1988年美國生育協(xié)會(American Fertility Society，AFS)標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2.設(shè)備與器械：日本Olympus公司HYF-P型4.5 mm連續(xù)灌流宮腔檢查鏡及8.5 cm雙極宮腔治療鏡。灌流液為0.9%生理鹽水。

3.手術(shù)方法：膀胱截石位。全麻下腹腔鏡聯(lián)合超聲監(jiān)護下行TCRA。病例1術(shù)中宮腔鏡下見宮頸內(nèi)口下方陳舊性假道，其內(nèi)可見陳舊瘢痕。于假道上方可見宮頸內(nèi)口，宮腔形態(tài)失常，呈窄桶狀，宮腔兩側(cè)壁明顯內(nèi)聚，宮腔中部可見粘連，宮底及雙側(cè)宮角不能暴露。術(shù)中聯(lián)合超聲監(jiān)護，超聲下子宮后壁可見暗區(qū)，與宮腔呈“Y”型改變。宮腔鏡下以針狀電極劃開粘連處瘢痕，充分游離內(nèi)膜瓣，環(huán)形電極切除瘢痕組織。宮腔內(nèi)放置宮形球囊及羊膜(江西瑞濟生物工程技術(shù)股份有限公司，型號為30 mm×40 mm大小)，宮腔內(nèi)注入防粘連膠。

病例2術(shù)中宮腔鏡下見宮頸內(nèi)口處見環(huán)下極，超聲監(jiān)護下見節(jié)育器嵌頓于子宮后壁下段，宮腔線位于環(huán)影上方，宮腔上段完全封閉。超聲下子宮后壁可見暗區(qū)，與宮腔呈“Y”型改變。超聲監(jiān)護下沿宮腔線方向置入檢查鏡見：宮腔呈窄錐狀，宮底及兩側(cè)宮角均不能明視，后壁少量殘存子宮內(nèi)膜。針狀電極沿嵌頓環(huán)依次劃開，游離嵌頓環(huán)后完整取出。以針狀電極劃開粘連處瘢痕，充分游離內(nèi)膜瓣，環(huán)形電極切除瘢痕組織。宮腔內(nèi)放置宮形球囊，宮腔內(nèi)注入防粘連膠。

病例3術(shù)中宮腔鏡下見宮腔形態(tài)失常，呈窄桶狀，宮腔上段前后壁粘連，宮腔中下段兩側(cè)壁粘連內(nèi)聚，被瘢痕組織替代，宮底及右后壁可見瘢痕化組織，雙側(cè)宮角消失。以針狀電極劃開粘連部位之瘢痕，并以環(huán)狀電極切除瘢痕。分離過程中見右宮角處為瘢痕組織，考慮宮角處陳舊性穿孔，腹腔鏡見宮角處內(nèi)陷，未繼續(xù)分離。繼續(xù)分離宮腔粘連，暴露左側(cè)宮角，見宮角處少許島狀子宮內(nèi)膜。宮腔內(nèi)放置宮形球囊，宮腔內(nèi)注入防粘連膠。

表1 IUA合并子宮陳舊性損傷行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的5例患者臨床資料

病例術(shù)前宮腔鏡檢查情況術(shù)前診斷1宮頸內(nèi)口下方至子宮后壁內(nèi)可見一假道,長約4.5 cm,宮頸內(nèi)口部分粘連,鏡體劃開粘連后進入宮腔,見宮腔形態(tài)失常,呈桶狀,宮腔四壁粘連內(nèi)聚,雙側(cè)輸卵管開口可見IUA(重度12分混合型)2宮頸內(nèi)口粘連閉鎖,子宮后壁見一假道,假道內(nèi)可見O形節(jié)育器嵌頓于肌層,結(jié)合超聲顯示節(jié)育器位于子宮內(nèi)膜線下方的子宮后壁肌層IUA(重度12分混合型)3宮腔形態(tài)失常,呈窄桶狀,兩側(cè)壁均被白色纖維瘢痕組織替代,宮腔中段致密粘連,中央僅見一孔隙。超聲引導(dǎo)下鏡體劃開粘連后進入宮腔底部,僅見單一輸卵管開口IUA(重度12分混合型)4宮腔形態(tài)失常,中下段可見兩側(cè)壁粘連內(nèi)聚、僵硬,宮腔狹窄,未見明確左側(cè)輸卵管開口,因右側(cè)壁粘連內(nèi)聚右宮角變深,右側(cè)輸卵管開口未能顯示IUA(中度8分周邊型) 5宮頸內(nèi)口稍上方粘連封閉,宮腔形態(tài)失常,宮腔四壁粘連內(nèi)聚,左側(cè)輸卵管開口可見,右側(cè)輸卵管開口粘連未見IUA(中度8分混合型)

