反射式共聚焦顯微鏡和皮膚鏡在評估黑變病綜合療法效果中的應(yīng)用

黃駿 許愛娥

310009杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科

黑變病是一種色素增加性疾病，病因及發(fā)病機制尚不完全明確，目前尚無特效治療方法。反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）、皮膚鏡及VISIA皮膚測試儀為無創(chuàng)性皮膚檢測工具，可輔助黑變病等皮膚病的診斷與鑒別診斷［1?3］。我們使用抗炎為主的綜合療法治療黑變病6例，并評估RCM、皮膚鏡及VISIA皮膚測試儀在療效評價中的作用。

一、病例選擇

在杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科門診2015年3月至2016年10月收集的6例黑變病患者，診斷依據(jù)《臨床皮膚病學(xué)》［4］。6例患者均無明確誘發(fā)因素，皮損呈彌漫性，累及前額、雙面頰、下頜及頸部，表現(xiàn)為密集灰黑色小點，無明顯糠秕狀脫屑，無明顯自覺癥狀。本研究經(jīng)杭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。6例患者均為女性，年齡38～52歲，平均46歲；病程1～5年，平均2年。

二、方法

1.治療方法：6例患者均采用綜合療法治療3個月，避光，防曬，保濕，避免接觸刺激性化學(xué)制劑。靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷注射液（商品名“美能”，日本米諾發(fā)源制藥株式會社生產(chǎn)）40 ml/次，每3天1次，連續(xù)使用8次?？诜奔篆h(huán)酸片0.25 g每日2次，維生素E 60 mg/d，維生素C 0.1 g/d，自制中藥內(nèi)服。外用氫醌乳膏每日2次，積雪苷軟膏每日2次，左旋維C精華液0.1 ml每日2次。每2個月隨訪1次，隨訪12個月。3個月后根據(jù)檢測結(jié)果決定是否繼續(xù)治療。所有患者均維持治療12個月。

2.觀測指標：所有患者治療前和每次隨訪時均進行RCM（vivascope1500，美國Lucid Inc公司）、皮膚鏡（Medicam 800 HD圖像采集系統(tǒng)，德國FotoFinder公司）和VISIA皮膚檢測儀（美國Canfield科技公司）檢測。

3.統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，患者治療前后指標比較采用t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、結(jié)果

1.臨床療效：6例患者治療2個月后皮損均有不同程度改善，表現(xiàn)為顏色變淡，面積減小。維持治療12個月時療效最明顯，3例皮損面積消退＞90%，顏色基本消失；3例皮損面積消退＞60%，顏色明顯消失。未見復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)（圖1）。

2.RCM檢測結(jié)果：治療前，6例患者表皮角質(zhì)層至棘層均未見明顯色素增加等異常表現(xiàn)，真表皮交界處界限不清，失去正常結(jié)構(gòu)，基底層和真皮乳頭內(nèi)可見較多圓形、橢圓形、星形或不規(guī)則形強折光細胞（圖2A），對應(yīng)組織病理上基底層液化變性（圖2B）。治療12個月后，RCM顯示基底層無明顯液化變性（圖2C）。6例患者真皮淺層可見大量圓形/橢圓形輕中度折光細胞（圖2D），對應(yīng)組織病理上真皮淺層噬黑素細胞及淋巴細胞浸潤（圖2E）；治療12個月后，RCM顯示噬色素細胞及淋巴細胞浸潤明顯減少（圖2F）。

3.皮膚鏡檢測結(jié)果：6例患者治療前均可見灰褐色小點/小球密集分布，但互不融合，呈假網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，局部隱約可見血管影（圖3A）。治療2～4個月后，灰褐色小點/小球密度降低，局部仍呈假網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，可見線狀、分枝狀或網(wǎng)狀毛線血管擴張（圖3B），對應(yīng)組織病理真皮淺中層擴張的毛細血管。治療12個月后，灰褐色小點/小球密度降低，散在分布，無假網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，亦無明顯毛細血管擴張（圖3C）。