病例4術(shù)中宮腔鏡下見宮腔形態(tài)失常，兩側(cè)壁粘連內(nèi)聚，雙側(cè)輸卵管開口未見。宮底近右宮角處可見一約1.0 cm × 0.8 cm缺損，結(jié)合腹腔鏡下見大網(wǎng)膜粘連于宮底近右宮角處，考慮此處為陳舊性子宮穿孔。以針狀電極劃開粘連部位之瘢痕，并以環(huán)狀電極切除瘢痕。宮腔內(nèi)放置宮形節(jié)育器一枚。

病例5術(shù)中宮腔鏡下見宮腔形態(tài)失常，呈窄錐狀，宮腔兩側(cè)壁明顯粘連內(nèi)聚，兩側(cè)壁內(nèi)膜被瘢痕組織替代，左側(cè)壁為主，右側(cè)宮角消失，左側(cè)輸卵管開口可見，宮底近左宮角處可見陳舊性缺損，大小約1.0 cm × 0.5 cm，腹腔鏡透光可見此處透光明顯。以針狀電極劃開粘連部位之瘢痕，充分游離殘留子宮內(nèi)膜，并以環(huán)狀電極切除瘢痕。宮腔內(nèi)放置宮形球囊及羊膜，宮腔內(nèi)注入防粘連膠。

5例患者術(shù)后均行人工周期治療3個月。

結(jié)果

5例患者均在宮腹腔鏡及B超監(jiān)護下順利完成TCRA，手術(shù)時間45～100 min，平均(67.0±18.3)min，術(shù)中出血量10～20 ml，平均(12.0±4.0)ml。

腹腔鏡下手術(shù)情況：病例1行右輸卵管系膜囊腫剔除+盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶消融+子宮肌瘤消融；病例2及病例4行腸粘連松解；病例3行雙側(cè)輸卵管系膜囊腫剔除+腸粘連松解；病例5腹腔鏡下未見異常。

術(shù)后宮腔情況見表2，術(shù)后3個月宮腔鏡檢查及月經(jīng)情況見表3。

表2 術(shù)后宮腔及盆腔液體情況

表3 術(shù)后3個月宮腔鏡檢查及月經(jīng)情況

討論

1.宮腔粘連的影響因素：IUA病理機制是子宮內(nèi)膜基底層大面積損傷，內(nèi)膜不能及時再生修復(fù)，子宮肌壁相互粘連，致使子宮頸管、子宮腔部分或全部閉塞，嚴(yán)重破壞生育功能，引起不孕、流產(chǎn)、胎停育及死胎等，嚴(yán)重危害生理健康。Hooker等[3]對包括912名女性的10項前瞻性研究和包括1 770名女性的8項回顧性研究進行Meta分析后認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和刮宮術(shù)是導(dǎo)致IUA的主要危險因素。反復(fù)刮宮是形成IUA的最主要危險因素。吳瓊蔚等[4]研究發(fā)現(xiàn)767例IUA患者中有流產(chǎn)手術(shù)史者占57.6%，有診斷性刮宮史者占0.7%。本文5例患者均有人工流產(chǎn)或清宮術(shù)的宮腔操作史，均在此后出現(xiàn)經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)。此外各類宮腔鏡手術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、感染、生殖器官畸形等因素均可能導(dǎo)致IUA的發(fā)生[5]。

2.合并子宮陳舊性損傷的IUA的手術(shù)治療：IUA治療的目的是恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積，治療相關(guān)癥狀(不孕、疼痛等)，預(yù)防再粘連形成，促進子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，恢復(fù)生育能力[6]。TCRA是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。它能明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮角與輸卵管開口狀態(tài)，評估內(nèi)膜情況。TCRA的原則是分離、切除瘢痕組織，恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)，有效保護殘留子宮內(nèi)膜，殘留子宮內(nèi)膜的面積直接影響手術(shù)效果[7]。本文在宮腔鏡手術(shù)中先以針狀電極劃開粘連處瘢痕，充分游離內(nèi)膜瓣，再以環(huán)形電極切除瘢痕組織，盡可能保護殘留子宮內(nèi)膜。

盡管TCRA是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，同時，它也是宮腔鏡手術(shù)中難度最大、最容易出現(xiàn)并發(fā)癥的手術(shù)[8]。IUA導(dǎo)致宮腔解剖形態(tài)遭到破壞，失去正常宮腔形態(tài)，重度IUA更是因為大部分內(nèi)膜缺失使其失去“內(nèi)膜與結(jié)構(gòu)”的引導(dǎo)，而極易損傷肌層，造成子宮穿孔甚至損傷盆腹腔臟器[7]。合并子宮陳舊性損傷更增加了TCRA子宮損傷的風(fēng)險，主要原因有：(1)宮腔失去正常形態(tài)，有時存在多個腔隙，難以區(qū)分正常通道和假道，甚至正常宮頸管或?qū)m腔封閉，僅見一假道，錯把假道當(dāng)成正常通道而進入。(2)子宮陳舊性損傷因IUA的遮擋宮腔鏡下不能明視。(3)子宮陳舊性損傷使子宮肌層薄弱，若在此薄弱部位操作很容易造成子宮損傷。本文病例1在外院行宮腔鏡手術(shù)前行宮腔鏡檢查并未見到假道，隨后行宮腔鏡手術(shù)時宮腔鏡無法進入宮腔。本院術(shù)中見宮頸內(nèi)口下方陳舊性假道。病例2在外院行兩次TCRA，術(shù)后宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)。本院術(shù)中見宮頸內(nèi)口處見節(jié)育環(huán)下極，節(jié)育環(huán)嵌頓于子宮后壁下段。分析這兩個病例均是在既往TCRA術(shù)中發(fā)生了子宮損傷，病例1試圖在宮頸內(nèi)口封閉的情況下進入宮腔，但未找到正確的通道而進入后壁肌層形成假道，故終止了手術(shù)。病例2同樣是在宮頸內(nèi)口封閉的情況下進入后壁肌層，但術(shù)者并未意識到而是錯把假道當(dāng)成了宮腔并在其內(nèi)放置了防止粘連的節(jié)育環(huán)。可見在宮頸內(nèi)口完全封閉的情況下容易形成假道，若術(shù)者經(jīng)驗不足未能及時辨認(rèn)，則會對患者造成更大的創(chuàng)傷。病例3、病例4、病例5均為子宮陳舊性穿孔造成子宮壁局部薄弱，部位均為近宮角部。分離粘連后暴露陳舊性穿孔部位，仔細(xì)辨認(rèn)后未在該薄弱部位進行鏡下操作，以免再次造成肌層的損傷。為了減少TCRA術(shù)中進入假道，對子宮造成再次損傷，術(shù)者應(yīng)該能夠在宮腔鏡下識別子宮假道。子宮壁假道的鏡下特點為狹長的腔隙、四周為肌纖維組織、四壁沒有內(nèi)膜組織覆蓋且不能顯示輸卵管開口[9]。對于合并子宮陳舊性損傷的患者行TCRA手術(shù)，為了較少對子宮的損傷、更大程度保護殘存內(nèi)膜、提高手術(shù)成功率，術(shù)中應(yīng)該聯(lián)合腹腔鏡和B超。

3.腹腔鏡在TCRA中的作用：腹腔鏡不僅可以探查子宮、輸卵管、卵巢及其他盆腔臟器的情況并行相應(yīng)地治療，而且可以對宮腔鏡操作起到監(jiān)護的作用。在宮腔鏡電極切割過程中，如果出現(xiàn)切割過深即將發(fā)生子宮穿孔時，由于局部組織受熱傳導(dǎo)在子宮漿膜面產(chǎn)生水泡，應(yīng)立即停止宮腔鏡的局部操作。若TCRA術(shù)中近宮底、宮角及子宮薄弱部位時，為預(yù)防子宮穿孔，可進行透光試驗，即減弱腹腔鏡光源亮度，自腹腔鏡觀察子宮壁是否透光或去除宮腔鏡光源，自宮腔鏡觀察子宮壁是否透光，如透光，說明該處子宮壁較薄，即停止此處切割。一旦出現(xiàn)子宮穿孔，也能夠及時發(fā)現(xiàn)并進行修補手術(shù)。本文中的5例患者有4例均在腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)了病變并行腹腔鏡下手術(shù)治療。病例3腹腔鏡下見右宮角處陳舊性瘢痕凹陷，宮腔鏡下見右宮角處為瘢痕組織。病例4腹腔鏡下見大網(wǎng)膜粘連于右宮角處，宮腔鏡下右宮角處見一缺損，故考慮此處為陳舊性子宮穿孔。病例5宮腔鏡下宮底近左宮角處可見陳舊性缺損。3例在腹腔鏡下行透光實驗，陳舊性損傷部位均透光明顯。腹腔鏡下行TCRA幫助術(shù)者確定了子宮陳舊性損傷的部位、性質(zhì)，避免了在該薄弱部位上損傷性操作。