4.VISIA皮膚檢測結(jié)果：見圖4。治療前VISIA棕色斑指數(shù)為47.7±0.9，治療12個月后為42.3±0.4，前后比較，t=6.740，P=0.001。VISIA紅色區(qū)指數(shù)治療前為36.2±2.1，治療12個月后為32.8±1.4，治療前后比較，t=6.69，P=0.001。

圖3 黑變病患者治療前后皮膚鏡檢測結(jié)果（×20） 3A：治療前，皮損處可見灰褐色小點/小球密集分布，互不融合，呈假網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，局部隱約可見血管影（箭頭）；3B：治療2個月，皮損處可見不均勻分布的灰褐色小點/小球，局部呈假網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，可見線狀和分枝狀毛細血管（箭頭）；3C：治療12個月，皮損處見少量灰褐色小點/小球散在分布，不形成假網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，未見明顯毛細血管 圖4 治療前后VISIA皮膚檢測儀檢測結(jié)果 4A～4C：治療前大體圖、棕色斑圖、紅色區(qū)圖；4D～4F：治療12個月后大體圖、棕色斑圖、紅色區(qū)圖

四、討論

黑變病組織學(xué)特點為基底層液化變性，真皮淺中層血管擴張，真皮淺層及血管周圍有噬黑素細胞及淋巴細胞浸潤。基底層液化變性RCM下表現(xiàn)為真表皮交界正常結(jié)構(gòu)消失，有較多強折光形態(tài)各異的細胞。真皮淺層噬黑素細胞及淋巴細胞在RCM下表現(xiàn)為輕中度折光的圓形/橢圓形細胞，在皮膚鏡下表現(xiàn)為灰褐色小點/小球，由于毛囊與汗腺不受累［3］，小點/小球圍繞毛囊與汗腺分布，呈現(xiàn)網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)。治療12個月后，RCM下基底層及真皮淺層輕至強折光的細胞明顯減少，皮膚鏡下青褐色小點/小球明顯減少，網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)消失，提示黑變病基底層液化變性減輕，炎癥細胞浸潤消退。

黑變病組織病理學(xué)顯示，真皮淺中層毛細血管擴張，但治療前皮損處皮膚鏡主要表現(xiàn)為密集的灰褐色小點/小球，未見明顯血管結(jié)構(gòu)，僅見局部模糊不清的血管影，治療2～4個月后出現(xiàn)清晰的線狀、分支狀及網(wǎng)狀血管，我們認為治療前基底層液化變性及真皮淺層大量噬黑素細胞及淋巴細胞浸潤，掩蓋了下方的血管影，當(dāng)治療改善基底層液化變性及真皮淺層炎癥細胞浸潤后增生擴張的血管方可被觀察到。

國內(nèi)外學(xué)者采用強脈沖激光治療黑變病取得一定療效［4?6］，中醫(yī)中藥對黑變病的治療也有一定效果［7］。依據(jù)黑變病的病理學(xué)特點，我們嘗試以抗炎為主綜合方法治療。復(fù)方甘草酸苷片有效成分為甘草酸苷，可抑制肥大細胞脫顆粒，減少白三烯等炎癥因子產(chǎn)生，抑制毛細血管通透性亢進［8］。以靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷治療12個月后，臨床皮損顏色變淡，面積變?。籖CM示基底層液化變性減輕，噬黑素細胞及淋巴細胞浸潤明顯減少；皮膚鏡下青褐色小點/小球結(jié)構(gòu)明顯減少，血管于2～4個月顯現(xiàn)，12個月后消退；VISIA皮膚檢測儀示棕色斑指數(shù)及紅色區(qū)指數(shù)均明顯降低。表明抗炎為主的綜合療法治療黑變病具有較好療效，RCM、皮膚鏡和VISIA皮膚檢測可作為評估療效的輔助工具。

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