4.B超在TCRA中的作用：在TCRA術(shù)中腹腔鏡能夠觀察到子宮外觀的情況，宮腔鏡只能觀察到宮腔粘連水平以下的宮腔情況，若同時合并子宮假道，則無疑大大增加了TCRA手術(shù)難度，這時就需要B超的指引。B超下通過充盈的膀胱和注入宮腔的灌流液與宮腔對比，才能觀察到宮腔粘連水平以上的宮腔情況[10]。在B超的指引下沿宮腔線逐漸向前進入宮腔，若宮腔粘連很重，不能清晰顯示宮腔線，也可以通過觀察鏡體在子宮內(nèi)是否居中，鏡體通過處子宮壁厚度是否一致來幫助尋找正常的宮腔通道，從而識別子宮假道，避免對子宮的損傷。本文中病例1宮腔鏡下見宮頸內(nèi)口下方陳舊性假道，假道上方見宮腔線，故在B超引導(dǎo)下進入宮腔見宮腔混合型粘連，宮底及雙宮角均不能暴露。病例2宮腔鏡下見宮頸內(nèi)口處見節(jié)育環(huán)下極，B超下見環(huán)嵌頓于子宮后壁下段，宮腔線位于環(huán)影上方，宮腔上段完全封閉。沿宮腔鏡線逐漸進入見宮腔混合型粘連，宮底及雙宮角均不能暴露。這兩例均是借助B超識別了假道，成功進入了宮腔，避免了對子宮的再次損傷，從而保證了手術(shù)的安全性。為防止宮腔再次粘連，TCRA術(shù)畢術(shù)者會在宮腔內(nèi)放置球囊，通過屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附，降低術(shù)后再粘連的形成。B超下放置球囊能清楚地看到球囊的位置及充盈情況，球囊充盈不足，起不到阻隔創(chuàng)面的效果，過度充盈，致內(nèi)膜缺血，影響手術(shù)效果。

近年來，由于宮腔鏡操作的增加以及對宮腔粘連認(rèn)識和診斷水平的提高，宮腔粘連發(fā)病率呈逐年上升趨勢[11]。專家一致認(rèn)為，中、重度IUA的 TCRA手術(shù)建議在三級及以上醫(yī)院實施，并至少 由1名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施手術(shù)，重復(fù)手術(shù)可能會加重子宮內(nèi)膜損傷[7]。本文5例患者有3例均在外院進行過1～2次TCRA，并且5例患者均伴隨子宮陳舊性損傷，再次行TCRA手術(shù)的難度很大。術(shù)中本院聯(lián)合腹腔鏡及B超成功完成了TCRA手術(shù)，盡可能恢復(fù)宮腔形態(tài)，最大限度保護了殘存的內(nèi)膜，避免了子宮損傷。因此，對于宮腔粘連合并子宮陳舊性損傷的患者，TCRA術(shù)中行B超與腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護，將有助于最大可能保障手術(shù)安全，提高手術(shù)成功率。

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2 The American Fertility Society classification of adnexal adhesions，distal tubal occlusion，tubal occlusion secondary to tubal ligation，tubal pregnancies，mullerian anomalies and intrauterine adhesions.Fertil Steril，1988，49:944-955.

3 Hooker AB，Lemmers M，Thurkow AL，et al.Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage:prevalence,risk factors and long-term reproductive outcome.Hum Reprod Update,2014,20:262-278.

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10 靳琳,段開俊,成九梅,等.B超與腹腔鏡監(jiān)護宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)的體會.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21:57-58.

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